泌尿系损伤ppt课件

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1、,泌尿系损伤,泌尿外科,大纲要求1、掌握尿道损伤的病理、诊断和急诊处理原则。2、熟悉肾、膀胱损伤的症状、诊断、鉴别诊断和治疗原则。3、了解泌尿系各部位损伤的病因和有关病理解剖,发生频率：男性尿道肾和膀胱输尿管 联合伤多见 以闭合性损伤为主 必须注意的医源性损伤 泌尿外科诊疗操作 针对腹腔和腹膜后其他脏器的手术 提示：一侧肾行手术，必须先了解对侧肾情况,出血,概述 病理,尿外渗,短时间内 大量出血,血肿,休克,继发 感染,压迫 梗阻,脓肿,脓毒症,尿瘘,尿道狭窄,输尿管梗阻,泌尿系统损伤,第1节 肾 损 伤 Renal Injury,肾脏位置较深，受到腰肌、椎体、肋骨和前面脏器保护，不易受到损伤

2、。 但肾实质脆弱，包膜薄，受到暴力打击时会发生破裂； 肾在脂肪囊内有一定活动度，被暴力推移时会牵拉肾蒂，造成损伤。肾损伤多见于男性。,肾的解剖特点,病因与病理,肾 损 伤,开放性损伤,闭合性损伤,肾蒂损伤,经皮肾镜 体外震波碎石,医源性损伤,肾挫伤,肾部分裂伤,肾全层裂伤,原因-刺刀 枪弹 特点-多有合并伤, 复杂而严重,直接暴力伤撞击 跌伤 交通事故 间接性损伤 减速伤 自发性肾破裂错构瘤破裂出血,1.肾挫伤 损伤仅限于部分肾实质，形成肾瘀斑和/或包膜下血肿，肾包膜及肾盂粘膜完整。 当损伤涉及肾集合系统时可有轻度血尿。 一般症状轻微，可以自愈。 多数病人属于此类。,2.肾部分裂伤 肾实质部分

3、裂伤伴肾包膜破裂，肾周血肿。 如肾盂肾盏粘膜破裂，则有明显血尿。 多数不需手术治疗即可自愈。,3.肾全层裂伤 肾实质全层裂开，外及包膜，内达肾盂肾盏粘膜，引起广泛肾周血肿、尿外渗和血尿。 肾横断或碎裂时，可致部分组织缺血。 这类损伤症状明显，后果严重，均需手术治疗。,4.肾蒂损伤 肾蒂血管损伤较少见，一旦发生血管损伤，常引起大出血、休克，往往来不及诊治即死亡。 致伤原因多是由于突然加速或减速，高处坠落等，引起肾急剧移位，肾血管突然被牵拉所致。 这种牵拉可引起肾动脉内膜断裂，形成血栓，造成肾功能丧失。多发生于右肾，易被忽略，应迅速确诊并手术。,晚期病理改变： 1. 持久尿外渗形成尿性囊肿； 2.

4、 血肿和尿外渗引起肾周组织纤维化，压迫肾盂输尿管交界处导致肾积水; 3. 开放性损伤偶可引起动静脉瘘或假性动脉瘤； 4. 肾蒂周围纤维化压迫肾动脉引起肾性高血压。,尿性囊肿,右肾动脉分支创伤性假性动脉瘤,右肾动脉分支创伤性假性动脉瘤,临床表现,肾损伤的临床表现与损伤程度有关，在合并其他器官损伤时，肾损伤的症状不易被觉察。主要症状:休克、血尿、疼痛、腰腹部包块、发热等。,1.休克 严重肾损伤、肾蒂裂伤或合并其他器官损伤 时，因 创伤 和 失血 常发生休克，甚至危及生命。,2.血尿 肾损伤的主要症状是血尿。 肾挫伤时出现轻度血尿，严重肾裂伤则出现大 量肉眼血尿，并可有血块引起尿路梗阻。,* 血尿与

5、损伤程度可能不一致,3.疼痛 肾包膜下血肿、肾周围软组织损伤、出血和尿外渗均可引起 患侧腰腹部疼痛。 血液、尿液渗入腹腔或合并腹内脏器损伤时，出现 全腹疼痛和腹膜刺激症状。 血块通过输尿管时可发生 肾绞痛。,4.腰腹部肿块 血液、尿液渗入肾周围组织可引起局部肿胀，形成肿块，有明显触痛和肌强直。,5.发热 由于血肿、尿外渗易继发感染，甚至导致 肾周脓肿 或 化脓性腹膜炎，并伴有全身中毒症状。,诊断,一病史及体检任何腰腹部外伤、下胸部外伤或受对冲力损伤的病人，无论是否有典型的 腰腹部疼痛、肿块、血尿 等，均要想到肾损伤的可能。肾损伤的严重程度与症状有时不成正比。* 值得注意的是 严重的胸腹部外伤

6、时，容易忽视泌尿系统的损伤，应采取相应检查，以免贻误诊断。,二化验 尿液检查：红细胞 血液检查：血红蛋白、血细胞比容持续降低提示有活动性出血， 血白细胞升高注意有无感染灶。,三、特殊检查 主要是 影像 学检查。 目的在于发现损伤的部位、程度，有无 尿外渗 和 肾血管 损伤，注意对侧肾脏的情况，根据病情进行一些特殊的检查。,1B超： 可作为伤后的最初筛选检查，方便，迅速，无痛苦，特别是彩 超的检查对肾血管损伤的诊断有一定帮助，亦可了解有无肾皮质的 裂伤，肾周血肿，尿外渗，有无肝脾损伤。,2CT检查： 为无创伤性检查，使用方便、迅速，能 精确 的估计肾实质伤情 ，可显示肾实质有无 裂伤，显示 无活

7、力 肾组织，尿外渗，肾周 血肿 范围 以及 血管损伤 情况，亦可同时了解其他脏器（如肝， 脾等）有无合并损伤。,肾包膜下血肿,肾周血肿,肾挫裂伤,3.静脉尿路造影（排泄性尿路造影) ： (excretory urography, intravenous pyelography IVP IVU） 条件许可时应尽快做排泄性尿路造影,用大剂量造影剂作 静脉推注造影，肾有损伤时可发现造影剂排泄减少，造影剂外 渗等。,排泄性尿路造影和选择性肾血管造影常作为诊断困难时的辅助手段。,4. 肾动脉造影(renal arteriography)： 排泄性尿路造影未能充分了解肾脏功能时，尤其是肾脏不显影时，可做腹

8、主动脉造影，以了解动脉和肾实质损伤情况。 若伤侧肾动脉完全不显影，表示有外伤性血栓形成，宜紧急手术。 有持续性血尿者，可了解有无动静脉瘘或创伤性动脉瘤。 因系有创伤检查，己较少应用。,5.逆行尿路造影 (retrograde pyelography) 主要用于IVP检查不显影者，但因易导致感染，较少用。,治疗,肾损伤的处理与损伤程度直接相关。,一 紧急处理 伴有休克时应及早治疗，迅速 输血，复苏。 确定是否合并 其他 脏器损伤。 对重型损伤，即使血压处于正常范围，也应采取有效的 防治休克 措施。 对于已有休克的病人，在休克已得到初步纠正后进行必要的检查，并作好 手术探查 的准备。,二保守治疗1

9、. 绝对卧床休息2周周挫裂伤才趋于愈合，过早下床活动有可能再度出血。恢复后23月内不应从事重体力劳动，剧烈体育活动。,2.密切观察生命体征的变化，定时测量血压、脉搏、呼吸、体温。注意腰腹部肿块范围有无增大。注意观察尿液颜色变化。定期检查血红蛋白、血细胞比容。,3.补充血容量。 维持水电解质平衡，保持足够尿量，必要时输血 4. 预防感染 适当使用广谱抗生素。 5 . 使用止痛、镇静，止血药物。,三手术治疗 1开放性肾损伤 开放性肾损伤的治疗原则是立即手术探查 枪伤或从前方进入的锐器损伤需经腹部切口进行手术，目的是探查腹部脏器有无损伤。 极少数经腰背部进入的锐器损伤，经检查证实为轻微肾实质损伤的，

10、无尿外渗，且未合并其他脏器损伤者，可不行手术探查。,闭合性肾损伤 严重的肾裂伤，肾脏碎裂，及肾蒂损伤需要早期实施手术。 用现代影象学方法确定损伤类型以及对侧肾脏情况，对确定手术方案至为重要。,闭合性肾损伤在保守治疗期间，有下列指征时，需实行手术治疗： (1) 经积极抗休克治疗后，生命体征仍未见好转。 (2) 血尿逐渐加重，血红蛋白和红细胞压积进行性下降 (3) 腰腹部肿块增大，局部症状明显。 (4) 疑有腹腔内脏器损伤。,手术方式 一般经腹部切口施行手术，先探查并处理腹腔损伤的脏器，再切开后腹膜探查肾脏。,(1) 肾粉碎伤处理：清除无生命力的肾组织，尽可能保留有活力的肾组织，肾包膜对肾修复有重

11、要意义，应注意保存，对难以修复的肾脏，可考虑肾切除。,(2) 肾盂破裂的处理： 此类损伤较为少见，一旦确诊应立即行手术治疗，清除尿外渗，缝合肾盂裂口，肾盂裂伤严重，缝合不理想，应行肾造瘘。,(3) 肾蒂损伤的处理： 一经确诊，立即手术探查，争取吻合或缝合破裂之血管，由于时间及条件限制，切除肾脏，彻底止血，是挽救生命的有力措施。,闭合性肾损伤,镜下血尿,肉眼血尿,影像检查,纠正休克,非手术治疗,肾挫伤或轻型肾裂伤,重型肾裂伤,肾粉碎伤,肾盂破裂,肾不显影 （肾蒂伤？）,非手术治疗,非手术治疗,继续非手术治疗,手术治疗,手术探查,手术治疗,手术探查,肾动脉造影,肾损伤 闭合损伤处理流程,伤后有无休

12、克、 昏迷、恶心、呕 吐等,有无休克,血压、血尿、血常规 检查、局部肿块等情 况是否好转,四并发症的治疗 腹膜后尿囊肿或肾周脓肿应实行手术治疗。 恶性高血压需施行血管修复或肾切除手术。 肾积水需施行成形术或肾切除术。 持久性血尿经肾动脉造影证实为局限性肾裂伤，可施行损伤部位的选择性肾动脉栓塞术。,第2节 输尿管损伤 Injury of Ureter,输尿管损伤较为罕见，多为 医源性损伤 。损伤后易被忽视，多在出现症状时始被发现，延误治疗。易造成 医疗纠纷 。,病因 一开放性手术损伤 子宫直肠手术时解剖不清匆忙止血。,二腔内器械损伤 输尿管扩张，套石，输尿管肾镜检查或治疗等操作。,穿孔,拉出一段

13、管壁,撕出一段粘膜,三放射性损伤。 四. 外伤。,临床表现 血尿 尿外渗 尿瘘 梗阻症状(腰痛，腹痛,肾区叩痛,发热)，腹胀，少尿，无尿等。,诊断及鉴别诊断 B超、静脉肾盂造影和逆行造影为常见检查手段。 手术中怀疑输尿管损伤时从静脉注射靛胭脂。 鉴别诊断时主要筛查有无合并泌尿系其他部位损伤 输尿管瘘应与膀胱瘘鉴别 结扎双侧输尿管，应与急性肾功衰鉴别。,尿瘘或尿外渗,梗阻症状,治疗 一 输尿管挫伤和逆行插管所致的小穿刺伤可不作特殊处理 二、术中和术后早期发现输尿管损伤，根据具体情况做相应处理，如输尿管吻合，输尿管再植，肾造瘘。,第3节 膀胱损伤 Injury of Bladder,前言膀胱排空时

14、深藏在骨盆内，除非骨盆骨折，一般不易受伤。膀胱充盈时可伸展至下腹部，这时膀胱壁薄，易受伤害。另外还有医源性损伤，常见于膀胱镜检查和腔内手术操作时发生，由于临床医疗技术不断提高，目前医源性损伤很少见。,病因 一、开放性损伤 由枪弹或锐器贯通所致。常合并其他脏器损伤。如直肠、阴道等，形成腹壁尿瘘、膀胱阴道瘘、膀胱直肠瘘等。,二、闭合性损伤 当 膀胱充盈 时，下腹部受到撞击、挤压、骨盆骨折等，可引起膀胱挫伤，局部出血或形成血肿严重损伤可发生膀胱破裂。,三、医源性损伤 见于膀胱镜检查或治疗、经尿道电切术、盆腔手术、疝修补术、阴道手术等。,病理 1、挫伤 仅伤及膀胱黏膜或肌层，膀胱壁未穿破，局部有出血或血肿，有血尿，但无尿外渗。,2、膀胱破裂 严重的膀胱外伤可致破裂，膀胱破裂又分腹膜外型和腹膜内型两种。,()腹膜外型： 膀胱破裂于腹膜外，腹膜完整，尿液外渗到膀胱周围组织及耻骨后间隙，沿着骨盆筋膜到盆底，或沿输尿管周围蔓延到肾区。 大多由膀胱前壁损伤引起，常伴有骨盆骨折。 感染后可形成严重的盆腔感染。,