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1、妇科恶性肿瘤手术出血,清华大学第二附属医院 陈春玲,妇科肿瘤出血损伤,前 言 妇科恶性肿瘤的手术往往因为肿瘤侵犯、粘连、解剖不清、手术范围广泛、放化疗后等原因容易造成血管损伤，引起严重的术中出血和损伤，危及患者生命和预后。,妇科肿瘤出血损伤,卵巢恶性肿瘤细胞减灭术(42.3%), 子宫颈癌、子宫内膜癌广泛性切除术(28.7%, 16.1%), 恶性滋养细胞肿瘤(4.1%), 淋巴清扫术,腹膜后肿瘤和妊娠期手术. 淋巴清扫或肿瘤侵犯时也容易伤及大的动静脉如：髂血管、腹主动脉或下腔静脉等。,容易发生出血的手术,出血量 1000 ml; 2%,妇科肿瘤出血损伤,出血的原因,困难手术：粘连、多次、晚癌
2、、肥胖、血管周围的肿瘤侵犯手术过广泛（廓清术）解剖结构不清、解剖认识不够操作不细、不当（撕裂、切破、分支或主干） 盲目钳夹、误伤 凝血问题,妇科肿瘤出血损伤,最易出血部位,闭孔区 主骶韧带,腹主动脉,下腔静脉,髂总血管,骶前血管,肠系膜下动脉,骶前、髂总撕裂伤、难止血 (中间、两侧和髂血管等） 压迫、结扎、血管夹、电凝、骨蜡等 金属图钉 直接钉在出血的部位， 周围放置可吸收的止血纱布 无需取出，将来可以在x-ray 下看到。,妇科肿瘤出血损伤,髂外和髂总血管的损伤出血,小的：止血夹 大的：缝合 应用无损伤血管钳 连续横向缝合 检查足背动脉搏动,闭孔窝的出血,原因：损伤闭孔动静脉、盆底静脉丛 处
3、理：确定闭孔神经后 止血夹（clips)、电凝或缝合,x,x,x,妇科肿瘤出血损伤,盆底静脉丛出血的处理,1.手指压迫 环形间断8字缝合 2 压迫局部注射止血剂纤维蛋白胶、可吸收的明胶海绵或者含有各种凝血物质的止血纱布等 3.纱条压迫,术后取出,髂外静脉,髂外动脉,髂内静脉的腰骶支,妇科肿瘤出血损伤,髂血管损伤并发消化道损伤,由于肠液或粪便污染使血管修补面临术后的盆腔感染修复血管时尽量避免端-端吻合或应用血管移植物。,妇科肿瘤出血损伤,预防出血原则,熟悉解剖：了解易出血的部位 如： 双侧的髂内动脉和肠系膜下动脉至少保留其中之一 髂内动脉骨盆腔内的血流， 供应着臀部、左侧结肠、脊髓末段， 最好能
4、保留一侧的髂内动脉，肠系膜下动脉反而次要。 肠系膜下动脉分出左结肠动脉、乙状结肠动脉和直肠上动脉。 与肠系膜上动脉有沟通的边缘动脉， 联系着升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠和直肠上端的血液供应。 直肠上与直肠中、下动脉之间同样存在着丰富的交通。 因此肠系膜下动脉损伤时做结扎处理通常不影响左半结肠的血供。 其他盆腔的任何血管都可以紧急下结扎。,妇科肿瘤出血损伤,预防出血原则,充分的术前评估， 难度： 粘连、腹膜后肿瘤、晚期肿瘤、术前放、化疗、肥胖、妊娠及出血倾向 盆腔严重出血的可能 必要时行血管断流 仔细的术中探查 病变范围 手术方式 预防出血损伤的方法 安全性和彻底性同样考虑,手术中的及时预防
5、、阻断、止血、并进退 侵及盆底或盆壁的巨大肿瘤或在围绕大血管的肿瘤，双侧髂内动脉结扎，血管阻断术。 紧急大出血 要沉着应对，采取及时、有效的方法，避免不必要的损伤。,妇科肿瘤出血损伤,术中出血的应对步骤（1）快速止血,快速辨认出血的血管和止血 最好看清输尿管 避免盲目的在血池中钳夹 多数盆腔血管可以结扎; 只有髂外和髂总血管不可以钳夹。因为需要维持下肢的血供。 遇到紧急大出血时，除非非常明确出血血管，容易用电凝或血管夹止血，否则： 1. 压迫止血； 2.台下： 灯光、麻醉师、护士止血器械和缝合针线，拉钩暴露手术野。 3.台上：暴露出血部位必要时分离输尿管或肠管或分开髂外动脉 4.电凝、血管夹、
6、缝合止血 5. 压迫如无效，采取髂内动脉结扎，减少盆腔的出血 6. 盆腔填塞,妇科肿瘤出血损伤,（2）盆腔填塞,填塞的指征：盆壁 盆底严重出血 各法均无效 方法： 局部出血：一个湿纱垫压迫； 广泛出血，3-4个拧干的湿纱垫紧紧的压在出血的部位。 施加一定压力，10-15分钟 避免输尿管或肠管受压 紧急情况下，危及生命时填塞后观察无出血快速关腹 副反应 盆腔空虚佂 流感样症状 阴道流水 神经病状 盆腔炎 小肠梗阻 填塞取出 48小时平稳后再到手术室谨慎、有序的取出填塞物， 观察无出血，腹腔大量冲洗后关腹。 要动作轻柔，避免再次大出血的发生。 阴道留口者经阴道取出,妇科肿瘤出血损伤,动脉出血的处理
7、方法,原则： 髂总或髂外动脉的损伤修补如结扎末端肢体的严重缺血 双侧的髂内动脉和肠系膜下动脉至少要保留其一 预知的盆腔容易发生大出血的困难手术 双侧髂内动脉结扎 腹主动脉阻断,妇科肿瘤出血损伤,动脉出血的处理方法,小破口无损伤针线修补 盆腔大动脉出血 先做髂内动脉结扎或腹主动脉暂时阻断 术中的发生大动脉损伤出血快速做法： 用手指压迫、 纱垫压迫、 近远端阻断 缝合,妇科肿瘤出血损伤,修补,游离损伤部位血管的近远端 动脉侧壁缝合 补片样血管成型 端-端吻合 大隐静脉或PTFE人造血管移植,同侧髂内动脉转位与髂外动脉吻合。 在主动脉分叉部位的髂动脉损伤可以应用一侧髂动脉与对侧髂动脉侧壁吻合。 当双
8、髂血管损伤时，可以应用整个骨盆血管阻断的办法， 即在近端阻断腹主动脉下端和下腔静脉分叉上方，远端可分别应用阻断带同时阻断髂外动、静脉，之后血管的修复。 腹主动脉3-0或4-0无损伤血管线 髂动脉_5-0线。 缝合果断、轻柔，避免再撕裂,妇科肿瘤出血损伤,静脉出血的处理方法,大静脉出血下腔静脉、肠系膜上静脉、肾静脉、髂静脉 手指压迫、纱垫压迫、明胶海绵或血管阻断器械对其进行止血， 尽量避免血管钳的钳夹，否则可以造成更大的撕裂伤。 通常不用血管阻断带阻断血管。 损伤轻或出血已经停止，此时可不需要进行处理。 暴露如果周围组织掩盖了出血部位，不利于缝合，则要想办法充分暴露。如在右侧髂总静脉显露困难时可
9、以充分牵开右髂总动脉，以提高髂总静脉的显露。 结扎切断髂内动脉将有利于同侧髂内静脉的显露。 髂静脉损伤可用4-0或5-0缝线进行侧壁修补， 髂静脉结扎尤其髂外静脉结扎的患者术后可能要进行筋膜减压术。,妇科肿瘤出血损伤,手术中出血的处理,1.保持镇定,避免慌乱、盲目钳夹. 2.准确钳夹,“8”字缝合,吸引器. 3.压迫、局部注射止血剂. 4.无损伤针线修补血管破口. 5.髂内动脉结扎.腹主动脉暂时阻断. 6.动脉栓塞.,人工血管,妇科肿瘤出血损伤,用于广泛渗血,辅助其他止血方法. 术前、术中应用. 一般用量偏小,可加大剂量,效果显著. 止血药和止血物品的配合使用.,止血药、物的应用,妇科肿瘤出血
10、损伤,手术中预防出血的策略,术前估计术中探查正确判断前进或后退重新理解“姑息性手术的积极意义,妇科肿瘤出血损伤,血管阻断术,适应症 预防性血管阻断术腹主动脉的阻断术。 急救性血管阻断紧急的大出血，作为急救的手段。 利于快速切除肿瘤并吻合或修补受损的血管。 手术中应保证麻醉的松弛，输血通道顺畅,及时补血。最好施行全身麻醉。,妇科肿瘤出血损伤,血管阻断术的方法,（1）间歇性腹主动脉阻断术 绳带、硅胶管 最好在肠系膜下动脉以下 每隔120分钟开放2-3分钟 切忌损伤下腔静脉（2）球囊导管腹主动脉阻断 用球囊导管阻断腹主动脉或一侧髂总动脉 每次60-120min或间隔2-3min 可靠、有效、与肿瘤供
11、血动脉栓塞相近 避免了动脉栓塞的并发症,妇科肿瘤出血损伤,迟发性出血,少，手术后72小后出现血色素下降，盆腔内的大量液体。或者10-14天内出现大量褐色的引流 盆腹腔，可以观察 有引流可以自动的流出，无需特殊处理。 无引流如发热广谱抗生素无效，则需要安放经皮的腹腔引流。腹壁下出血腹腔镜或放置腹腔引流管者，术后72小时左右出现Hb降，检查发现下腹部或侧腹部大片的青紫或血肿，CT发现腹壁的大面积血肿，可以沿着腹直肌到侧腹部。 加压包扎 自然消退10-14天内出血才可以被吸收 抗感染,妇科肿瘤出血损伤,腹膜后出血,手术中的腹膜后出血，可以先用纱垫压迫，然后暴露出血点，打开结肠旁沟周围的腹膜，将结肠往中间牵拉， 如后腹膜已经打开止血步骤如前所述。 如果后腹膜还没有出血只是在卵巢蒂部，直接压迫止血。 因为打开后腹膜，清除腹膜后的血块则既麻烦又难找到真正的出血点。 手术后Hb下降，CT诊断腹膜后出血， 如果病情稳定可以密切观察，多数情况下出血可以自行减少并止住。 做CT时要仔细发现肾脏和输尿管压迫性梗阻，可以行经皮肾造瘘。 引流的极端重要性,妇科肿瘤出血损伤,结 论,熟悉解剖 预防在先 当进则进 该退即退 良好麻醉 暴露术野 临危不乱 冷静沉着 提高技巧 及时处理,陈春玲 清华大学第二附属医院,Thank You !,
