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1、一、概述,臂从损伤 (brachial plexus injury),1768年Smeillie首次描述的1例臂丛产瘫麻痹。 此后Ducheme(1861)、Erb(1874)描述了上干型产瘫 Klumpke(1885)描述了下干型产瘫健康搜索。 1874年Flaubert首次报道成人外伤性臂丛损伤 1886年Thorburn首次进行了臂丛损伤手术修复。但直至1966年SICOT巴黎会议，臂丛损伤修复的疗效一直令人失望。随着臂丛显微外科修复技术尤其是神经移位术的开展，臂丛损伤的疗效逐步提高，过去被外科医生视为畏途、禁区的臂丛根性撕脱伤也恢复了一定功能，这一领域我国顾玉东瑞士Narakas等做出
2、了重大贡献。,顾玉东(1937-)，山东章邱人。 1961年毕业于上海第一医学院 医疗系，分配于华山医院手外 科工作。1966年曾参加世界第 一例足趾移植再造拇指的工作。 治疗臂丛神经根性撕脱伤方面， 他首创膈神经、多组神经及健侧颈7神经移位术。为肢体创伤设计了多种皮瓣及带血管神经移植。1992年任卫生部手功能重点实验室主任，1994年选为工程院医疗卫生部院士，1995年任上海手外科研究所所长，1997年当选手外科学会主委。 现任副会长.,全国敬业奉献模范：候选人顾玉东 2009年06月18日18:44 来源：人民网,顾玉东是复旦大学附属华山医院手外科的学术带头人，是全国著名专家，同时担任国务
3、院学位委员会委员、副会长、手外科学会名誉主任委员、卫生部手功能重建重点实验室主任等职务。他长期在临床一线工作，在外科医生视为“禁区”的臂丛神经研究领域中，不断创新、不断超越，攻克了一道道医学上的难题，为无数患者带来了福音。多年来先后获得国家级奖项8项，其中国家科技进步二等奖6项、国家发明奖2项，其他省部级奖16项，成为临床和科研的领军人物。,臂丛神经严重损伤 是医学界的难题犹如“蜀道之难难于上青天”手内在肌功能的恢复是手外科的 “珠穆朗玛峰 ”,膈神经移位术式,自1962年起，顾玉东开始对上肢最严重的伤残臂丛神经损伤进行探索。最初他们对臂丛神经从椎间孔中撕脱的病例束手无策，至1970年他做了1
4、00例臂丛探查、100次重复使他发现在臂丛前面有一根膈神经，在臂丛损伤中很少被累及，膈神经的功能是支配膈肌活动协助呼吸，20世纪30年代用血管钳损伤膈神经，使膈神经麻痹来治疗肺结核，能不能将膈神经移到臂丛中的肌皮神经恢复屈肘功能，他提出了这个手术方案，征得杨东岳的支持，1970年8月4日为一位年青的女性患者进行了世界第一例膈神经移位于肌皮神经的移位，半年后她的患肢肘关节出现了随呼吸的屈曲活动，一年后她能自主地屈伸肘关节，从此臂丛根性撕脱伤找到了新治疗方法。,在我国找到膈神经的同时，国外也先后找到了肋间神经（英国Seddon），副神经（日本Kotani）及颈丛运动支（意大利Brunelli），到
5、80年代初，顾玉东为了治疗全臂丛根性撕脱伤设计了多组神经移位，即在一次手术中同时进行膈神经、肋神经、副神经、颈丛运动支四组神经移位，使一组功能恢复发展到多组功能恢复，明显提高了臂丛根性撕脱伤的治疗效果，该项成果获国家科技进步二等奖。,顾玉东在手术中发现许多病例臂丛颈5,6,7三个神经根撕脱，而临床仅表现颈5，6二个神经根的损伤，颈7，8胸1三个神经根的撕脱伤，临床也应出现颈8胸1神经根的损伤，这二种特殊表现，归结到一点就是颈7神经根的断伤临床一般不出现症状。因此在1000例的重复中发现特殊性，特殊性的规律是颈7损伤后的不表现性。根据这个规律提出了利用健侧颈7神经根修复患侧臂丛损伤的新方案。,1
6、9861993年共施行此手术治疗100余例难治性臂丛根性撕脱伤，健侧肢体除早期手指麻木，握力略有减退外无任何功能障碍，移位到患肢后的运动与感觉恢复有效达7085%，国际臂丛权威瑞士的Narakas教授在他的著作中对健侧颈7移位手术的评价写到：这是西方医生不敢想，而东方医生完成的手术。该项成果获国家发明二等奖,二、臂丛神经应用解剖,臂丛包括5 根3干,C5 C6 神经根在前斜角肌外缘相和，组成上干；C7 组成中干；C8 T1 形成下干。（位于第1肋骨表面，每干长约1cm）。每干又分成前后两股, （位于锁骨表面，每股长约1cm）；每股组成3 个束，束的长度约3cm,各束在相当于 喙突水平分为神经
7、支，形成终末神经。,“ 555 ” 第58颈神经前支和第1胸神经前支5条神经根组成。分根、干、股、束、支5部分。有腋、肌皮、桡、正中、尺5大分支臂丛神经全长约15 cm ,约150000 根轴突。,顾玉东总结1000余例臂丛损伤后临床与术中发现，提出臂丛神经根的临床机能解剖规律： 颈5的主要代表神经为腋神经支配三角肌，完成肩关节外展动作； 颈6的代表神经为肌皮神经支配肱二头肌完成肘关节屈曲动作； 颈7的主要代表神经为，桡神经支配伸肌群，完成伸腕动作； 颈8的主要代表神经为正中神经支配前臂屈肌群完成屈指动作； 胸1的主要代表神经为尺神经，支配手内部肌群，完成手指伸直与拇指对掌内收动作。,这一解剖
8、规律找出了臂丛5个神经根与上肢5大神经的关系，便於临床医生的掌握与应用。并根据解剖学规律提出了臂丛损伤后诊断的四步骤：有无臂丛损伤，锁骨上下损伤的鉴别，椎孔内外损伤的鉴别；病变程度的鉴别。,三、病因,1、外伤闭合性损伤见于车祸、运动伤(如滑雪)、产伤、颈部的牵拉、麻醉过程中长时间将肢体固定在某一位置时,开放性损伤主要见于枪弹伤、器械伤、腋动脉造影、肱动脉手术、内侧胸骨切开术、颈动脉搭桥术,颈静脉血透治疗过程中造成的损害亦有报道。,2、特发性臂丛神经病又称神经痛性肌萎缩或痛性臂丛神经炎,也叫Parsonage - Turner 综合征。这种病人常有病毒感染、注射、外伤或手术的病史。此外、偶尔也可
9、发生Lyme 病或立克次体感染。最近有人报道,由Ebrlicbia 细菌引起的一种蜱传播疾病也可发生臂丛损害 。,3、胸廓出口综合征(TOS)各种不同的颈椎畸形可以损及臂丛神经根、丛及血管。可以单侧的,也可是双侧的。由于紧拉的颈椎纤维环从第一肋延伸至残遗的颈肋或变长的第七颈椎横突,从而导致C8 和T1 前支或臂丛下干中神经纤维受到损害。,4、家族性臂丛神经病本病在急性期与痛性臂丛神经炎很难鉴别。有家族史,其遗传特点是单基因常染色体显性遗传,发病年龄较早。有时可并发颅神经受损(如失音) ,以及腰骶丛神经和植物神经受损。如果有家族性嵌压性神经病的表现,则可以通过神经电生理发现多个周围神经受累。腓肠
10、神经活检可以发现神经纤维轻度脱失,有奇异的肿胀,髓鞘呈现香肠样增厚。,5、放射性臂丛损害：放射性治疗后可出现缓慢进展的臂丛神经病,无痛性,常在上臂丛多见。 6、肿瘤：恶性肿瘤的浸润,常见于肺、胸部的肿瘤,导致进行性加重的臂丛损害,以下臂丛多见,多伴有Horner 综合征。 7、其他：有报道在白塞病中,由于非外伤性锁骨下动脉瘤压迫而引起臂丛神经损害,同时伴有血管缺血的表现。其他腋动脉瘤、锁骨下静脉血管瘤也可引起该病。,四、疾病诊断,1、判断有无臂丛损伤：有下列情况之一，应考虑臂丛神经损伤存在： 上肢五大神经（腋，肌皮， 正中，桡，尺神经）中，有任何两组的联合损伤（非同一平面的切割伤） 手部三大神
11、经（正中，桡，尺神经）中，任何一根合并肩关节或肘关节功能障碍（被动活动正常） 手部三大神经（正中，桡，尺神经）中，任何一根合并前臂内侧皮神经损伤（非切割伤）。,2、初定损伤部位（锁骨上下）目的：便于手术切口及进路的选择。 方法：检查胸大肌锁骨部（C5，C6神经根），胸肋部（C8，T1神经根）及背阔肌（C7神经根）功能。,当胸大肌锁骨部正常存在（检查方法：肩关节处前屈45度，上臂作抗阻力内收），则表示臂丛外侧束起始部发出的胸前外侧神经功能良好，臂丛损伤的部位应在外侧束以下（即锁骨下部）。胸大肌锁骨部萎缩，提示上干或C5，C6根性损伤。,当胸大肌胸肋部正常存在（检查方法：肩关节处外展位，上臂作抗阻
12、力内收），则表示臂丛内侧束起始部发出的胸前内侧神经功能良好，臂丛损伤的部位应在内侧束以下（即锁骨下部）。,当背阔肌正常存在（检查方法：肩关节处外展位，上臂作抗阻力内收，检查者用手叩击肩胛骨下角以下部位有无肌肉收缩活动。肩胛骨下角以上地肌肉收缩常被大圆肌内收功能所干扰），则表示后侧束中段发出的胸背神经功能良好，若有臂丛损伤，其部位应在后侧束以下（即锁骨下部）。背阔肌萎缩提示中干损伤或C7神经根损伤。,3、定位诊断（根干束支） 在术前对臂丛损伤定位，除了区分锁骨上下损伤外，应进一步明确锁骨上的根或干损伤，以及锁骨下束或支损伤，具体方法应将临床检查所得地阳性体征，按上肢五大神经分类后进行组合诊断。,
13、臂丛神经根损伤 从理论上分析只有相邻两神经根同时损伤时才可见临床症状与体征，我们把这种现象称单根代偿现象与双根组合现象。为了叙述方便，将臂丛神经根分为上臂丛及下臂丛。上臂丛包括C5-7神经根；下臂丛包括C8神经根与T1神经根。,上臂丛神经损伤：肩关节不能外展与上举，肘关节不能屈曲而能伸，腕关节虽能屈伸但肌力减弱。上肢外侧感觉大部缺失，拇指感觉有减退，第2-5手指，手部及前臂内侧感觉完全正常，检查时可发现肩部肌肉萎缩以三角肌为著，上臂肌肉萎缩以肱二头肌为著。另外，前臂旋转亦有障碍，手指活动尚属正常。,下臂丛神经根损伤：手的功能丧失或发生严重障碍，肩，肘，腕关节活动尚好，患侧常出现Horner征。
14、检查时可发现手内部肌全部萎缩，其中以骨间肌为著，有爪型手及扁平手畸形，手指不能屈或有严重障碍，但掌指关节存在伸直动作（指伸总肌的功能），拇指不能掌侧外展。前臂及手部尺侧皮肤感觉缺失，臂内侧皮肤感觉亦可能缺失。,全臂丛神经损伤：早期时，整个上肢呈缓慢性麻痹，各关节不能主动运动，但被动运动正常。由于斜方肌功能存在，耸肩运动依然存在。上肢感觉除臂内侧尚有部分区域存在外，其余全部丧失。上臂内侧皮肤感觉由臂内侧皮神经与肋间臂神经共同分布，后者来自第肋间神经，故在全臂丛神经损伤时臂内侧皮肤感觉依然存在。上肢腱反射全部消失，温度略低，肢体远端肿胀，并出现Horner征。,臂丛神经干损伤 上干损伤：症状体征与
15、上臂丛神经根损伤相似。 中干损伤：独立损伤临床上极少见，单独损伤除短暂时期内（一般为周）示中指指腹麻木及伸肌群肌力有影响外，无明显临床症状与体征。可见于健侧C神经根移位修复术后。 下干损伤：症状及体征与下臂丛损伤类同。手的功能（屈伸与内收外展）全部丧失，不能执捏任何物件。,臂丛神经束损伤：（通过五大神经损伤的归类诊断完成） 外侧束损伤 内侧束损伤 后束损伤,五大神经损伤的诊断 （最重要的归类诊断） 腋神经损伤：三角肌萎缩，肩关节外展受限。 单纯腋神经损伤其损伤平面在支以下；合并桡神经损伤，其损伤平面在后侧束；合并肌皮神经损伤其损伤平面在上干；合并正中神经损伤其损伤平面在C5根部。,肌皮神经损伤
16、：肱二头肌萎缩，肘关节屈曲受限。 单纯肌皮神经损伤，其损伤平面在支以下；合并腋神经损伤，其损伤平面在上干；合并正中神经损伤其损伤平面在外侧束；合并桡神经损伤，其损伤平面在C6神经根。,桡神经损伤：肱三头肌，肱桡肌及腕伸，拇伸，指伸肌萎缩及功能受限。 单纯桡神经损伤其损伤平面在支以下；合并腋神经损伤，其损伤平面在后侧束；合并肌皮神经损伤，其损伤平面在C6神经根；合并正中神经损伤，其损伤平面在C8神经根。,正中神经损伤：屈腕及屈指肌，大鱼际肌萎缩萎缩，拇指及手指屈曲及拇指对掌功能受限，第1-3指感觉障碍 单纯正中神经损伤，损伤平面在支以下；合并肌皮神经损伤，损伤平面在外侧束；合并桡神经损伤，损伤平面在C8神经根；合并尺神经损伤，损伤平面在下干或内侧束。,尺神经损伤：尺侧腕屈肌萎缩，小鱼际肌，手内部肌包括骨间肌及蚓状肌，及拇内收肌萎缩，手指内收，外展受限，指间关节伸直受限，手精细功能受限，第4-5指感觉障碍 单纯尺神经损伤，损伤平面在支以下；合并正中神经损伤，损伤平面在下干或内侧束；合并桡神经损伤，损伤平面在胸1神经根。,
