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1、,贵州省人民医院 综合 ICU 邓颖霞,人工气道的护理,人工气道的护理,正常人体维持气道通畅的生理机制 上呼吸道的主要功能是对吸入气体的加温和湿化并除去吸入的微粒和微生物。 支气管纤毛的运动和有效的咳嗽能维持呼吸道通畅。,气管插管或气管切开,人工气道的管理,人工气道是指将一导管经口/鼻或气管切开插入气管内建立的气体通道，可纠正患者的缺氧状态。 建立人工气道的目的：纠正患者的缺氧状态，改善通气功能；有效地清除气道内分泌物。因此，经一般保守治疗不能达到上述效果，均应考虑建立人工气道。,建立人工气道的方法：主要途径是气管插管和气道切开，此外还有面罩.鼻罩、喉罩等。,1.气道的湿化：建立人工气道后，使
2、患者失去了鼻腔等上呼吸道对吸入气体的加温加湿作用，导致呼吸道黏膜干燥.纤毛运动减弱.分泌物粘稠，易引起细菌感染和肺不张等并发症，因此，气道加温湿化功能十分重要。,何谓合适的湿化,绝对湿化：指一定体积气体中含有的水的质量. 相对湿化：指一定温度下，一定量的气体饱和状态时含水量的百分数。,何谓最佳湿化,目前普遍认为机械通气时，使吸入气体接近中心体温（37），100RH（AH约为44mg/L）最为合适。,湿化方法,气道内滴液（用微量泵持续滴注或用注射器滴注，24小时湿化液不超过250ml） 雾化 气泡式湿化器 加热湿化器：以为FP湿化器代表. 人工鼻,2、气管插管和气管切开,A.气管插管适应症： 1
3、）严重低氧或高碳酸血症； 2）气道分泌物过多或出血需要反复吸引者； 3）存在上气道损伤、狭窄、气道食管瘘影响正常通气者； 4）因诊断或治疗需要，在短时间内需反复插入气管镜者，为了减少患者痛苦，使操作方便，亦可事先行气管插管。 方法有经鼻和经口两种方法，原则上适应症相同，但如鼻腔有阻塞、感染或出血倾向，或鼻甲、鼻窦有骨折、则考虑经口插管。,B.气管插管常见合并症：,经鼻和经口气管插管的可能产生的合并症，大部分是相同的。主要不同是，经口插管可造成牙齿损伤，及因口腔护理不方便而产生溃疡、口腔感染等。而经鼻插管则产生鼻出血、骨折及鼻窦炎、中耳炎等。鼻出血的发生率高达50，因长期鼻插管还可引起鼻翼坏死.
4、变形。,因长期留置气管插管而产生的并发症有：,1）单侧或双侧声带损伤； 2）上呼吸道粘膜溃疡，喉或气管水肿，以及产生黏膜损伤后的气道狭窄； 3）导管被分泌物或结痂堵塞，造成通气不畅或窒息； 4）病原菌进入气道导致感染。,气管切开,C.适应症 1）需要长时间机械通气； 2）已行气管插管，但仍不能顺利吸除气管内分泌物； 3）因上呼吸道阻塞、狭窄、头部外伤等，气管插管无法进行的； 4）对咽部作放射治疗的，为避免喉以下的放射性损伤而采取的预防措施。,D.气管切开的常见合并症：,1）创口感染：（长期并发症） 2）切开部位出血，可发生在术中（由于手术止血不充分，插入时的机械刺激），也可发生在术后（长时间压
5、迫套管前端，压迫气管壁产生坏死或溃疡波及血管） 3）气管套管脱出，当颈部皮下脂肪过多及气管切口过大较易发生，套管往往脱出至皮下，表现为气道压上升，呼吸机报警，病人处于窒息状态，此时必须重新固定套管；,4）气胸或纵隔气肿，多与手术本身有关； 5）心脏停搏，可发生在术中，也可发生在术后一段时间内。目前多数人认为气管插管或气管切开造成心脏停搏的主要原因是严重缺氧； 6）气道闭塞，主要由分泌物阻塞，套管扭曲，气囊过度膨胀致套管变形、套管位置不妥； 7）拔管后气道狭窄，主要原因为切口附近气管壁塌陷、肉芽形成、息肉形成、气管内溃疡瘢痕化。,常见紧急人工气道技术,1）手法开放气道：根据气道解剖知识，当患者处
6、于头后仰时，气道开放程度最佳，常用提颏和双手抬颌法。 2）口咽和鼻咽通气管：口咽通气管通常呈“S”形，横截面呈管状或“工”型， 可以通气。鼻咽通气管形状类似气管导管，较短。它们是最简单的气道辅助物，易于插入，其作用在于限制舌后坠，维持开放气道。它们应大小合适，位置准确，在相应环境中使用，也可以和面罩通气结合使用。,3）面罩加简易呼吸器：面罩的优点是简便，快捷，无创。缺点在于（1）不容易密封，使有效通气量减少。（2）昏迷病人使用正压通气，易使气体进入胃肠道，随之而来的是返流和误吸。面罩适用于患者本身上呼吸道通畅而出现呼吸衰竭的病人，通常用于在准备建立可靠人工气道以前辅助通气、无创通气。每一个参与
7、抢救的医务人员均应熟练掌握此项技术。,3、胸部物理治疗（CPT）,是通过物理手段，深呼吸、叩背、振动，有效咳嗽，体位引流等手段，使呼吸道分泌物排出。,具体方法,（一）深呼吸慢性肺气肿病人及胸科手术后病人应采用腹式呼吸。 （二）肺部叩背 通过叩背使痰液从小支气管到大支气管，扣打者将手掌握成空心状，利用手腕的力量在背部自下而上，由外向内进行扣击，避开肩胛骨及脊柱，扣击时需要一定力度及冲击力，每次扣击510分钟，根据病情24小时一次。,具体方法,（三）振动 （四）有效咳嗽 （五）体位引流,在重症监护环境中，胸部物理治疗有时候可能不能实施，因为所有肺引流体位对病人都可能导致不适。如病人不能耐受胸部物理
8、治疗，将病人每隔2小时翻身一次，以引流肺和防止分泌物堵塞。,（2）吸引治疗,1） 吸痰时机：保持呼吸道通畅，掌握吸痰的时机是保证通气的前提。（1）听诊有痰鸣音或呼吸音减弱时吸痰；（2）血氧饱和度数值比原来下将；（3）气道压力增高比原来气道压力高；（4）患者频繁咳嗽不缓减；（5）体位改变前后及时吸痰；（6）鼻饲前吸痰；（7）气道雾化吸入后吸痰。,2）吸痰方法,正确的吸痰方法是改善通气的重要环节，采用的方法是：（1）将心电监护，血氧监测等导连线接好并置于可观察的视野范围内；（2）选择吸痰管最大外径应小于气管内径1/2，这样有利于空气进入肺内防止过度负压而致肺不张；（3）吸痰时间控制在15秒内，吸痰
9、负压10.6-16Kpa,（4）严格执行无菌操作，每条吸痰管只使用一次，以减少感染机会。对于低氧血症的病人吸痰前后短时间内将FiO2 调至100（约60至120秒），并分两段吸痰，先吸气管插管内，待血氧饱和度95以上再吸大气管内的，这样既保证病人氧气的供给，又确保吸痰的质量，对于鼻腔及口腔分泌物要同时吸引干净，并经常保持口腔的清洁，防止吸入性肺炎，吸引前后听诊肺部呼吸音，并记录吸痰次数，吸引物的性状及量。,3）推荐使用密闭式吸痰：对于预防ICU内的交叉感染和保持ICU环境卫生，减少空气中菌落数非常有效。,4、气囊的护理,高压气囊与低压气囊的区别：理想的气囊内压应小于毛细血管灌注压（大约3.33
10、Kpa），传统的套囊呈球形，与管壁的接触面积小，压力大，往往阻断局部黏膜的血液供应，引起组织坏死，高压气囊每6-8小时放气囊一次，每次5-10分钟，而新一代的气囊采用高顺应性的材料制成，呈圆柱形，与管壁的接触面积大，减少了单位面积的压力，称高容积低压力气囊，这种低压气囊可不放气。,5、非计划拔管,是病人自行拔管或在护理过程和搬运病人及其非病人因素的意外脱管。非计划拔管是气管内插管的一个主要并发症，其发生率占机械通气病人的3-6。妥善处理非计划拔管有可能缩短插管时间，改善预后，减少并发症。反之，有可能由于过早拔管使病情恶化甚至死亡。国外文献报道非计划拔管导致病人死亡占插管病人的3-6。,为了减少
11、非计划拔管，平时护理中应注意：,1）评估：评估病人是否配合，也即有无拔管倾向，对神志清醒的患者做好心理护理。 2）妥善固定 3）镇静：对于躁动患者，应报告医生并及时应用镇静剂 4）约束：对于烦躁病人应适当约束手脚,5）监护：插管后立即听诊双肺呼吸音是否相同，观察胸廓是否对称，拍胸片，插管位置应位于左右支气管分叉即隆突上1-2cm。记录插管距门齿的刻度，严格交接班。 6）在搬动病人或改变体位时，保护好气管插管，防止位置改变或滑出。 7）在气管插管或气切套管外连接螺纹管，再与呼吸机管道连接，以减少过度牵拉。 8）加强气道湿化，及时吸除气道分泌物，特别是痰多粘稠或气道出血的病人，防止痰痂或血块堵塞导管。,谢谢,
