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1、炎症性肠病的规范化内镜检查,吴阶平医学基金会中国炎症性肠病联盟 南方医院消化科暨炎症性肠病中心 李明松,一、IBD需要内镜检查吗？ 虽然UC仅累及大肠，但是，CD可累及消化道的任何部位，因此，任何疑诊IBD的患者都应该进行消化内镜检查，除非有禁忌症。,二、 需要行全消化道内镜检查吗？ 由于CD可累及全消化道，UC也需要理解上消化道及中消化道有无病变，因此，疑诊IBD时，原则上应行全消化道检查 有禁忌症可考虑影像学检查 目的：明确诊断和鉴别诊断,三、 需要应用哪些内镜检查？ 上消化道：胃镜 中消化道：胶囊内镜、小肠镜 下消化道：结肠镜 超声内镜：对于消化道溃疡性病变，尤其是局限性或孤立的溃疡性病
2、灶,四、 消化内镜检查是否有顺序？ 基于IBD的好发部位 结肠镜检查：大肠及回末 胶囊内镜或小肠镜检查：小肠 胃镜检查：上消化道 超声内镜检查：全消化道溃疡性病变,五、何时进行内镜检查？ 疑诊IBD应尽快进行内镜检查 有消化道出血时，急诊内镜检查 复查、随访及监测时，择期行内镜检查 有禁忌症时，应推迟或暂时放弃内镜检查,六、由谁来实施消化内镜检查？ 兼有丰富的消化内镜诊疗经验及IBD诊疗经验的高年资医生完成内镜检查 目的：操作规范、安全，结果一致性好,七、必须进行肠道清洁吗？ 原则上应常规口服清肠剂清洁肠道 若有禁忌症或病情严重时，可仅行清洁灌肠 必要时，可不经肠道准备，直接行肠镜检查 IBD
3、肠道清洁有风险，可诱发肠梗阻或穿孔,八、如何清洁肠道？ 首选口服聚乙二醇制剂行常规肠道清洁：耐受性、清洁度好 不宜口服清肠剂时，可以清洁灌肠 必要时，直接内镜检查，边冲洗边观察,九、 肠镜检查必须至回末吗？ 原则上应到达回肠末端 重症患者，有穿孔危险时，须适可而止 此时可采用影像学检查作为补充,十、必须进行活检吗？ 原则上应常规活检 过去主张多段多点活检（盲目活检） 现在主张在染色、放大及超声引导下定点活检（靶向活检） 过度活检导致内镜和病理科医生工作量不必要地过大，易诱发穿孔和出血,十一、染色和放大内镜有必要吗？ 应常规进行染色和放大内镜检查 超声内镜检查也是必要的 对可疑部位详细观察并指导
4、活检 有重要的诊断和鉴别诊断价值 对UC的价值大于对CD的价值,活动期UC（初发型，左半结肠型，活动期，中度）， 结肠镜检查见广泛糜烂及溃疡，覆分泌物，有接触性出血，靛胭脂染色及放大见珊瑚样结构。,活动期UC（初发型，左半结肠型，活动期，轻度），结肠镜下见广泛充血、水肿及糜烂，表面覆分泌物，靛胭脂染色及放大见绒毛样结构。,活动期UC（初发型，左半结肠型，活动期，中度） 结肠镜下见广泛糜烂及浅表溃疡，表面覆分泌物，有轻度接触性出血，靛胭脂染色及放大见黏膜隐窝变形，呈珊瑚样改变，NBI染色及放大见黏膜血管呈CPII型。,十二、活检标本检查内容有哪些？ 常规病理学检查 免疫组织化学染色 病原学检查
5、特殊染色,回盲部环状深大溃疡，周边肿胀明显。活检标本病理学检查见干酪样坏死。,肠结核,回盲部孤立深大溃疡，周边增殖反应明显。活检标本病理学检查见淋巴瘤样细胞浸润。,肠型淋巴瘤,回盲部孤立溃疡，周边无明显增殖。病理学检查见中央小动脉栓塞性坏死。,肠白塞病,内镜见升结肠浅表溃疡，病理学及免疫组织化学染色显示T细胞性淋巴瘤,患者青年女性，既往健康。2005年开始出现间歇性腹痛、腹泻及发热，多次结肠镜检查所见如上图，临床诊断为UC，治疗无效，病情逐渐加重。后经消化内镜、影像学、病原学及手术切除全结肠病理学检查，诊断为EBV相关性T淋巴细胞增殖性疾病。,肠黏膜T细胞淋巴增生性病变（CD3+）,肠系膜结节
6、T细胞淋巴增生性病变（CD3+）,肠黏膜T细胞淋巴增生性病变（EBER+）,肠系膜结节T细胞淋巴增生性病变（EBER+）,UC 治疗后复发，结肠镜检查见伪膜，黏膜活检培养见艰难梭菌。,UC合并艰难梭菌感染,艰难梭菌,厌氧菌 G+菌 芽孢 粪口传播 医院的常居菌群 万古霉素治疗有效,多发性骨髓瘤合并肠道淀粉样变性,2013-07-20 2013-07-26 患者男性，65岁，因腹痛伴黏液血便3年余，临床诊断为克罗恩病，常规治疗无效。复查结肠镜见肠道弥漫性血肿及溃疡。经过系统性检查，方明确诊断。,刚果红染色阳性,十三、需要进行超声内镜检查吗？ 能够观察消化道管壁的层次和结构 能够了解肠外网膜和系膜
7、、淋巴结的变化 能够了解是否有腹腔脓肿等占位性病变 能够引导穿刺活检及引流 对克罗恩病、肠型淋巴瘤和肠结核等溃疡性病变有良好的鉴别诊断价值,克罗恩病EUS声像特征 管壁全层增厚，黏膜及黏膜下层增厚明显，呈不均质稍高回声。 肛周脓肿为一低回声区，可见坏死碎片漂浮于腔中。 瘘管为低回声的管道状结构从肛门内括约肌伸入到脓肿腔内，管腔内可见点、珠状高回声气体影,胃镜见食管溃疡， 超声胃镜见管壁全层增厚，以黏膜层和黏膜下层为主，层次结构尚清晰。,胃镜见胃窦窦道，超声胃镜见胃壁全层增厚，以黏膜层和黏膜下层为主，层次结构尚清晰。,食管胃窦,胃镜检查见十二指肠病变。 超声胃镜见十二指肠球降部管壁全层增厚，以黏
8、膜及黏膜下层增厚较明显，层次结构尚存。,十二指肠CD,结肠CD,CD合并肛周病变,EUS清晰显示肛周多发脓肿,可引导肛周脓肿穿刺,肠型淋巴瘤EUS声像特征 病变部位肠壁明显增厚或形成肿块，呈典型弥漫性均质低回声，透声性较好 肠壁正常层次结构的破坏 可见腹腔或腹膜后淋巴结肿大或融合成块,肠型淋巴瘤,EUS：升结肠管壁的环形增厚或形成肿块，呈均质弥漫性低回声，透声性较好，伴肠壁正常层次结构的破坏 病理学及免疫组织化学染色显示T细胞性淋巴瘤,肠结核EUS声像特征 肠壁全层增厚 黏膜下层变窄、回声减弱 固有肌层增厚 管壁层次结构仍可分辨,回盲部环形溃疡，周边增殖性改变明显。病理见干酪样坏死,肠结核,肠
9、结核,升结肠不规则溃疡；EUS见黏膜下层增厚；病理见干酪样肉芽肿,十四、妊妇IBD患者内镜检查关注点 内镜检查是必要的和安全的 充分的沟通及知情告知 可常规行肠道清洁 左侧卧位可减少对胎儿的压迫 进镜深度应适可而止 麻醉应慎重：最小有效剂量 由具有IBD诊疗经验的高年资内镜医师操作,十五、儿童IBD患者内镜检查关注点 内镜检查是必要和安全的 与患儿及家长进行充分的沟通是必要的 原则上应在麻醉状态下检查 选择合适的内镜进行检查,十六、老年IBD患者内镜检查关注点 高度关注脑血管和心、肺等基础疾病 在确认无禁忌症的情况下行内镜检查 由于基础疾病，谨慎选择麻醉 对病史较长的患者应该高度关注肠道及肠道
10、外癌变,十七、随访和监测时需要内镜检查吗？ 内镜检查是必要的 是评估疗效和判断预后的客观依据 也是制定后续治疗方案的基础,十八、随访和监测需要全消化道检查吗？ 缓解期及随访时，可基于前次病变部位和范围，选择合适的内镜检查 若病情复发，病变范围可能扩大，原则上应行全消化道检查,十九、随访和监测需要常规活检吗？ 原则：应在内镜检查时常规活检 目的：监测黏膜是否愈合以及愈合的程度；监测早期癌变；了解是否合并机会性感染 方法：靶向活检,二十、随访和监测需要染色、放大吗？ 应常规进行染色及放大内镜检查 有可疑病灶时，追加超声内镜检查 能够客观、准确评估病情 有助于明确诊断 对内镜治疗有指导作用,二十一、
11、需要特别关注那些问题？ 肠腔狭窄及肠梗阻：常见，消化内镜检查前应常规行腹部影像学检查，尤其是有相应的临床表现时 肠穿孔：炎症性管壁脆弱；粗暴的操作；过多过深的活检；狭窄或溃疡严重时强行进镜,二十二、如何处理IBD急性穿孔？ 一旦出现急性穿孔，应酌情考虑急诊外科手术：一期造口，二期造口还纳。通常不能一期吻合，尤其是患者炎症较重、营养状况较差时 积极的支持和对症处理 酌情针对IBD进行治疗,二十四、胶囊内镜未排除如何处理？ 未诱发或加重肠梗阻时，可酌情观察 胶囊嵌顿于狭窄部位，导致完全行肠梗阻时，易酌情考虑内镜或手术治疗,治疗前 2013-04-07治疗后 2013-06-26,经标准剂量糖皮质激
12、素治疗月余，症状完全消失。激素治疗2月余复查结肠镜见黏膜愈合，染色及放大见原病变处黏膜腺管恢复正常。,病例一 UC（初发型，左半结肠型，活动期，中度），2013-04-17结肠镜见直肠直乙状结肠中段黏膜弥漫性糜烂及溃疡，表面较多黏液附着，有接触性出血，靛胭脂染色及放大见珊瑚样改变。,结肠镜检查见直肠至横结肠连续性、弥漫性、溃疡性病变。 胃镜及胶囊内镜未见异常。CTE见结直肠连续性溃疡性病变。,病例二 中年男性，反复粘液血便1年余，再发月余。 外院曾诊断为UC，予美沙拉嗪制剂治疗有效。,诊断： UC（慢性复发型，广泛结肠型，活动期，重度）。 治疗： IFX（0.3g，静脉滴注）。 应答： 第1次
13、IFX治疗后第2天，病情开始逐渐缓解。 第2次IFX治疗时患者无不适：临床缓解。 第4次IFX治疗前结肠镜见肠道溃疡愈合：内镜活检,第4次类克治疗前复查结肠镜见肠道溃疡愈合，疤痕形成。,第4次IFX治疗后月余再现黏液便，考虑IFX治疗继发性失应答 复查血象及炎症指标明显升高 IFX谷浓度12g/mL，ATI阴性 EBV和CMV筛查阴性 复查结肠镜见直肠及检查连续性、弥漫性浅表溃疡，乙状结肠段有伪膜形成 活检标本艰难梭菌培养阳性，考虑继发机会性感染 万古霉素口服后病情迅速缓解,UC复发，合并艰难梭菌感染，万古霉素治疗有效。,病例三 UC，病史10年余。病情复发后查血象及炎症指标均升高，结肠镜见横结肠以下连续性、弥漫性溃疡性病变，染色放大见肠道癌变。 行IPAA治疗。,小 结,内镜检查在IBD的诊断、鉴别诊断、治疗以及随访和监测中均有非常重要的作用 不能仅仅依据内镜检查结果来确立IBD诊断，应该基于系统性检查结果来明确诊断 内镜检查前应该明确适应症和禁忌症，一旦出现穿孔或出血等意外，应该立即酌情妥善处理,
