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1、尿频,张颖群 医师,【概述】,尿频是以小便频急而数为特征的病证。 一岁以内婴儿，因脏腑之气未足，气化功能尚未完善，小便次数较多，无尿急、尿痛及其它症状，化验检查正常者，不为病态。 尿频患儿本病多发于学龄前的儿童。在性别方面，女孩发病率高于男孩。 本病急性发病者，及时治疗，多能痊愈；慢性发病，或反复发作者，常迁延日久，影响小儿身心健康。,本病属淋证的范畴。 早在内经中即有淋证和小便频数的记载 汉张仲景金匮要略消渴小便利淋病脉证并治中更记载了脉证方治。 对于小儿尿频的文献记载，隋巢元方诸病源候论小儿杂病诸候云：“小儿诸淋者，肾与膀胱热也其状小便出少起数，小腹急痛引脐”。又云；“小便数者，膀胱与肾俱
2、有客热乘之故也”。,宋代幼幼新书诸血淋痔将“小儿淋证”和“小便数”，分立专节论述。 至明清时期，对于本病的病因认识争鸣较多，幼科金鉴认为：“五淋名虽不同，小儿得之，不过肾热流于膀胱”。幼幼集成小便不利证治也认为“皆属于火热，治法宜清利之”。,但是，不少医家认为属于肾虚。清罗国纳会约医镜说：“小儿之多小便，由阳气尚微，不能约束，宜于温补”。并指出：“但凡论小便数者，切勿以热拟，热必赤涩而痛，纵有短少而艰涩者，是肾水将竭，及气不传送故也”。 夏禹铸幼科铁镜淋证还认为：“脾虚者，用小异功散。,由上可知，古代医学文献中有“小儿淋证”和“小便数”的命名。小儿尿频既属于“淋证”的范畴，而更接近于“小便数”
3、。 儿科尿频以尿路感染和白天尿频综合征为常见。,【病因病机 】,本病的病因，有因于外感湿热，也有因内蕴湿热；有因于先天不足，也有因于病后失调。归纳起来，不外正虚与邪实两方面，导致肾与膀胱的闭藏和制约失常，产生尿频。,湿热下注 因外感湿热，或坐地潮湿，感染湿热邪毒所致。也因小儿脾胃不足，运化力差，饮食易伤，积滞内蕴，化为湿热。无论哪一方面的原因所致，均使湿热内蕴，下注膀胱。湿热之邪客于肾与膀胱，气化不利，开合失司，排尿失常，而产生尿频、尿急、尿痛等证。正如诸病源候论小儿杂病诸候所云：“肾与膀胱为表里，俱主水，肾气下通于阴，此二经既受客热，则水行涩，故小便不快而起数也”。,脾肾气虚 因先天不足，或
4、病后失调，导致脾肾气虚。肾主闭藏而司二便，肾气虚则下元不固，气化不利，开合失司；脾为中土，主运化而制水，脾气虚则中气下陷，运化失健，水失制约。灵枢口问云：“中气不足，溲便为之变”。故无论肾虚、脾虚，均可使膀胱失约，排尿功能失去控制，而产生尿频、尿多等证。,湿热蕴注，日久伤肾，虚实夹杂，尿频之证也因而加重。 若肾与膀胱血络受伤，则为血淋； 若湿热煎熬，尿液受其熏灼，日久可结为砂石，则致石淋之证； 脾肾气虚日久，损及脾肾之阳，阳不化气，气不化水，可导致水肿； 另外，脾肾气虚日久，卫外不固，又易招染外邪，而使尿频之证反复发作，加重病情。,【临床诊断】,本病的临床表现主要为小便次数增多，轻者一昼夜十几
5、次，重者可达数十次。小便次数增多以白天为主，夜间睡眠之后则减少。 每次小便时常急胀难忍，或上厕不及而遗于裤中。此外，有的患儿可伴有尿痛、尿道灼热、尿道口发红、恶寒发热等证；有的患儿则见精神不振、头晕面黄、眼脸浮肿、小便余沥不尽等证。,诊断要点,病史 有外阴不洁或坐地嬉戏等湿热外侵病史。 症状 起病急，以小便频数，淋漓涩痛，或伴发热、腰痛等为特征。反复发作，病程较长者可见正虚的表现。需要指出的是小婴儿尿频、尿急、尿痛等局部症状不明显，仅表现为高热，临证时要注意。,化验检查 尿常规检查尿中白细胞增多或见有脓细胞，蛋白较少，可见白细胞管型，红细胞多少不等。清洁中段尿培养检查细菌阳性，定量培养菌落数在
6、108L以上即可确诊，若菌落数在107108L之间为可疑，在107L以下为污染，若经膀胱穿刺取样培养阳性即可确诊，不必参考菌落计数。,鉴别诊断,癃闭 癃闭以排尿困难，小便量少，甚至点滴俱无，小便总量减少为特征。其排尿困难，每次小便量少与淋证相似。尿频每日总量正常，二者不难区别。 石淋 石淋是淋证之一，也有尿频特点，但石淋具有小腹拘急，小便时突然中断，不能连续，涩痛或绞痛，解出砂石而痛止的特征。必要时可通过X线摄片或超声波检查协助鉴别。,辨明虚实 尿频有虚实之分， 临床鉴别见于下表：,（二）治疗原则,本病实证者，多属湿热，治应清热利湿、通利膀胱。 虚证者，多属脾肾气虚，治宜温补脾肾，升提固摄；若
7、为阴虚内热，治宜滋阴清热。 若虚实夹杂，则应攻补兼施，标本兼顾。,（三）分证论治 湿热下注 脾肾气虚 阴虚内热,湿热下注,证候 起病较急，小便频数短赤，尿道灼热疼痛，小便淋沥混浊，小腹坠胀，腰部疼痛，婴儿则时时啼哭不安，常伴畏寒发热、头痛不安、烦躁口渴、恶心呕吐，舌质红，苔薄腻微黄或黄腻，脉数有力。,分析 本证为邪实，多因感染所致，故发病较急。湿热下注，膀胱气化失常，水道不畅，故小便频数不利。热迫煎液，小便短少而黄赤混浊。热灼尿道，故灼热疼痛。腰为肾之府，小腹为膀胱之所，湿热蕴于下焦，肾与膀胱气机郁滞，而见腰与小腹疼痛坠胀。疼痛难忍，故小儿啼哭不安。畏寒发热、头身疼痛，是因外感邪气，邪郁表卫所
8、致。烦躁口渴、恶心呕吐，是由邪郁化热，湿热内蕴以致心神受扰，胃津受伤，胃气上逆所致。舌红苔黄腻、脉滑数有力，为湿热内盛之征。若因坐地不洁，湿热邪毒上侵尿道，还可出现尿道口红肿之证。,治法 清热利湿，通利膀胱。 方药 八正散加减。 常用药：萹蓄、车前子、瞿麦、滑石， 均为利湿通淋之品； 配大黄、山栀泻火泄热解毒， 伍甘草解毒缓急、调和诸药， 共奏清热解毒、利尿通淋之功。,但在临证运用时，应注意到小儿脏腑娇嫩，苦寒滑利易伤正气，勿使太过，不可久用 加减：大便泻利者，上方去大黄；小便带血，尿道刺痛，排尿突然中断者，常为砂石所致，可加用金钱草、海金砂、大蓟、小蓟、白茅根，加强清热利湿排石止血之力；若小
9、便赤涩，溲时尿道灼热刺痛，口渴烦躁，舌红少苔，为心经热盛，移热于小肠，可合用导赤散，以清心火、利小便；如肝气郁滞，少腹作胀，排尿不利，为肝失疏泄，可加川楝子、柴胡、延胡索，以疏肝理气。,脾肾气虚,证候 疾病日久，小便频数，淋沥不尽，尿液清或不清，精神倦怠，面色萎黄，饮食不振，甚则畏寒怕冷，手足不温，大便稀薄，眼睑微浮，舌质淡或有齿痕，舌苔薄腻或薄白，脉细弱。,分析 本证迁延日久，或起病缓慢，湿热未尽，脾肾气虚，脾虚无以化湿，肾虚不能化水，以致膀胱开合失常，故小便频数，淋沥不尽。湿热未化，则尿液不清。若脾肾气虚较甚，湿热之邪已尽，则尿液清沏。脾虚失运，则纳少便溏。气虚失养，则神倦面黄。脾肾不足，
10、气化不利，水湿停渍，可见眼睑浮肿。畏寒怕冷，手足不温，是因阳气不足，失于温煦所致。舌淡或有齿痕、舌苔薄腻或薄白，也是脾肾虚弱，失于温化，寒湿留滞所致。脉细弱，为气虚血少，血脉失于充盈之证。,治法 温补脾肾，升提固摄。 方药 缩泉丸加味。 常用药：山药、益智仁温补脾肾，益气固涩；乌药温经散寒，固涩收敛。三味药虽少而力专，为温肾纳敛之剂，对于脾肾气虚之尿频甚为适合。 加减：若兼有湿浊未化，可加茯苓、泽泻、车前子，以加强利水渗湿作用；若以脾气虚弱为主，证见面色萎黄，饮食不振，大便稀薄，小便频数，尿液混浊，苔白脉濡，可加用参苓白术散，以健脾益气、和中渗湿,虚为主，证见面白无华，畏寒怕冷，手足不温，下肢
11、及眼睑浮肿，小便频数而短，尿液尚清，或夜尿较多，苔薄脉沉而弱，可加用济生肾气丸，以温阳补肾、利水消肿。 此外，疾病日久，湿热留恋，肾阴受损，证见低热、尿频、尿赤、尿短、唇干舌红、苔少、脉细数者，可用知柏地黄丸，以滋肾阴、清湿热。此时治疗，一般较难掌握，应加注意。滋阴之品多滋腻，容易滞湿恋邪；清利之品又易耗伤阴液。故在临床运用时，应根据病情的偏轻偏重，斟酌应用。,阴虚内热,证候 病程日久，小便频数或短赤，低热，盗汗，颧红，五心烦热，咽干口渴，唇干舌红，舌苔少，脉细数。 分析 本证多见于尿路感染病程较长或反复发作者，因病久阴伤，虚热内生所致。尿频的同时伴有低热、盗汗、颧红、五心烦热、舌红、苔少、脉
12、细数等阴虚内热的全身证候为辨证要点。 治法 滋阴清热。,方药 知柏地黄丸加减。 常用药：生地、女贞子、山茱萸滋补肾阴， 泽泻、茯苓降浊利湿， 知母、黄柏、牡丹皮配生地滋阴清热降火。 加减：若仍有尿急、尿痛、尿赤者，加黄连、淡竹叶、萹蓄、瞿麦以清心火，利湿热；低热加青蒿、地骨皮以退热除蒸；盗汗加鳖甲、龙骨、牡蛎以敛阴止汗。湿热留恋不去的治疗一般较难掌握，滋阴之品容易滞湿留邪，清利之品又易耗伤阴液，在临床应用时，应仔细辨别虚实的孰轻孰重，斟酌应用。 本病若缠绵日久，损伤正气，往往形成虚实夹杂之复杂证候，此时要分清虚实之孰多孰少，或以补为主，或以清为主，或攻补兼施。,四、其它疗法,（一）中成药剂 分
13、清五淋丸 每服35g，1日3次。用于膀胱湿热证。 三金片 每服36片，1日3次。用于膀胱湿热证。 龙胆泻肝丸 每服35g，1日3次。用于肝胆湿热证。 缩泉丸 每服35g，1日3次。用于脾肾气虚证。,（二）单方验方 地锦草、车前草、海金砂、萹蓄各10g，白茅根15g，山栀5g，生甘草5g。每日1剂，水煎服。适用尿频之湿热下注证。 土茯苓、车前子、白花蛇舌草、蒲公英各15g。每日1剂，水煎服。适用尿频之湿热下注证。 生地榆20g，制大黄、白茅根、萆薢、瞿麦、石韦各10g，黄柏、石榴皮、山栀各6g，生甘草5g。每日1剂，水煎服。适用尿频之湿热下注证。,【预防护理 】,注意卫生，不让小孩坐地玩耍，防止外阴部感染。 勤换尿布，勤换内裤，尽早不穿开裆裤。 积极治疗各种感染性疾病。 注意饮食营养，加强锻炼，健壮体质。,难点分析,辨病 尿频所涉及的疾病较多，临床上要区别对待。 尿路感染所致的尿频，有尿常规检查白细胞增多，尿培养阳性特点； 泌尿系结石所致的尿频，具有小便淋漓不尽、尿血的特点，X线摄片可以确诊。 识证 急性起病者多属湿热下注证； 慢性者多属脾肾气虚证； 反复发作者多属虚实夹杂，或为气虚夹湿热，或为阴虚夹湿热。,
