《皮肤性病科-史同新-儿童特应性皮炎的诊断与治疗(1)ppt培训课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《皮肤性病科-史同新-儿童特应性皮炎的诊断与治疗(1)ppt培训课件（47页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、儿童特应性皮炎的诊断与治疗,青岛市立医院（集团）青岛市皮肤病防治院史同新,特应性皮炎(AD) 定义,以剧烈瘙痒、皮肤干燥和皮疹为特征的慢性炎症性皮肤病；有特定的湿疹临床表现外，本人或家族成员中可见明显的“Atopy”现象：过敏性哮喘、过敏性鼻炎、过敏性皮肤病的家族性倾向；对异种蛋白过敏；血清中IgE值高；血液嗜酸粒细胞增多。,特应性皮炎(AD)-流行病学特点,患病率 患病率正在逐渐上升（过去三十年里增加了2-3倍） 受多种因素影响 环境因素:卫生假说：过敏性疾病的发病率不断上升与现代生活方式有关。高水平的生活环境和卫生条件同过敏性疾病发生的危险性增加密切相关。由于暴露于环境中微生物及其产物机会
2、的减少，这些环境因素对过敏性疾病的预防潜能无论在质还是量方面都不能足够存在，结果导致免疫系统功能失衡，过敏性疾病发生。（出生是TH2占优势，生后太清洁、过早使用抗生素等，使得TH2继续占优势一直处于过敏状态！）,年龄： 儿童和青少年为多见，60%的患者1岁之前发病，90%患者5岁前发病 70%的患者在青少年期症状自行消退 地域和种族 日本、欧美等发达国家中发病较高 发病率在种族间并不相同 城市和农村不同 季节 春季发病率最高,AD的病因：目前认为是环境因素和遗传因素相互作用而发病,遗传因素：与父亲有特应性病史相比，母亲有特应性病史患AD的风险更高；免疫学：TH1/TH2失衡；环境促发因素：变应
3、原、微生物、环境污染物、气候（过冷、过热、出汗）、精神压力（情绪变化等）； 皮肤屏障功能障碍：与遗传有关，神经酰胺及丝聚蛋白缺乏。,特应性皮炎(AD) 遗传学特点,常染色体的优势遗传如果父母一方有特应性素质孩子有60%的机会成为特应性皮炎患者如果父母双方均患AD，那孩子患病的机会增加至80%,皮肤屏障功能异常在AD发生中的作用,皮肤屏障功能异常,皮肤屏障功能异常,TEWL增加,功能异常,抗原进入,超敏反应,细菌定植增加,抗感染免疫,皮肤炎症,临床表现,AD：出生开始，1-2岁高峰哮喘:皮疹高峰过后开始过敏性鼻炎:皮疹高峰过后开始,“特应性三联症” 从特应性皮炎开始（过敏进行曲）,（渗出型、干燥
4、型）主要以渗出为主伴剧烈瘙痒：多数于40天以后，少数满月内发病；皮损首发于面颊和头皮，对称发生，经常波及躯干和四肢的伸側；皮损开始为红斑、丘疹和鳞屑，以后可融合成高出皮面的水肿性斑片；约80%的婴儿会在岁左右痊愈。,儿童特应性皮炎的临床表现： 婴儿期,儿童特应性皮炎的临床表现 儿童期,（湿疹型和痒疹型）主要与亚急性和慢性湿疹相似，伴剧烈瘙痒：可以为婴儿期的延续，也可为儿童期首发病； 病变的主要是渗出少、皮肤干燥，皮损以丘疹和苔癣化为主； 皮损分布由伸侧向屈侧转移，主要累及肘窝和腘窝。,儿童期AD,特应性皮炎的诊断 Williams诊断标准 (英国特应性皮炎协作组),一.必要条件具有皮肤瘙痒症状
5、（在最近12个月存在瘙痒性皮肤病） 二.辅助条件 1.发病年龄小于2岁（4岁以下儿童不适用）； 2.屈侧部位皮肤受累史（10岁以下儿童包括面部）； 3.全身皮肤干燥史； 4.个人有其他异位性疾病史（或4岁以下儿童的一级亲属有异位性疾病史） 5.可辨认的屈侧皮炎（或4岁以下儿童额/面部和远端肢体皮炎） 诊断要求具备必要条件，同时至少满足3个辅助条件,食物过敏与AD相关性： 全球儿童食物过敏的患病率大约为68，而AD患儿的食物过敏患病率高达40左右，明显高于其他儿童；食物过敏与AD患儿的年龄和疾病的严重性有关：年龄越小、疾病越严重与食物过敏的相关性越强，建议，3岁以内的持续存在的中到重度的特应性皮
6、炎患儿需要做食物过敏的相关检查。与AD相关的过敏食物主要为牛奶、鸡蛋、小麦或大豆，大约75的患儿由上述4种食物引起，少数患儿可能与花生、干果或海鲜类有关。,特应性皮炎的主要过敏原,对于存在花粉过敏的年长儿童，由于花粉与某些蔬菜、水果有交叉过敏，例如苹果、芹菜、香蕉及胡萝卜等也是不容忽视的过敏原。吸入物：尘螨、花粉、动物皮屑和霉菌等；过敏情况的转归： 牛奶、鸡蛋、小麦及大豆过敏-学龄期80%改善 花生、坚果、鱼及有壳海鲜过敏-可能持续终生,AD食物过敏检测,食物过敏可以诱发特应性皮炎患儿的3种反应：-lgE介导（速发反应）：主要表现非湿疹样反应（瘙痒、红斑、风团、水肿等）。多数情况下借助病史、皮
7、肤点刺试验及特异性IgE抗体水平来诊断；必要时口服食物激发试验-细胞介导（迟发反应）：主要表现湿疹样反应。诊断必须借助口服食物激发试验。如果没有条件做食物激发试验时，也可以借助诊断性的饮食回避来明确可疑过敏食物；-两者混合介导,AD-皮肤点刺试验,如皮试变应原质量高、皮试阳性提示病人症状可能与食物有关； 点刺试验是排除lgE介导食物变态反应的极佳方法； 点刺试验阳性预期值的准确度低于50%，但阴性预期值的准确度高于95%：常用于lgE介导食物过敏筛选试验点刺试验阴性可基本排除食物过敏反应点刺试验阳性，需进一步确诊,皮肤试验应用于特异性诊断时注意要点,皮试阳性，但无临床症状：提示有针对过敏原的s
8、lgE，并不表明临床有过敏性疾病；皮试结果必须结合病史和症状才能诊断；当患者正在服用抗组胺药或三环类抗抑郁药时，皮试结果不可靠。,不适于点刺试验时可进行体外试验 -slgE检测1 皮肤划痕征2 严重皮肤病，无正常皮肤供皮试3 病人应用抗组胺药或激素类药物4 对某种食物高度过敏,食物过敏,食物日记回避试验：诊断性饮食回避的具体方法：让患儿严格回避可疑食物24周，如果患儿的临床症状得到明显改善，则高度怀疑对此种食物过敏，可以让患儿继续回避，半年或一年后复查。如果临床症状没有明显改善，则可能与该种食物没有关系，可以继续食用。食物激发试验,诊断性饮食回避注意事项,用于诊断时，饮食回避时间为2-4周，最
9、长不超过6周，否则增加营养不良的风险回避要完全：如怀疑牛奶过敏，不仅牛奶不能喝，同时还要回避所有含有牛奶的其他食物，如酸奶、冰激淋、奶糖以及含有牛奶的面包、饼干、饮料等。,替代品不能出现过敏反应，同时要营养充分，满足患儿的营养要求：羊奶与牛奶存在90以上交叉过敏，部分水解蛋白配方奶粉仍有抗原性； 深度水解蛋白配方奶粉抗原性比牛奶明显下降，但有10牛奶过敏的儿童仍不能耐受，食人后可能还会出现过敏症状。 氨基酸配方的营养粉基本无抗原性，患儿食用时不会出现过敏反应，同时可以满足婴儿的营养需求，因此是诊断性饮食回避的最佳选择。,食物不耐受,IgG检测不建议，2010年美国（食物过敏和诊断治疗指南）没有
10、循证医学证据表明IgG检测对食物过敏有价值！,AD患儿食物过敏诊断流程,持续存在的中到重度特应性皮炎食物过敏病史、slgE、SIT(ATP) 饮食回避46周食物 激发前皮损处于稳定期、评估疾病严重性SCORAD食物激发2小时内，评估非湿疹样反应食物激发1624小时后，评估湿疹样反应(SCORAD) 如果阴性，随后1周内每天持续给与1份食物量，并做SCORAD评分。,治疗,目的：控制症状，提高生活质量一、一级预防：是理想的目标 研究显示：在母乳喂养期间，母亲进食低变应原饮食或选择水解的婴儿配方奶而不是牛奶，有一定的改善作用（豆奶无改善）； 对于母乳喂养问题：矛盾，一是有保护作用，二是相反，如时间
11、过长反而AD风险高； 一项研究发现，母亲在妊娠期服用益生菌（乳酸杆菌、双歧杆菌），孩子在2岁和4岁时患AD的概率显著下降。,对于禁食问题：有学者认为，食物过敏是儿童特应性皮炎很重要的诱发及加重因素，因此饮食控制是治疗儿童特应性皮炎的重要措施之一。一些学者认为，食物过敏虽然在特应性皮炎的患儿中很常见。但食物过敏只是特应性皮炎的一个伴发症状，大多数情况下只会诱发皮肤的速发反应，如瘙痒、红斑、风团或血管性水肿等，极少诱发或加重湿疹样损害，因此避食敏感食物并不能使患儿的湿疹样皮损得到改善，反而会增加营养不良的风险。,二、支持性护理（教会家长和年长的儿童）：避免护理不当-搔抓-病情加重的恶性循环！避免诱
12、发/加重因素: 穿着纯棉、宽松的衣物； 避免搔抓和摩擦； 避免过度清洗，尤以烫洗和过度使用洗涤剂； 保持适宜的温度、湿度，减少汗液的刺激； 保持环境清洁，减少气源性致敏原如：屋尘、螨、动物毛、花粉、真菌等的刺激。,恢复和/或改善皮肤屏障功能纠正皮肤干燥、保护皮肤屏障功能和止痒是治疗AD的关键措施（经常使用润肤剂）。 在急性期，每日用温水(35-38)沐浴1-2次，每次10-20分钟，在增加湿度的同时还有利于减少渗出、去除痂皮和残留药物； 慢性期可每日沐浴1次； 保湿：极为重要，至少每日外用12次，尤其是沐浴3分钟内必须使用保湿剂（润肤剂）和/或外用药物（糖皮质激素或钙神经素抑制剂）,三、外用药
13、物治疗： 1糖皮质激素：局部间断外用糖皮质激素，并配合润肤保湿剂等是目前治疗AD的一线疗法。 不同病期、部位使用不同强度和剂型 婴幼儿使用时的注意事项 注意糖皮质激素的局部和全身不良反应 撤停药的注意事项,初治时应选用足够强度的制剂，以求在数天内明显控制炎症 对于慢性或较厚的皮损应选用较强效的制剂，短期内控制病情后，改用弱效的制剂或非激素类药物 面颈部及皱褶部位选用相对弱效的糖皮质激素，避免强效含氟制剂 儿童慎用强效糖皮质激素,2钙调神经磷酸酶抑制剂：-他克莫司和吡美莫司（批准2岁） 与糖皮质激素不同，可相对较长时间地用于所有的发病部位，尤其适用于面部及间擦部位，以达到维持治疗的目的； 短期或
14、中期应用未发现明显的系统不良反应（8年）； 局部不良反应主要为短时间的烧灼和刺激。 交替外用糖皮质激素及钙调神经磷酸酶抑制剂可能是目前最佳的选择！,3外用抗微生物制剂： 细菌或真菌可通过产生超抗原或作为变应原而诱发或加重病情； 在使用糖皮质激素的同时，尤其是渗出性皮损，应早期加用抗细菌或抗真菌药物； 应避免长期使用，一般为7-14天。,4、止痒剂：5%多塞平霜或非甾体抗炎药物（布特软膏）可在短期内有效地减轻瘙痒症状，可与糖皮质激素制剂交替使用。,四、系统治疗 1抗组胺药：可选择有镇静作用的第一代抗组胺药：晚间用；第二代抗组胺药：抗组胺和抗炎作用，白天用；二者合用 2抗微生物药物：对于病情严重（
15、特别是有渗出者）或已证实有继发细菌或真菌感染的患者，可短期（7-10天）给予抗微生物药物。切忌滥用！,3糖皮质激素： 原则上尽量不用或少用，尤其是儿童。 对病情严重、急性发作，且对外用药和其他治疗反应差的患者，可予中小剂量短期用药，并采用顿服法。 病情好转后逐渐减量、停药，以免长期使用带来的不良反应或停药过快而致病情反跳,4.免疫抑制剂：病情严重或者常规治疗控制不佳者，可酌情选用环孢素A、硫唑嘌呤、霉酚酸酯、甲氨蝶呤等。但儿童慎用，且使用时应注意系统不良反应。 5.抗白三烯治疗：有报道，抗白三烯制剂如扎鲁司特、孟鲁司特等治疗AD有效，尤其是对伴有过敏性哮喘的患者。,6其他：可选择使用曲尼司特、
16、甘草酸、复合维生素等,五、物理疗法紫外线是治疗AD有效方法之一； 窄谱UVB（NB-UVB）； UVA1（340-400）的疗效更佳； 窄谱UVB可用于儿童。 光疗后更应注意使用润肤剂；,AD的治疗进展,特 应 性 皮 炎,炎症反应,减少抗原刺激,饮食治疗,化学疗法,外用制剂,系统用药,外用糖皮质激素,外用免疫调节剂,抗组胺药、抗生素,糖皮质激素、免疫抑制剂,光疗、中医中药,屏障功能降低,滋润护肤、皮肤护理,TCS仍为首选治疗药物 欧美TCI治疗上升,阶梯疗法,系统治疗 紫外线疗法 第四阶段,第一阶段,第二阶段,第三阶段,仅有皮肤干燥,轻中度AD,中重度AD,顽固、严重AD,健康教育！可以增强家长和患儿的依从性及对AD的认识，是一种用来增强疗效、改善生活质量的重点环节!,美国纽约东北部的撒拉纳克湖畔，镌刻着西方一位医生特鲁多的铭言：“有时，去治愈；常常，去帮助；总是，去安慰。”,
