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1、2018/9/8,1,弥漫性实质性肺疾病,西京医院呼吸科 李志奎,2018/9/8,2,肺实质是指各级支气管及肺泡结构 肺泡主要指肺泡腔及肺泡上皮细胞。,肺间质是指肺泡上皮基底膜与毛细血管内皮基底膜之间的潜在间隙其中充填着弹力纤维、胶原纤维、网状纤维、无定形细胞外基质及少量细胞, 是肺的重要支撑组织。,2018/9/8,3,特发性间质性肺炎,原因不明异质性弥漫性间质性肺病 病变不仅侵犯肺间质, 肺实质也明显受累, 故美国胸科协会(ATS)/欧洲呼吸协会(ERS)于02年颁布的国际多学科共识将其称为弥漫性实质性肺疾病 累及肺泡腔、肺泡上皮、外周气道、小血管及其内皮细胞。,2018/9/8,4,弥
2、漫性实质性肺疾病,2. 特发性肺纤维化（IPF）a. 概述及病因 b.发病机制c.病理； d.诊断; e.治疗 3.其它非IPF特发性间质性肺炎 4.病因确定的弥漫性实质性肺疾病 5.肉芽肿性弥漫性实质性肺疾病 6.其它少见的弥漫性实质肺疾病,1.弥漫性实质性肺疾病概述,2018/9/8,5,一组主要侵犯周边肺组织即肺泡、肺泡间隔、邻近的小气道和小血管的弥漫性炎症性疾病 两肺野或大部分肺野满布 大小不等的结节状、小片状、线条或网格状、蜂窝状阴影 主要为间质性肺疾病,弥漫性间质性肺疾病(interstitial lung disease，ILD)概 念,2018/9/8,6,1 临床：活动后呼吸
3、困难 2 X线：双肺弥漫性阴影 3 肺功能:限制性通气功能障碍、弥散功能降低、肺泡-动脉血氧分压差增大 4 组织学：显示不同程度的纤维化和炎性变伴或不伴有肺实质肉芽肿或继发性血管病变,本组疾病有以下特点:,2018/9/8,7,(1)原因确定的DPLD: 药物或与某种病变相关,如结缔组织病 (2)特发性间质性肺炎(IIP) (3)肉芽肿性DPLD: 如结节病 (4)其他类型的DPLD: 如肺淋巴管肌瘤病组织细胞增生症X (ATS)美国胸科协会 (ERS)欧洲呼吸协会,2002年ATS/ERS分类将弥漫性肺实质病变(DPLP)的分下列四类:,2018/9/8,8,DPLD-Classificat
4、ion,2018/9/8,9,原因确定的DPLD: 已明确的病因,1.放射性肺炎: 2.无机粉尘:矽肺 3.有机粉尘:过敏性肺炎 4.药物:博莱霉素,2018/9/8,10,肉芽肿性DPLD : 病因未明，病理特殊,1.感染性及异物性肉芽肿：如结核性、霉菌性肉芽肿，铍肺 2.肺血管炎和肉芽肿病：如支气管中心性肉芽肿病（BCG）、Wegener肉芽肿（WG）、坏死性结节病样肉芽肿（NSG）、类风湿性关节炎肺内类风湿结节。坏死性肉芽肿伴血管炎 3.不明原因的肉芽肿：如结节病。非干酪样类上皮肉芽肿。多器管受累,2018/9/8,11,其他类型的DPLD 病因未明,但病理特殊,1.肺泡蛋白沉积症: 2
5、.肺泡微石症: .肺出血肾炎综合症(Good-Pastare综合症) 4.淋巴管平滑肌瘤(lam) 5弥漫性肺淀粉样变性（PAM）,2018/9/8,12,(1)特发性肺纤维化(IPF)或隐源性纤维化肺泡炎 (2)非特异性间质性肺炎(NSIP) (3)隐源性机化性肺炎(COP) (4)急性间质性肺炎(AIP),IIP分为7个临床放射学病理学实体疾病: 按发病率多少依次是,(5)呼吸性细支气管炎一间质性肺病(RB-ILD) (6)脱屑性间质性肺炎(DIP) (7)淋巴细胞间质性肺炎(LIP),2018/9/8,13,弥漫性实质性肺疾病,1.弥漫性实质性肺疾病概述a. 概述及病因 b.发病机制c.
6、病理 d.诊断 e.治疗 3.其它非IPF特发性间质性肺炎 4.病因确定的弥漫性实质性肺疾病 5.肉芽肿性弥漫性实质性肺疾病 6.其它少见的弥漫性实质肺疾病,2. 特发性肺纤维化（IPF）,2018/9/8,14,较为多见 临床上独特 进行性呼吸困难，双肺Velcro罗音，20-50%有杵状指 并肺心病时可出现右心衰竭 X线：弥漫性网状斑片状或结节状影 肺功能为限制性 其预后与肺癌相同。,特发性肺纤维化概况(idiopathic pulmonary fibrosis，IPF)：,2018/9/8,15,50%,Years,Respiratory Function/Symptoms,1,2,3,
7、4,FVC,Traditional View of UIP/IPF Progression,Progression of IPF: Acute Exacerbation vs Slow Decline,FVC = forced vital capacity,2018/9/8,16,50%,Years,Respiratory Function/Symptoms,1,2,3,Acute exacerbation,Step Theory of UIP/IPF Progression,Progression of IPF: Acute Exacerbation vs Slow Decline,FVC,
8、0,4,2018/9/8,17,准确发病率和流行情况尚不清楚 以前估计总发病率为3610万。 近来IPF的患病率为男性20.210万，女性13.210万，每年的新发病率为男性10.710万，女性7.410万。,IPF发病情况,2018/9/8,18,男性多于女性 中年居多，通常在4070岁。60岁以上者占23，平均年龄为66岁，患病率随年龄增加而增高 儿童发病情况不清楚，即使有也属罕见,年龄和性别,2018/9/8,19,Epidemiology of IPF,Estimated 83,000 Current Patients in the United States,Estimated 31
9、,000 New Patients per Year in the United States,0,50,100,150,200,250,300,45-54,55-64,65-74,75+,Male,Female,0,20,40,60,80,100,120,45-54,55-64,65-74,75+,Male,Female,Weycker D, et al. Prevalence, Incidence, and Economic Costs of Idiopathic Pulmonary Fibrosis. Paper presented at: CHEST 2002, November 2-
10、7, 2002; San Diego, California.,Prevalence,Incidence,2018/9/8,20,年龄增加而增加 日本IPF的死亡率为3.010万，其中男性为3.310万，女性为2.510万。 存活期为确诊后的3.25年。IPF的中位存活时间为出现呼吸系统症状后的28.2月,病程和死亡率：,2018/9/8,21,0.0,0.1,0.2,0.3,0.4,0.5,0.6,0.7,0.8,0.9,1.0,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9,Cumulative Proportion Surviving,Survival Curve for IIP Patient
11、s Grouped by Histologic Classification,P 0.0003,NSIP (n = 30),Discordant UIP (n = 28),Concordant UIP (n = 51),Flaherty KR, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2001;164:1722-1727.,Time (years),2018/9/8,22,Potential Risk Factors IPF发病的危险因素,Familial (genetic) Smoking Environmental factors (eg, occupation
12、al exposure to wood dust or metal dust)Chronic aspiration associated with gastroesophageal reflux disease (GERD)Infectious agents,ATS/ERS Consensus Statement. Am J Resp Crit Care Med. 2000;161:646-664.,2018/9/8,23,吸烟：对照研究表明，吸烟是IPF的潜在危险因素，世界上不同的地区因吸烟者发生IPF的危险系数为1.62.9。,2018/9/8,24,药物接触： 抗抑郁药与肺纤维化发生有关
13、 某些抗肿瘤药物如博莱霉素及其衍生物培洛霉素均可引起肺纤维化。,2018/9/8,25,环境因素： 各种各样环境暴露与肺纤维化发生有关 暴露于金属或木质粉尘中是独立于吸烟以外致肺纤维化因素 发病危险随暴露环境中时间延长而增加,2018/9/8,26,感染因子： 病毒作为病因尚没有明确的证据 有发现EB病毒感染与IPF的发病有关 EB病毒、流感病毒、巨细胞病毒(CMV)、丙型肝炎病毒在IPF患者中的感染率较高,2018/9/8,27,IPF的遗传因素: 遗传因素可能起作用，但没确定特定基因导致了IPF(第14对染色体上的特异基因可能是高危因素) 家族性IPF病例是遗传因素起作用的最有力证据。,2
14、018/9/8,28,家族性IPF是指在一个生物学家系(父母、孩子、同胞)中至少有两个具有IPF临床特征且经组织学证实的IPF患者 Marshall等报道了英国25个家族性IPF，包括63例患者，为IPF的基因易感性提供了特别的证据,2018/9/8,29,家族性IPF可能是一常染色体起主导作用 男性和女性受同样的影响 研究者报道，IPF与第14条染色体上1-抗胰蛋白酶抑制物基因的等位基因有关,2018/9/8,30,弥漫性实质性肺疾病,1.弥漫性实质性肺疾病概述a. 概述及病因 b.发病机制c.病理 d.诊断 e.治疗 3.其它非IPF特发性间质性肺炎 4.病因确定的弥漫性实质性肺疾病 5.
15、肉芽肿性弥漫性实质性肺疾病 6.其它少见的弥漫性实质肺疾病,2. 特发性肺纤维化（IPF）,2018/9/8,31,发病机制,发病过程三个环节：1.肺泡的免疫和炎症反应:病因激活AM释放多种因子，如PMN趋化因子、间质细胞生长因子、毒性氧化物等2.肺实质损伤肺泡上皮细胞损伤、基底膜损伤3.受损肺泡修复和纤维化 损伤的同时,复杂的修复和纤维化过程也在进行,2018/9/8,32,至今尚不清楚 传统认为肺受伤后导致炎症细胞集聚并释放各种细胞因子,引起成纤维细胞增生、肺实质重塑和纤维化 但在动物实验引起肺纤维化的过程中并无炎症细胞出现,且抑制炎症的药治疗IPF无效,因此认为IPF初始不是由炎症细胞引起,炎症细胞的出现是继发的,IPF发病机制,2018/9/8,33,近年研究发现不明病因损伤肺泡上皮后,可能产生致纤维化细胞因子(如转化生长因子1肿瘤坏死因子IL-1胰岛素样生长因子-1和成纤维细胞因子),促进纤维细胞增生,并移植到肺的各处分化,分化的成纤维细胞是形成慢性肺纤维化的关键,
