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1、国际心肺复苏指南 2000-2005中国人民解放军总医院 沈 洪,心肺复苏指南的历史,1974 CPR 的培训被扩展到公众 1980 建立 ACLS 指南 1986 增加了儿科 BLS和 ALS, 以 及新生儿ALS. 1992 ILCOR 成立 2000 第一部国际CPR及ECC指南正式发表 2005 修订CPR及ECC指南,国际CPR及ECC指南2000强调遵循科学循证的基本原则。查寻发表的科学文献，通过文献的系统回顾，来评价推荐指南内容的安全性、有效性和可行性。,循证依据的指南,查寻科学证据评价每篇文章的质量确定证据水平推荐类别,2005 国际会议首先提出 300 多个与复苏相关问题。
2、分为若干专题小组，就问题或可能作为推荐方案的内容由世界各国数百名专家讨论。,国际指南制定的原则方法步骤-1：对新指南提出新建议，对现有指南提供修改或删除建议。1A：先提出肯定或否定假设，表述对指南推荐意见；1B：收集文献，详述查寻的原则，描述查寻的结果和文献来源。,步骤-2：逐篇评估文献质量。2A：确定文献证据水平，分为8个证据 水平： （1）随机临床研究或有确实疗效多个临床研究的荟萃分析； （2）小样本的随机临床或无显著疗效的研究； （3）前瞻性、设对照、非随机的队列研究； （4）回顾性、非随机的队列或病例对照研究；,（5）病例系列：同类病例收集，缺乏对照组的研究； （6）动物或机械模型研究
3、； （7）现有为其它研究目的资料推断，理论分析； （8）合理推测 (共识) 、以往制定的常规。,2B：严格评估每篇文献中的研究设计和方法，评价等级分为：优质、好、一般、差、不满意。,2C：研究结果及统计意义,2D：研究内容的交叉表评价,步骤-3：推荐方案的循证等级,列出引用和剔除文献目录。讨论每个建议方案、归纳汇总，对具有争议的专题反复讨论，最终由ILCOR工作组做推荐治疗方案的会议总结。指南写作组和期刊编辑逐条加工成文。,2005与2000指南主要区别,发表一个国际的复苏科学共识； 不同地区和国家建立本土化的指南。主要变化的内容 电除颤的程序和波形 监测CPR的效果 CPR复苏药物,原推荐A
4、ED 的程序,分析心律 电击 1 分析心律 电击 2 分析心律 电击 1 CPR 60 秒钟,03:50:20 50:21 50:29 50:38 50:41 50:52 51:05 51:14 51:31 51:42,Place pads,Check pads,Analysis,Shock advised,Charging,Shock 1, 200 J,Analysis,Shock advised,Shock 2, 300 J,Asystole, start CPR,AED 除颤影响CPR Total delay = 82 sec,间断CPR的结果,_,_,0/5,20,42,10.8*,2
5、/5*,15,44,8.2*,4/5,10,57,3.3,5/5,3,Post CPR EF (%),Min of CPR,Resuscitated No./Total,Sec Delay,*:p0.05 : p0.01 vs 3 sec interruption,Yu T et al: Circulation 2002;106:368-372,心脏按压频率与ROSC,SEC,20,40,60,80,100,15,10,3,20,COMPRESSION, MIN-1,0,10,15,20,25,30,35,40,45,50,0 5 10 15 20 Duration of hands-off,
6、 sec,PROSC, %,Eftestol T et al: Circulation 2002;105:2270-3,n=156,院前心脏停搏间断按压对成功除颤的影响,现场急救者连接AED后行CPR 时间(中位数 4 分 47 秒),0,10,20,30,40,%,AEDs CPR No CPR,ROSC before ambulance: 3/184 ROSC after ambulance: 84/184,van Alem AP et al: Ann Emerg Med 2003;42:449-57,AEDs首次除颤成功率,Studies Level AEDs No. VF, min E
7、fficacy, %,Bain AC 1 Cardiac Sci. 118 1 100Mittal S 1 Zoll 184 1 99Schneider T 1 Philips 115 8.9 94van Alem AP 1 Medtronic 120 11 98,Voltage Waveforms,for 200 J Shocks,-1500,-1000,-500,0,500,1000,1500,2000,0,5,10,15,20,Voltage (V),50 ohms,75 ohms,100 ohms,125 ohms,150 ohms,Time (ms),Adaptiv 双相波技术: B
8、TE; two-way impedance compensation,Response time 5 min:CPR first (3 min): 22 % (14 /40)Defibrillation first: 4 % ( 2/41) OR 7,42 (IC 95% 1,61-34,3) p=0,006Wik L, et al. JAMA 2003; 289:1389-95,首选CPR 对除颤的影响 (Survival to hospital discharge),Re-Entry Over Time,Ischemia,Reperfusion,Re-Entry Over Time,VF
9、Waveform Changes Over Time,VF 1 min,VF 5 min,VF 3 min,VF Waveform Changes During CPR,VF 5 min,CPR 5 min,CPR 3 min,指南2000中制定：心脏按压频率为100次/ min，单人或双人CPR，心脏按压与通气比率均为15：2.,2005会议提出，人工通气（2次用16s）时间太长，事实上难以完成100次/ min的心脏按压。建议按压/通气比为30：2,Resuscitated, %,0/58,5/14,8/14,11/14 pts, 24,CPP, mm Hg,80,60,40,20,0,C
10、PR时冠脉压对成功率影响,Paradis NA et al. JAMA 1990;263:1106-13,25,20,15,10,5,0,Resuscitated,Non Resuscitated,mm Hg,CPR 时呼末PCO2,Sanders AB et al. JAMA 1989;262:1347-52,P 0.001,早期ACLS与复苏药物肾上腺素作为复苏一线用药尚无有人类安慰剂对比研究，仍被认为对各类心律失常致心脏骤停是有效的。1mg肾上腺素对自主循环无效时，可考虑应用40 IU血管加压素。,肾上腺素（EPINEPHRINE）EFFECTS,systemic vascular re
11、sistancemyocardial & cerebral blood flowsuccess of resuscitation,EPINEPHRINE1 and EFFECTS,Myocardial VO2 Ventricular arrhythmia,Myocardial dysfunctionSurvive,0,100,200,Endothelin,Epinephrine,Norepinephrine,Arg vasopressin,ACTH,Cortisol,ROSC,No ROSC,60 patients with out-of-hospital cardiac arrest,Lin
12、dner KH et al. Heart 1996; 75:145-50,%,MHW, 3/02,CPR 时内源血管加压素增加,Vasopressin Epinephrine1-hr survival 40/104 34/96 Hosp discharge 12/104 13/96,血管加压素与肾上腺素对比 （院内复苏病人）,Stiell. Lancet. 2001,血管加压素与肾上腺素对比 (1186 Out-of-Hospital Cardiac Arrest Patients),ROSC, % Admission, % Discharge, %,AllVFPEAAsys.,Vasopre
13、ssin 24.6 36.3 9.9 Epinephrine 28.0 31.2 9.9,Vasopressin 36.8 46.2 17.8 Epinephrine 42.6 43.0 19.2,Vasopressin 20.2 33.7 5.9 Epinephrine 20.7 30.5 8.6,Vasopressin 16.0 29.0 4.7 Epinephrine 16.5 20.3 1.5,Wenzel V et al: N Engl J Med 2004;350:105-113,肾上腺素合并血管加压素,ROSC, % Admission, % Discharge, %,AllVF
14、PEAAsys.,Vasopressin 137/373 (36.7) 96/373 (25.7) 23/369 (6.2)# Epinephrine 93/359 (25.9) 59/359 (16.4) 6/355 (1.7),Vasopressin 58/122 (47.5) 37/122 (30.3) 13/121 (10.7) Epinephrine 40/122 (32.8) 25/122 (20.5) 6/121 (5.0),Vasopressin 18/64 (28.1) 17/64 (26.6) 3/64 (4.7) Epinephrine 14/56 (25.0) 10/56 (17.9) 0/55,
