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1、复习上次课内容,引入新课,一.选择题: 1.喘证的严重阶段,其病变脏腑有 A.心肺 B.肺肾 C.肺脾肾 D.肺肝肾 E.心肺肾 .一患者喘而胸满闷窒，甚则胸盈仰息，咳嗽痰多粘腻色白，咯吐不利，兼有呕恶，纳呆，口粘不渴，苔厚腻色白，脉滑此属下列何型何证？A.风寒壅肺型喘证 B.痰热郁肺型喘证 C.痰浊阻肺型喘证 D.痰浊壅肺型咳嗽E.寒哮. .喘咳痰多，气急胸闷，动则气喘尤甚，汗出心悸，腰酸肢冷，小便频数，苔腻，脉沉细辨证应属A.表寒里热 B.寒热夹杂 C.肺肾两虚 D.上实下虚 E.脾肾俱虚. 4.何谓喘证？喘证的基本病机是什么？ 5.虚实喘证的鉴别要点如何？,心 悸,第二章 心脑病证,第一
2、节,学习目标,1、了解心悸、怔忡的区别与联系。 2、熟悉心悸的证候特点、病因病机和诊断要点。 3、掌握心悸各型的分证论治。,心悸,结 语,预 防 调 护,诊 查 要 点,病 因 病 机,概 述,辩 证 论 治,基本框架,一、概 述,(一)定义： 心悸是因气血阴阳亏虚，心失所养，或痰饮瘀血阻滞心脉，邪扰心神，心神不宁所致，以心中悸动，惊惕不安，甚则不能自主为主要表现的病证。临床一般多呈发作性，每因情志波动或劳累过度而发作，且常伴胸闷、气短、失眠、健忘、眩晕、耳鸣等症。病情较轻者为惊悸；病情较重者为怔忡，可呈持续性。 说文解字释“悸”：“心动也”。,（1）内经虽无心悸或惊悸、怔忡之名，但已认识到心
3、悸的病因有宗气外泄，心脉不通，突受惊恐，复感外邪等。 素问.至真要大论篇：“心憺憺大动” 灵素.本神篇：“心怵惕” 素问.痹论篇：“脉痹不已，复感于邪，内舍于心”“心痹者，脉不通，烦者心下鼓” 素问平人气象论说：“脉绝不至曰死，乍疏乍数曰死。”,(二)源流：,（2）心悸的病名，首见于汉代张仲景的金匮要略和伤寒论， 称之为“心动悸”、“心下悸”、“心中悸”及“惊悸”等，并认为其主要病因有惊扰、水饮，虚劳及汗后受邪等，如在金匮要略惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治篇有“寸口脉动而弱，动则为惊，弱则为悸”的论述，并记载了心悸时表现的结、代、促脉及其区别，提出了基本治则，并以炙甘草汤等为治疗心悸的常用方剂。
4、,伤寒论117条：“伤寒，心动悸，脉结代，炙甘草汤主之.” 伤寒论64条:”发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。” 伤寒论 82条：“太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身润动，振振欲辟地者，真武汤主之。”,（3）丹溪心法认为心悸的发病应责之虚与痰，丹溪心法惊悸怔忡：“惊悸者血虚，惊悸有时，从朱砂安神丸”；“怔忡者血虚，怔忡无时，血少者多，有思虑便动属虚，时作时止，痰因火动。” （4）明代虞抟医学正传惊悸怔忡健忘证对惊悸、怔忡的区别与联系有详尽的描述，日：“怔忡者，心中惕惕然动摇而不得安静，无时而作者是也；惊悸者，蓦然而跳跃惊动，而有欲厥之状，有时而作者是
5、也。”,（5）景岳全书怔忡惊恐认为怔忡由阴虚劳损所致，且“虚微动亦微，虚甚动亦甚”；护理上主张“速宜节欲节劳，切戒酒色”。（6)清代医林改错：瘀血内阻血府逐瘀汤。,（三） 范围,西医相当于各种原因引起的心律失常（心动过速、过缓，期前收缩，心房颤动或扑动及心功能不全、神经官能症等）,二 、 病因病机,体虚劳倦 饮食不节 七情所伤 感受外邪 药物中毒,气血阴阳亏损，心神失养，心主不安 或痰、饮、火、瘀阻滞心脉，扰乱心神,(一)病 因,体虚劳倦：素体虚弱、久病失养；或劳欲过度，或年高体弱； 他病影响：热病伤阴、失血过多、久咳喘哮 饮食不节：嗜食膏粱厚味，痰火扰心； 七情所伤：心虚胆怯、长期忧思不解，
6、或大怒大恐 感受外邪：风寒湿三气、风寒湿热之邪、或温病疫证日久 用药不当：心之气阴耗伤；,1、体虚劳倦,禀 素 赋 体 不 亏 足 虚,脾 化 胃 源 虚 不 弱 足,久 劳 病 欲 失 过 养 度,气 血 不 足,心失所养,气虚及阳损，心阳受损,无力鼓动血行 血脉瘀阻,肺气虚，不能助心行血，心脉运行不畅,损及脾胃，水湿不运化，痰饮上逆心,血虚至阴亏,年老体弱,肝肾阴亏,失其温煦,心 悸,心火独亢,2、饮食不节,嗜食高粱厚味 煎炸炙煿,饮食不节，损伤 脾胃，运化失施,蕴热化火生痰 痰火扰心,水液停聚，滋生 痰浊，痰阻心气,心悸,3、七情所伤,平素心虚胆怯，暴受惊恐， 惊则气乱，恐则气下,思则伤
7、脾,长期抑郁,怒则伤肝,心气不敛 心神动摇,暗 耗 阴 血,脾胃运化失施 生化之源不足,肝郁气滞血瘀,肝火上炎，气血 逆乱，夹痰扰心,气血两虚 心失所养,心脉不畅 心神失养,心神不宁,心 悸,4、感受外邪,心气素虚，风寒湿热邪 合而为病，内舍于心,温邪、疫毒,痹阻心脉 心血瘀阻,灼伤营阴 心失所养,耗伤心气心阳,心 悸,5、药物中毒,药物过量,毒性较剧,损及于心,心 悸,相关药物有附子、乌头、西药锑剂、洋地黄、奎尼丁、 肾上腺素、阿托品等,病因病机,病因与辨证分型的关系,气血亏虚 阴阳两虚,饮食劳倦,伤脾停湿 化火生痰,感受外邪,风寒湿热 内舍于心,情志所伤,突遇惊恐 忧思郁怒,药物中毒,用药
8、过度 毒性药物,心 不 主 血,心虚胆怯心脾两虚肝肾阴亏心阳不振水饮凌心血瘀气滞痰浊阻滞邪毒犯心,心悸,体质虚弱,基本病机： 气血阴阳亏虚，心失所养；邪扰心神，心神不宁 。 病位：在心，涉及肝脾肺肾。 病理性质：本虚标实虚：气血阴阳亏损，心失所养实：气滞、血瘀、痰浊、水饮，扰及心神虚实之间可互相影响，可转化、兼夹。,(二) 病 机,(一) 转归与预后心悸仅为偶发、阵发者，一般易治，或不药而解；反复发作或持续不缓解者较为难治。 若气血阴阳虚损程度轻，病损脏腑较少，未见瘀血、痰饮之证，脉象变化不大者，及时治疗，多能好转或痊愈。 若气血阴阳严重虚衰，且兼有瘀血、痰饮内停，脉象过迟、过数、结代或乍疏乍
9、数者，治疗颇为棘手，容易产生变证、坏证，预后极差，部分病人如得不到及时抢救，可以猝死。,(一)诊断依据1自觉心搏异常，或快速，或缓慢，或跳动过重，或忽跳忽止，呈阵发性或持续不解，神情紧张，心慌不安，不能自主。2伴有胸闷不舒，易激动，心烦寐差，颤抖乏力，头晕等症。中老年患者，可伴有心胸疼痛，甚则喘促，汗出肢冷，或见晕厥。3可见数、促、结、代、缓、沉、迟等脉象。4常由情志刺激如惊恐、紧张，及劳倦、饮酒、饱食等因素而诱发。,三、 诊查要点,(二) 病证鉴别,1惊悸与怔忡心悸可分为惊悸与怔忡。 惊悸多由惊恐劳累而发，时作时止，不发时如常人，病情较轻，实证居多。 怔忡多因久病体虚，心脏受损所致，终日悸动
10、，稍劳尤甚，多属虚证，或虚中夹实。 病情较重，常伴脏腑虚损症状。惊悸日久不愈，亦可形成怔忡。,2心悸与奔豚 心悸：心中剧烈跳动，发自于心，无上下冲逆感；奔豚：上下冲逆，发自少腹。奔豚发作之时，亦觉心胸躁动不安。难经五十六难云：“发于小腹，上至心下，若豚状，或上或下无时”，称之为肾积。可用桂枝加桂汤、茯苓桂枝甘草大枣汤、奔豚汤等治疗。,3、心悸与卑惵共有症:自觉心慌不安区别症：卑惵：以神志异常为主的疾 病，听诊及脉象一般正常心悸：无神志异常,4、心悸与胸痹心痛共有症：心慌，发作有诱因区别症：胸痹心痛：以心前区疼痛为主心悸：无心前区疼痛,(三) 相关检查 听诊：心搏或快速、或忽跳忽止，或伴有心音强
11、弱不等 心悸病人应作心电图检查。 配合测量血压、x线胸部摄片、心脏超声检查等有助于明确诊断。,(一) 辨证要点 虚脏腑气血阴阳亏虚实痰饮、瘀血、火邪上扰。心悸的病位在心，心脏病变可累及他脏，其它脏腑病变亦可影响及心。应分清心脏与它脏的病变情况，有利于决定治疗的先后缓急。,四、 辨证论治,心悸分虚实,分清虚实心悸气短、神疲乏力、自汗者为气虚；心悸头晕，面色无华者属血虚；心悸盗汗，潮热口干者属阴虚；心悸肢冷，畏寒气喘者属阳虚；伴口苦便秘者多痰火；心悸面浮，尿少肢肿者为水饮；心悸心痛，唇暗舌紫者为瘀血,虚,实,辩证要点,辨病辨证功能性心律失常 心胆气虚 心神动摇冠心病 气虚血瘀 痰瘀交阻心悸 风心病
12、 风湿热邪杂至 合而为痹 痹阻心脉病毒性心肌炎 风温干犯肺胃，气阴两虚 脉络瘀阻病态窦房结综合征 心阳不振 心搏无力慢性肺源性心脏病 心肾阳虚为本 水饮内停为标,辨证要点,辨 惊悸 怔忡,(二) 治疗原则,心悸的治疗应分虚实。虚证补气、养血、滋阴、温阳；实证祛痰、化饮、清火、行瘀。 但本病以虚实错杂为多见，且虚实的主次、缓急各有不同，故治当相应兼顾。 同时，由于心悸以心神不宁为其病理特点，故应酌情配合安神镇心之法。,养心安神或重镇安神,心悸不宁，善惊易恐，劳则加重，坐卧不安，恶闻声响心虚心不自主，胆虚则决断无权不寐多梦而易惊醒心不藏神，神去则舍空食少纳呆脾胃虚弱苔薄白脉细略数或细弦心胆气虚，气
13、血逆乱之相证机概要：气血亏损，心虚胆怯，心神失养，神摇不安。审证要点：心悸不宁，善惊易恐，稍惊即发，劳则加重治法：镇惊定志，养心安神。代表方：安神定志丸加减。,(三)、分证论治,1、心虚胆怯证,常用药：龙齿、琥珀镇惊安神；酸枣仁、远志、茯神养心安神；人参、茯苓、山药益气壮胆；天冬、生地、熟地滋养心血；五味子收敛心气。少伍肉桂，有鼓舞气血生长之效； 可加黄芪以加强益气之功； 兼见心阳不振，用肉桂易桂枝，加附子，以温通心阳 精神抑郁，加柴胡、郁金、合欢皮以疏肝解郁； 气虚挟瘀，加丹参、川芎、红花、郁金。,1、心虚胆怯证,2、心血不足证,心悸气短，失眠健忘；头晕目眩，面色无华，倦怠乏力，纳呆食少，舌
14、淡红，脉细弱。证机概要：心血亏耗，心失所养，心神不宁审证要点：心悸、失眠多梦，伴血虚证。治法：补血养心，益气安神。代表方：归脾汤加减。,2、心血不足证,常用药： 熟地黄、当归、龙眼肉补养心血； 参芪术甘益气健脾，以资气血生化之源 茯神、远志、酸枣仁宁心安神； 木香理气醒脾，使补而不滞。五心烦热，自汗盗汗，胸闷心烦，舌淡红少津，苔少或无，脉细数或结代，为气阴两虚，治以益气养血，滋阴安神，用炙甘草汤加减以益气滋阴，补血复脉。,炙甘草：甘温益气人参、大枣：补气益胃桂枝、 生姜行阳气、调营卫地黄、阿胶、麦冬、麻仁滋补阴血清酒：辛热通脉,若热病后期损及心阴而心悸者，以生脉散加减，有益气养阴补心之功。清热
15、解毒，益气养阴银翘散或生脉散加减金银花、连翘：辛凉透表，清热解毒薄荷、牛蒡子：疏风散热芦根、淡竹叶：清热生津桔梗：宣肺止咳人参：益气生津麦冬：益气养阴生津五味子：生津止咳,心悸易惊，心烦失眠肾阴不足，不能上济于心，心火内动，扰动心神 五心烦热，口干，盗汗，思虑劳心则症状加重， 耳鸣腰酸，头晕目眩，急躁易怒阴亏于下，阳扰于上 舌红少津，苔少或无，脉象细数。 证机概要：肝肾阴虚，水不济火，心火内动，扰动心神 审证要点：心悸而烦，失眠多梦，伴阴虚证。 治法：滋阴清火，养心安神。 代表方：天王补心丹合朱砂安神丸加减。,3、阴虚火旺证,滋阴养血，补心安神,清心降火，重镇安神,常用药：玄地二冬滋阴清热；黄连清热泻火；朱砂、茯苓、远志、柏枣仁安养心神；桔梗引药上行，以通心气。当归、丹参补血养心；人参、炙甘草补益心气；五味子收敛耗散之心气；肾阴亏虚，虚火妄动，遗精腰酸者，加龟板、熟地、知母、黄柏，或加服知柏地黄丸。 阴虚而火热不明显者，可单用天王补心丹；,3、阴虚火旺证,心悸不安，胸闷气短，动则尤甚，面色苍白，形寒肢冷，舌淡苔白，脉象虚弱或沉细无力。证机概要：心阳虚衰，无以温养心神。审证要点：心悸不安，胸闷气短伴阳虚证。治法：温补心阳，安神定悸。代表方：桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤加减。,
