第六章 循证护理 第一节 概述

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1、EBNa “hot” topic in nursing 以循证护理为题目的论文(19992009) 中国科技期刊全文数据库2050篇 维普期刊全文数据库2063篇,循证护理 Evidence-based nursing, EBN,EBNa “hot” topic in nursing 理论探讨 冯先琼，成翼娟，李继坪等. 循证护理:护理发展新动向.实用护理杂志, 2001,17(6):1-2. (130 cited) 胡雁,杨英华.“实证为基础的护理”的理论与实践. 中华护理杂志, 2001, 36(4):245-248. (80 cited)等 循证实践 谭娴玲, 张竹馨. 循证护理在哮喘患

2、儿家长依从性控制中作用研究. 护士进修杂志, 2004, 19(12): 1082-1083. 陈翔等. 循证护理在静脉留置针临床应用中的实践.国际医药卫生导报,2004,10(10):159-160. 循证研究 袁浩斌, 钱晓路, 张美娟. 盆底肌锻炼治疗压力性尿失禁效果的系统评价. 现代护理. 2004, 10(1):3-4. 钱晓路,袁浩斌,张美娟.中药湿润烧伤膏(MEBO)治疗压疮随机对照试验的Meta分析.护理研究,2005,19(11A): 23382340.,第六章 循证护理,基础护理学教研室 尼春萍 E-mail: , 1.能解释概念：循证护理 2.能描述循证护理的发展概况及意

3、义 3.能阐述循证护理实践的方法,学习目标,第一节 概述,一、循证护理及相关概念,二、循证护理的发展,受循证医学思想的影响，国际 护理界将循证的方法纳入护理学科 的研究和实践中，形成了一种新的 护理模式-循证护理。,背 景,(一)循证医学的概念及发展,循证医学 (Evidence-based Medicine，EBM) 即遵循证据的医学,(一)循证医学的概念及发展,1972年英国流行病学家Cochrane提出循证医学思想 1991年加拿大学者Guyatt最先使用EBM术语 1992年加拿大Lsacketl对循证医学的概念进行整理和完善 1993年在英国率先成立了Cochrane协作网(提供最佳

4、研究 证据的国际组织） ,(一)循证医学的概念及发展,我国EBM发展状况 1997年7月卫生部批准在原华西医科大成立中国的EBM中心 1999年正式注册为全球Cochrane协作网的13个成员国之一,为第15个中心 目前下设北京中医药大学、上海复旦大学附属中山医院、广州中山医科大学等分中心,(一)循证医学的概念及发展,我国EBM发展状况 专著 王吉耀. 循证医学与临床实践（第2版）. 北京：科学出版社. 2006. 王家良. 循证医学. 北京: 人民卫生出版社. 2005. 教育- 7、8年制医学生的课程、临床医学硕士课程 期刊 循证医学 中国循证医学杂志 中国循证儿科杂志,(一)循证医学的概

5、念及发展,我国EBM发展状况 网站-中国循证医学中心 http:/,20世纪末随着循证医学的发生发展而产生的 护理期刊的热点标题 护士、护理教师热衷的用语,2004.11.27，复旦大学JBI循证护理合作中心 循证护理的理论与实践 复旦大学出版社，2007.,（二）循证护理在我国大陆的发展,1996年，Nursing Standard杂志开始组织倡导第一个EBN中心 澳大利亚的Joanna Briggs(JBI)循证护理中心是目前全球最大的推广EBN的机构,二、循证护理及相关概念,循证护理 实证 随机对照试验 系统评价 Meta分析,（一）循证护理 Evidence-based nursing

6、, EBN,EBN can be defined as the conscientious, explicit, and judicious use of current best evidence in making decisions about the care of individual patients. The practice of evidence-based nursing means integrating individual clinical expertise and the preference of patients with the best available

7、 external clinical evidence from systematic research. (Cullum, 1998),（一）循证护理 Evidence-based nursing, EBN,循证护理是护理人员在计划其护理活动过程中，审慎地、准确地、明智地将科研证据与临床经验、患者愿望相结合，获取证据，作为临床护理决策的依据的过程。, （一）循证护理 Evidence-based nursing, EBN,包含三个基本要素 （1）护士的个人技能和临床经验 （2）患者的实际情况、价值观和愿望 （3）证据（最适宜的护理研究成果）,护理中的问题,患者参与,最佳护理效果,科学,决策,

8、最佳研 究证据,临床护士 个人经验,（一）循证护理 Evidence-based nursing, EBN,又名以“实证”为基础的护理 即遵循证据的护理 核心思想是运用现有的最好研究 证据为患者提供服务,（二）实证（证据）,可证明或推翻某一结论的证据、事实或信念 科研结果、临床经验、患者需求三者的有机结合,（三）随机对照试验 Randomized Controlled Trials, RCT,将研究对象按照随机化的方法分为试验组与对照组, 以保证两组的可比性 试验组给予治疗措施,对照组不给予欲评价的措施 前瞻性观察两组转归结局的差别,（四）系统评价（系统综述） Systematic Revie

9、w，SR,针对某一具体临床问题 系统、全面收集相关科研结果（已发表或未发表） 严格评价筛选出符合质量标准的文献 定性或定量合成（meta-analysis） 得出综合可靠的结论 及时更新,一般综述与系统评价的区别,特点 一般综述 系统评价 问题 通常面较广 通常为一临床具体问题 资料检索 无严格规定，易偏倚 全面收集，有明确检索策略 文献筛选 无严格规定，易偏倚 有明确严格的标准、公平应用 评价 无一定标准 有严格评价指标 数据合成 多采用定性的方法 多采用定量方法（Mata分析） 推论 有时是有根据的 通常是有依据的,（五） Meta分析,（“荟萃分析” “综合分析” ）,是将同一问题的多种

10、研究结果合并 进行定量分析的系统评价方法 能有效地提高文献资料的利用率及 文献研究结果的价值,Meta分析与系统评价的区别,Meta分析是用统计分析的方法将多个独立的、 可以合成的临床研究结果综合起来进行定量合成 系统评价并不一定要对相关研究的结果进行定量 合成，它可以是定性、也可以是定量系统评价 (即包含Meta分析),经典例子 阿司匹林预防心肌梗塞,单凭推理或病理生理学理论来指导临床治疗 有时是不可靠的 从理论上认为有效的疗法，在临床实践中 不一定真正有效,大样本的临床RCT及Meta分析的结果证明,阿司匹林预防心肌梗塞,系统评价者检索了全世界的相关研究 通过对研究文献的评价 最后纳入了7

11、个随机对照研究 其中6例都认为无效，只有1例认为有效 经过系统评价（Meta） 最后证实阿司匹林对预防心肌梗塞有确切疗效,三、循证护理与疾病护理的区别,第二节,循证护理实践的方法,一、循证护理实践的类别,（一）最佳证据提供者（doer） （二）最佳证据应用者（user）,二、循证护理实践的方法,（一）确定问题 （二）文献检索 （三）文献评价 （四）应用证据 （五）评价效果,（一）确定问题,问题的来源 临床问题的构建方法,1. 问题的来源,（1）护理实践中的一般性问题 术前需要采用剃毛的方式备皮吗? 术前禁食禁水的时间要求是多少？ 保留导尿管更换的时间是2周吗? 集尿袋需要每天更换吗? 压疮患者

12、的疮面用鹅颈灯烘烤，对吗？ 长期卧床患者骶尾部皮肤定期进行按摩，对吗？ 是否应该对ICU躁动的患者进行约束？,1. 问题的来源,（2）护理实践中变异性矛盾的做法 现代护理报05年5月26日报道了下肢静脉曲张并发慢性溃疡换药护理 炎性反应期：先常规消毒皮肤后，先用双氧水、后用生理盐水冲洗伤口，除去表面坏死组织后，再次用盐水冲洗，擦干表面水分，将氯霉素粉撒盖创面，然后用敷料覆盖，外用无菌纱布、弹力绷带加压包扎伤口及周围水肿区；换药1次/d，当渗出物减少时，换药隔日1次或隔23日均可。,1. 问题的来源,（2）护理实践中变异性矛盾的做法 现代护理报05年5月26日报道了下肢静脉曲张并发慢性溃疡换药护

13、理 肉芽组织生成期：对肉芽呈粉红色、组织水肿伤口，常规清洗伤口后，创面撒氯霉素粉，再用3%氯化钠纱布湿敷，外层依次用凡士林纱布、无菌纱布及弹力绷带加压包扎，换药1次/d或隔日1次。,1. 问题的来源,（2）护理实践中变异性矛盾的做法 McMaster大学循证实践中心列出 RANO 2004版- “下肢静脉曲张并发慢性溃疡的伤口护理指南” 避免常常导致皮肤过敏的制剂，例如羊毛脂、局部应用抗生素； （C级证据） 只有当伤口出现急性蜂窝组织炎表现时，才可以运用抗生素； （C级证据） 不要在伤口局部应用消毒灭菌制剂（如次氯酸钠、过氧化氢、醋酸等）来减少局部细菌量； （B级证据） 局部应用的抗菌制剂或抗

14、生素常导致过敏，所以应避免。 （B级别证据）,证据的推荐意见等级（RNAO，2004） Level of recommendation,A级证据：证据来源于至少一项RCT，或对RCT的系统 评价 B级证据：证据来源于设计严谨的非随机对照实验 C级证据：证据来源于专家组的报告、意见、临床 经验、权威机构，缺乏能够直接应用的 高质量研究结论,（RCTrandomized controlled trials）,1. 问题的来源,（3）患者所关心的问题,2.临床问题的构建方法,临床实际问题结构化的精确的检索提问 方法：先分解问题形成三个要素 情景 要表述的病人或问题 干预 采取的医疗保健措施 结局 采取干预措施的效果,结构化的检索提问举例,（二）文献检索,目的：寻找“科研实证”,1.证据的分级 2.证据的来源,1.证据的分级 级：系统评价或Meta分析获得 级：队列研究获得 级：证据来源于非随机但设计严谨的试验 级：证据来自于多中心或研究小组设计的 非实验性研究 级：专家个人意见,研究证据,（1）一级来源证据 （2）二级来源证据,教科书 期刊 指南 数据库 专著,2.证据的来源,谢谢,护理学导论网络课程 基础护理学科网：http:/,