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1、四逆散是伤寒论中记载的经方，后世在此基础上又创立了许多名方，其临床应用范围逐渐扩大。但该方证的六经病位、病因病机、主证，该方的功效、组方等方面，后世医家在认识上的分歧颇大，见仁见智， 各执一端。 笔者对历代医家在理论方面的论述做以梳理，对临床实践中的应用做以回顾，对现代实验研究做以总结，以期对四逆散方证能有个全面的了解，为今后的研究打下基础、拓宽思路。1 四逆散方证理论研究1.1 四逆散方证的来源伤寒论 （宋本） 原文第 318 条：少阴病四逆， 其人或咳， 或悸， 或小便不利， 或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。四逆散方：甘草（炙）枳实（破，水渍，炙干）柴胡芍药。上四味，各十分，捣筛，白饮
2、和，服方寸匕，日三服。咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利。 悸者， 加桂枝五分。 小便不利者， 加茯苓五分。 腹中痛者， 加附子一枚， 炮令坼。泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕，内汤中，煮取一升半，分温再服。1.2 四逆散方证的研究1.2.1四逆散证的六经病位病在少阴：钱潢云：“此所谓少阴病者，即前所谓脉微细、但欲寐之少阴病”。柯琴：“四逆皆少阴枢机无主，升降不利所致”。成无己、吴昆等亦认为病属少阴。病在厥阴： 沈明宗认为“此方原系治厥阴热厥主方，后人不识其旨， 湮没已久， 今表出之”。伤寒论选读（四版教材）将四逆散列入厥阴病篇而治气郁证。病在少阳：近代名医陆
3、渊雷认为“其病盖少阳之类证，绝非少阴”。医方发挥引伤寒杂病论义疏观点：“少阳病气上逆，今胁下痛甚则呕逆，此肝胆不降也，柴胡、芍药、枳实、甘草汤主之”。1.2.2 四逆散证的病因病机热邪为患：成无己云：“伤寒邪在三阳，则手足必热；传到太阴，手足自温；至少阴则邪热渐深，故四肢逆而不温也”。方有执赞同成氏的传经之说，认为“人之四肢，温和为顺，故以不温和为逆， 但不温和而未至于厥冷，则热犹为未入深也”。喻嘉言更明确提出“传经热邪至于手足， 四逆最当辨悉， 若见咳利种种之证，其为热证无疑矣”。高学山谓“盖手足为阳气之充，胃中真阳为热邪所伤，于是阴阳格拒于胃，而阳气不充于四末，故四逆也。与厥阴厥宜下之之热
4、厥颇同”。吴坤安云“此阳经热邪扰于阴分而厥也。盖四逆有寒热之分，胃阳不敷于四肢为寒厥，阳邪内扰于阴分为热厥。寒则下利清谷， 热则泄利下重”。 持“热厥”观点的还有柯琴、徐大椿、程知、吴谦、许宏、王晋三等医家。但尤在泾大胆地对热厥之说提出了质疑，指出：“此非热厥。, 旧谓此为治热深发厥之药，非是。夫果热深发厥，则属厥应下之之例矣，岂此药所能治哉！”。阳气内郁：有不少医家认为此系阳气内郁所致之厥逆，非热厥也。伤寒论译释引张令韶观点“凡少阴四逆， 俱属阳气虚寒， 然亦有阳气内郁， 不得外达而四逆者， 又宜四逆散主之”。刘渡舟等认为： “少阴病见四肢厥逆，以阳虚阴盛者居多，但也有见于阳气郁遏而不达四肢
5、的。, 本条之四肢厥逆，并不见虚寒等证候。, 若少阴之枢不利，阳气被郁，不能疏达于四末，则亦可形成四肢逆冷之证”。伤寒学（新世纪教材）谓本方病机为阳气内郁，气机不畅。 刘新生等进一步认为属少阴经阳气郁结，饮邪欲动所致。 一些医家进而阐述了导致“阳气内郁”的各种原因：刘渡舟等认为“结合临床观察，四逆散证的原因不外两个方面：一是过服寒凉药物致使阳气冰伏、闭郁而不达于四肢。如外感热病过早或过量使用寒凉药后， 出现手足厥逆即是。二是由于精神刺激，使肝气郁结不舒，少阴阳气被郁而不达于四末，以致出现四肢厥逆。 凡此厥逆， 使用四逆散调达气血、疏畅阳郁， 则多能获得较好疗效”。邢锡波认为“凡阳气内郁，四肢厥
6、冷证，临床体会其原因，可能分为两种。一为暴怒之后气机壅闭出现手足厥冷；一为内中郁热，使阴液暗耗，以致气血郁滞，循环不畅，而发生四肢厥逆。 这与阴寒厥逆完全相反”。李克绍认为是“阳被湿郁”，李心机也认为“其基本病机是阴遏阳郁，阳气被阴寒水湿所阻”。伤寒论译释、伤寒论选读（四版教材）均认为其病机“乃肝气郁结，气机不利，阳郁于里”。伤寒论讲义（五版教材）、 伤寒论选读（六版教材）又认为属肝胃气滞，阳气内郁所致。脾胃不和： 张路玉谓“此证虽属少阴，而实脾胃不和， 故而清阳之气不能通于四末”。认为在病机上又涉及到脾胃。阳虚寒盛：舒远弛：“观其腹痛作泄，四肢厥冷，少阴虚寒证也”。1.2.3 四逆散证的主症
7、关于四逆散的主要症状，原文318 条中明确提出的症状只有“四逆”，其余均是或然症状。尤在泾云：“四逆者，因其所治之病而命之名耳”。高学山也认为“此条重在四逆一症”。喻嘉言赞同方有执的观点，明确提出“然虽四逆而不至于厥，其热未深， 故主此方为和解”，认为本证之“四逆”未至“厥”的程度。柯琴更有所阐发：“条中无主证，而皆是或然证，四逆下必有缺文。今以泄利下重四字，移至四逆下， 则本方乃有纲目”。今人张胜忠认为四逆散乃为病久正虚邪陷之下利腹痛而设。1.3 四逆散的功效成无己谓“四逆散以散传阴之热也”。柯琴云“合而为散，散其实热也”。尤在泾曰： “少阴为三阴之枢，犹少阳为三阳之枢也。”以其“辅正逐邪，
8、和解表里”而为运转枢机之剂。今人李宇航亦认为四逆散治从开阖以运枢机，并且认为四逆散在伤寒论 中，与小柴胡汤相对应， 实为运转枢机的另一大手法。即小柴胡汤为运转三阳枢机之主方，四逆散为运转三阴枢机之主方， 两者相辅相成， 对照发明。 年莉认为四逆散与小柴胡汤相类似，体现了和解法的治疗原则。 李中梓曰： “此本肝胆之剂，而少阴用之者，为水木同源也。 ”医宗金鉴承袭其说， 谓“此则少阳厥阴，故君柴胡以疏肝之阳，臣芍药以泻肝之阴，佐甘草以缓肝之气，使枳实以破肝之逆。三物得柴胡， 能外走少阳之阳，内走厥阴之阴， 则肝胆疏泄之性遂，而厥可通也”。 而汪琥却谓四逆散“虽云治少阴，实阳明、 少阳药也”。 张卿
9、子则认为本方“中发阳气，走散阴寒，温经暖肌”。刘渡舟等谓四逆散“疏畅阳郁、调达气血，使阳气得以舒展而布达于四肢，则厥逆亦必迎刃而解”。伤寒学 （新世纪教材）亦认为本方具有疏畅气机，透达郁阳之功效。李心机认为本方总体功效是消阴霾，畅阳气，升清降浊。伤寒论选读（六版教材）谓四逆散疏肝和胃，透达郁阳，并认为本方是调理气机的基本方。1.4 四逆散的组方尤在泾明确指出四逆散“其制方大意，亦与小柴胡相似”。 柯琴谓“此仿大柴胡之下法也”。陆渊雷亦认为本方是大柴胡汤的变方：“四逆散即大柴胡汤去大黄、黄芩、半夏、姜、枣，加甘草”。 何任认为四逆散以芍药甘草汤为基础化裁而成。日本还有人认为是柴胡桂枝汤的变方。总
10、之， 后世对四逆散的理论研究，在六经归属方面，既有宗原文之少阴者，亦有认为属少阳及厥阴者；对病机的认识，认为属热邪为患者，以古人居多，而认为阳气内郁者，以今人为众，另有脾胃不和或阳虚寒盛的观点；就其主症而言，既有遵循原文“四逆”者，又有提出“泄利下重”或下利腹痛者；论其功效，有散其热者，有运转枢机者，有和解者，有调畅气机、透达郁阳或疏肝和胃、透达郁阳者，有疏泄肝胆者，有消阴畅阳、升清降浊者，更有散寒温经者。 至于其组方变化，古人多认为属大、小柴胡汤之变方，今人又有提出为柴胡桂枝汤或芍药甘草汤之化裁者。笔者以为， 四逆散方证原为伤寒邪入少阴，阳气内郁， 气机不畅而设， 属少阴病的特殊证情。该方柴
11、胡升散， 白芍内敛， 枳实下气， 炙甘草调和诸药，合为调畅气之升降出入；制为散剂，散者散也，以散内郁之阳气；每服方寸匕，剂量颇小。故其功效应为调畅气机，透达郁阳。至于疏肝解郁之说，实乃金元之后药物归经理论逐渐形成而产生的，为后世的发展。 其主治症状固然很多，但“四逆”为其最主要、明显的表现。2 四逆散临床应用2.1 张仲景对四逆散的应用伤寒论 （宋本）原文第318 条：“少阴病四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”方后加减法中有云：“咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利。 悸者， 加桂枝五分。 小便不利者， 加茯苓五分。 腹中痛者， 加附子一枚， 炮令坼。泄利
12、下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕，内汤中，煮取一升半，分温再服。”2.2 后世医家对四逆散的临床应用类聚方广义：四逆散，治痢疾累日，下利不止，胸胁苦满，心下痞塞，腹中结实而痛，里急后重者。资生篇：气上冲胸，心中痛热，惊悸不宁，是为火逆，四逆散主之。伤寒论今释：本方治神经衰弱之证见于胸胁部（枳实可随证改枳壳），其人不虚者。后世平肝诸方，以此为祖，局方逍遥散，其嫡裔也。此亦杂病方耳。蕉窗方义解：余用此药于疫证及杂病多年，治种种异证，不可胜计，真稀世之灵方也。餐英馆疗治杂话：心下常痞，两胁下如立筒吹火，胀耳凝，左胁尤甚。心下凝结，胸中痞满， 郁郁不快， 遇事善怒。 或肩背
13、胀， , 此等皆肝郁之候，宜用此方。 当今肝郁者甚多，故此方之适应证极多。关庆增等将所收集到的四逆散古今医案（均为个案）414 例进行统计分析，结果显示：四逆散广泛应用于外感内伤多种疾病，但主要为消化系统疾病，其次为神经系统疾病。主要病因为情志不调，内伤饮食，外感时邪病毒三个方面。基本病机为肝气郁结，气机失调，阳气被郁，络脉瘀阻，其特点主要表现一个“郁”字。病变部位主要在肝胆脾胃。主要诊断指标：腹痛，食欲不振，恶心呕吐，发热恶寒，胸胁痛，便秘，腹胀，舌质红，舌苔白或黄，脉弦、数、细、沉。对于不完全符合上述标准，但只要病变部位在肝胆脾胃，以及各自经络所循行的部位、所主的官窍、所主的五体等符合四逆
14、散证之病机者，无论外感内伤，皆可用之。基本治疗原则为疏肝理脾，调畅气机。2.3 四逆散的现代临床应用2.3.1 消化系统疾病肝病：四逆散加味治疗乙型肝炎、肝纤维化、肝硬化、肝硬化腹水等。选用四逆散加清热解毒药和活血化瘀药为基本方，探索抗乙型肝炎复发的新路，取得一定近期疗效。加味四逆散治疗慢肝及早期肝硬化，改善肝功能，保护肝细胞，缓解减轻肝纤维化的程度，改善病情。四逆散加益气健脾、化瘀软坚之品治疗代偿期肝硬化，明显优于单纯活血化瘀法的膈下逐瘀汤治疗组。运用四逆散加味治疗肝硬化腹水，也取得很好效果。胆病： 根据胆囊炎湿热内郁之主要病机及其多合并结石，采用三金四逆散为主治疗（四逆散加金钱草、郁金、内
15、金）。慢性胆囊炎属肝胆气滞或肝胆湿热、疏泄不利者，采用茵陈四逆散加减治疗。胃病： 四逆散加味治疗功能性消化不良、胆汁返流性胃炎、慢性胃炎、 难治性返流性食管炎、消化性溃疡等。对文献报道2118 例功能性消化不良的临床治疗特点进行回顾性比较分析，辨证以气滞型为最，虚寒型次之。 治疗气滞型以四逆散为主，虚寒型以六君子汤为主。应用疏肝健脾方剂的四逆散合六君子汤为基本方治疗功能性消化不良，效果好，复发率低。肠病： 对溃疡性结肠炎肝脾不和、气滞湿郁型应用香军四逆散加减治疗（四逆散加木香、大黄炭） ，对肝郁脾虚、 寒热错杂证者应用四逆散合连理汤加减治疗。四逆散随症加减治疗肝郁气滞型十二指肠炎、气滞湿阻型的
16、便秘等均有很好的疗效。2.3.2 妇科疾病排卵障碍性不孕症在经间期用四逆散加适量活血化瘀之品治疗，痛经用金铃四逆散加减，黄褐斑使用四逆散合失笑散加味治疗。2.3.3 男科疾病慢性附睾炎： 其病机主要在于足厥阴肝经气郁血滞、湿热或湿浊结聚成痰，阻塞经络， 以疏肝解郁的四逆散加味进行治疗。精液不液化症：从肝论治，兼顾血虚、血瘀、肾虚等，运用四逆散加味治疗，取得较好疗效。2.3.4 泌尿系统疾病加味四逆散治疗急慢性肾盂肾炎、急慢性膀胱尿道炎、慢性前列腺炎、 二阴综合征、 多囊肾、输尿管结石等肾系疾病具有肝气郁滞、脾胃升降受阻、邪热内郁证者。2.3.5 儿科疾病小儿夏季热： 患儿既存在饮食不节、脾胃虚弱的体质，又有外感暑热之邪的病史，故热邪传里，阳气内郁，湿热蕴滞，肝脾失调，实为导致发热持续不退的病因病机，故予四逆散加味治疗最好。小儿腹痛：本病以5 岁 10 岁儿童多见，多种检查无阳性发现，临床表现为不规则腹痛，反复发作，迁延不愈，本方加减治疗。2.3.6 心血管系统疾病运用四逆散加味治疗
