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1、严重颈部外伤的成功救治,刘戟,一、2011年病例介绍,例一：患者杨海林 男 26岁 病案号466937患者为他伤，颈部刀刺伤，于2011年8月16日伤后当日就诊于神木县医院，给予伤口缝合，三日后突然出现颈胸部广泛皮下气肿，咳嗽咳痰剧烈，于2011年8月19日转我院,入院情况：患者生命体征平稳，咳嗽，咳出胃内容物，伤口长约3cm，拆线后吸出胃内容物后仍有米汤样渗出，咳嗽时经伤口有气体溢出，面颈胸部广泛皮下气肿，伤口窄深且有深部组织重叠，未确定损伤部位。但根据患者症状体征估计损伤气管、食管、喉返神经，甚至胸导管,入院紧急处理：立即拆除伤口缝合线，尽量扩大创口，同时置入一气管套管，虽未能进入气管但缓
2、解了皮下气肿的发展。进行全麻准备，进入手术室。,手术过程：1、清醒插管，实施全麻。2、扩大伤口探查发现气管破口位于气管侧后 方，于气管第3软骨环侧后方发现一直径5毫米瘘 口，有唾液流出。继而发现有黄绿色胃液液流出 ，于气管瘘口后方发现食管破口长约1cm，继而 发现左侧有米汤样液体不断渗出，探知伤口继续 弯向左下方锁骨上，确定有胸导管损伤出现乳糜 漏,3、缝合气管及食管瘘口，未能找到胸导管，于伤口最深部多处缝合，见无乳糜漏，逐层缝合伤口，同时置入引流管，行低位气管切开，使气囊充盈，术毕，转如ICU病房。,术后处理：术后禁食水，胃肠减压，伤口负压引流，抗 炎抗感染。三日后发现伤口感染，伤口引流有胃
3、 液，气管套管气囊放气后发现咳出胃液，证明气 管食管瘘，未发现乳糜漏及左锁骨上区膨隆。转回我科后改禁食水为经口进食，撤除胃管 ，停伤口负压引流，每日23次甲硝唑液冲洗术腔。术后17天查食管碘油造影无气管食管瘘，伤口感染逐渐控制，开始愈合，于术后23天拔出气管套管，气管切开口愈合。,疗效：患者痊愈后呼吸功能及吞咽功能正常，唯有声嘶，检查发现左侧声带麻痹，考虑损伤喉返神经，两个月后复查见右侧声带代偿良好，发音接近正常。,例二：刘振林 男 39岁 病案号：患者为自杀，颈部刀割伤伤，于2011年12月24日伤后急诊于杭锦旗医院，患者出血剧烈，伤口置入气管套管，压迫伤口，转入我院治疗。,入院情况：入院时
4、患者经伤口呼吸，仍有渗血，呈贫血貌，血红蛋白9.3g/L，血压90/59mmHg，当患者咳嗽时，出血呈喷涌状，检查双侧颞浅动脉搏动，考虑未伤及颈总、颈内外动脉，伤口长约10cm。喉部损伤情况不明,入院紧急处理：以敷料持续压迫伤口 ，吸痰吸氧，保证呼吸道通畅，适当补液以维持目前血压即可，满目提升血压可能在无准备的情况下出现大出血，快速大量备血，立即进入手术室，做好输血及止血准备。,手术过程：1、立即低位气管切开，充盈气囊保护下呼吸道。2、开始输血补液提升血压，同时进行全麻。3、麻醉满意后，由左向右逐步撤除伤口压迫的纱布，见伤及双侧胸锁乳突肌，颈前带状肌，左侧甲状腺，甲状腺上动脉，颈前静脉及诸多不
5、知名小动脉，均予以结扎，伤口向后伤及环甲膜，环状软骨不规则断裂，喉内损伤延及右后方环状软骨板环甲关节受累，考虑右侧喉返神经损伤。,3、修复喉腔黏膜，以无损伤线连接固定环状软骨弓，声门下区至第一二气管环置喉扩张子（医用手套食指内填塞红霉素软膏，扎口线固定于气管套管，缝合环甲膜，缝合颈前肌群，置负压引流。术毕。入ICU观察48小时。,术后处理：鼻饲一周后经口进食，三日后撤除负压引流，更换无气囊的气管套管，但维持7.5号以上，以备日后取出喉扩张子，抗感染，气管滴药q1h，雾化吸入20分钟/小时，14天后取出喉扩张子，24小时后，气管套管全堵管，堵管48小时后，无呼吸困难及进食呛咳，拔除气管套管。,疗
6、效：患者痊愈后，呼吸顺畅，未出现喉狭窄，进食无呛咳，喉保护功能正常，声音低沉，查见右侧声带活动弱，左侧正常，待其代偿恢复后，预计发音可以满足生活需要。,历史回顾,本人自1995年以来统计共12例严重颈部外伤 其中 开放性损伤8例，闭合性损伤4例。8例开放性损 伤中环甲膜平面1例，舌甲膜平面3例，气管食管 平面2例，颈切伤未涉及喉气管1例，颈部大范围 撕裂1例。4例闭合性损伤中单纯甲状软骨骨折并 喉粘膜损伤3例，伴环状软骨骨折1例。全部病例 中有2例因伤及较大血管在无准备的情况下大出血 死亡。其余均恢复全喉功能。,经验总结,颈部外伤并非耳鼻喉科常见病，而且每个病人情况不同，所以无相对固定的诊断及
7、治疗模式。需要医生有完备的头颈外科知识及随机应变、当机立断的能力。快速的做出病情评估，采取最合理的应对措施,经过总结，得出如下经验教训。,1、接诊时如果患者暂时不出血，且损伤情况不明，不要贸然检查伤口，维持伤口填塞物及凝血块 的压迫。 2、提升血压或补液输血不宜过快，维持相对较低的血压可以在短时间减少大出血的突然发生，为止血输血的准备赢得时间。 3、根据颈部大血管的体表投影与伤口的交点来判断可能损伤的大血管，通过触诊颞浅动脉来间接判断颈总、颈内外动脉的损伤情况。 4、接诊后只要开出各项化验单、配血单并患者家属签署手术同意书后即可立即进入手术室，并备好止血器械。,5、如果损伤较重但暂时不出血，此
8、时呼吸道不安全。尽量在基础麻醉加局部麻醉下气管切开，以防患者紧张、躁动引起大出血。 6、止血的同时要兼顾呼吸道的通畅，如出血较多应立即经喉气管破口插管或紧急气管切开。 7、如果损伤部位及程度不明，应采取低位气管切开，为术区留出足够的空间。 8、如伤口位于喉入口以上且损伤不重，可以不做气切，如伤口位于喉入口以下，均应气切防止皮下气肿的出现和发展。,9、喉气管修复的原则是尽量保留现存的软骨及黏膜，并不使软骨裸露。防止瘢痕挛缩至喉狭窄。 10、如果喉软骨特别是环状软骨结构破坏严重，应置入喉扩张子，依据放置时间的长短来选择其填塞物的种类。 11、手术时除止血及喉部修复外，还要注意食道、神经、胸导管的损伤。 12、术后抗感染及充足的营养是非常关键的。 13、喉返神经损伤后即使修复，其功能也很难恢复，如为一侧损伤，日后会健侧代偿，如双侧损伤，双声带麻痹并呼吸困难，应二期行声带外展术,14、喉功能包括呼吸功能、发音功能、喉保护功能。以呼吸功能的恢复为关键，发音及喉保护功能一般会逐渐代偿和适应。,
