内分泌和代谢疾病

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1、1 内分泌和代谢疾病总论（激素的化学性质及作用原理；内分泌疾病常用的诊断原则和方法）内分泌激素： 是细胞分泌的微量活性物质，由血液输送至远处组织并通过受体而发挥调节作用的化学信使物质，同时还包括具有局部调节作用的旁分泌活性物质和具有细胞自身调节作用的自分泌活性物质。分子结构清楚者称为激素，结构尚不明确者称为因子。激素的分泌方式：内分泌、旁分泌、自分泌、胞内分泌、神经分泌等。内分泌： 分泌的激素先进入毛细血管，再经腺体静脉进入体循环（下丘脑激素先进入垂体门脉系统，内分泌胰腺激素先进入门静脉），随血液分布于机体各组织器官中，与靶细胞的特异受体结合后发挥调节作用。神经分泌： 神经激素由神经细胞分泌，

2、借轴浆流沿神经轴突运送至所支配（或贮存）的组织（如神经垂体），或经垂体门脉系统到达腺垂体，调节靶细胞的激素合成和分泌。激素的分泌节律：1.生物节律：脉冲节律性。在人的一生中，同一激素的节律分泌也是变化的。2.昼夜节律： Cushing 综合征患者的皮质醇昼夜节律消失往往先于血皮质醇浓度的升高。皮质醇：早8 点最高，午4 点次之，夜12点最低。3.血液激素浓度的昼夜变化4.尿液成分浓度的昼夜变化类固醇类激素和甲状腺激素通过核内受体 作用；肽类 /胺类激素通过 细胞膜受体 起作用；内分泌疾病的主要症状和体征：（1）身材过高和矮小； （2）肥胖与消瘦；（3）多饮与多尿；（4）高血压伴低血钾：原醛、肾

3、素瘤、Cushing 综合征等；（5）皮肤色素沉着； （6）多毛与毛发脱落； （7）皮肤紫纹和痤疮； （8）男性乳腺发育； （9）突眼： Graves 病、慢性淋巴细胞性甲状腺炎； （10）溢乳和闭经； （11）骨痛与自发性骨折；在 Graves 病中，血中可检出TSH 受体抗体（ TRAb ） ，而甲状腺兴奋性TSH 受体抗体（ TSAb ）只存在于GD 病人的血浆中（自身免疫性多内分泌腺病综合症II 型除外）。在慢性淋巴细胞性甲状腺炎和特发性萎缩性甲状腺炎中可检出抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）及抗甲状腺球蛋白抗体（TgAb ） 。（1）硫脲类和咪唑类治疗甲亢；（2）碘剂治疗甲亢危象；

4、 （3）酮康唑、氨鲁米特和美替拉酮治疗皮质醇增多症；（4）酚妥拉明和苯苄明治疗嗜铬细胞瘤性高血压；（5）螺内酯（安体舒通）治疗醛固酮增多症；Graves病/弥漫性毒性甲状腺肿（甲状腺功能亢进症的药物治疗原则；甲状腺激素过多时的病理生理表现）亚临床甲亢：血T3、T4 正常，超敏TSH（uTSH）降低而缺乏甲亢症状与体征的一种临床状态【病理生理】（1）TH 主要通过刺激细胞膜的Na+/K+ATP 酶，促进氧化磷酸化。TH ATP 水解增多线粒体氧化磷酸化反应增强氧耗和产热均增加。 （2）TH 还有儿茶酚胺样作用，可促进蛋白质水解，升高基础代谢率，加速营养物质的消耗。（3）TH 还与儿茶酚胺协同，加

5、强CAs 在神经、心血管和胃肠道等脏器的兴奋和刺激作用外周血管阻力、心肌收缩力、HR等。【临床表现】1.高代谢症状2.弥漫性对称性甲状腺肿：质软、吞咽时上下移动；上、下叶外侧可听到血管杂音 ；可触及 震颤 ；3.眼部表现：（1）非浸润性突眼：上眼睑挛缩、眼裂增宽、上眼睑移动滞缓（von Graefe 征） 、瞬目减少和凝视（Stellwag 征） 、惊恐眼神、向上看时前额皮肤不能皱起（Joffroy 征） 、两眼内聚减退或不能（Mobius 征） ；（2）浸润性突眼：患者有明显自觉症状，眼球明显突出，突眼度一般在22mm 以上，两侧可不对称，有明显畏光、流泪、复视、结膜充血水肿及眼球活动障碍。

6、4.神经精神系统：易激动、精神过敏、伸舌或双手向前平举时有细震颤，腱反射活跃；5.心血管系统： HR（ 90-120 次/分） ；收缩压升高、舒张压下降和脉压增大为甲亢的特征性表现之一；周围血管征阳性；甲亢性心脏病：明显心律失常，心脏扩大和心力衰竭，其特点是甲亢完全控制后心脏功能可恢复正常。6.消化系统：食欲亢进，大便溏稀、次数增加7.血液系统：周围WBC 偏低、淋巴细胞百分比和绝对值及单核细胞，皮肤紫癜，贫血8.运动系统：肌肉软弱无力，骨密度（BMD ）9.生殖系统：月经稀少、周期延长、闭经；阳痿10.皮肤、毛发及肢端表现：触之温暖湿润，颜面潮红；胫前粘液性水肿，指端粗厚症11.甲亢危象：原

7、有症状的加剧，伴中等发热、体重锐减、恶心、呕吐，以后发热可达40 度或更高， HR 常在 160 次/分以上，伴大汗、腹痛、腹泻、甚至谵妄、昏迷。12.甲亢性肌病：进行性肌无力，甚至萎缩。登楼、蹲位起立甚至梳头困难，对新斯的明无效，尿肌酸排泄增高。2 13.新生儿 GD、儿童期甲亢14.淡漠型甲亢：多见于老年人15.妊娠期甲亢16.T3 型甲亢：特征为血清TT3、 FT3，而 TT4、FT4 正常甚而偏低17.亚临床型甲亢：血T3、T4 正常， TSH 降低【实验室与辅助检查】1.血清 FT3、FT4：不受血 TGB 变化的影响，直接反映甲状腺功能状态2.血清 TT3：易受 TGB 影响，诊断

8、T3 型甲亢的特异指标3.血清 TT4：判断甲状腺功能最基本的筛选指标。TGB 受妊娠、 雌激素、 病毒性肝炎等因素影响而升高；受雄激素、 低蛋白血症 （严重肝病、肾病综合征） 、泼尼松等影响而下降。4.rT3：在重症营养不良或某些全身性疾病时，rT3 明显升高，而TT3 明显降低，诊断低T3 综合征5.TSH 测定：血TSH 是反映下丘脑 -垂体 -甲状腺轴功能的敏感指标6.TSH 受体抗体测定：未经治疗的GD 病人，血TSAb，有早期诊断意义，对判断病情活动、是否复发亦有价值、还可作为治疗后停药的重要指标7.TRH 兴奋试验：如TSH 不升高则支持GD 的诊断8.超声诊断、核素扫描、CT

9、或 MRI （观察眼外肌受累情况）【治疗】1.一般治疗：休息，补充足够热量和营养，限制碘的摄入量，地西泮类镇静剂2.药物治疗：（1）抗甲状腺药物：适用于所有甲亢患者的初始治疗。优点：疗效较肯定；不导致永久性甲减；方便、经济、使用较安全。常用药物为： 硫脲类 （丙硫氧嘧啶PTU）和 咪唑类 （甲巯咪唑MMI ） 。PTU 首选用于严重病例和甲亢危象。不良反应：过敏（抗组胺药）、粒细胞缺乏（抗生素、GM-CSF ） 、肝损害（轻者保肝、重者停药）。（2）其他药物：复方碘溶液（仅用于术前准备和甲亢危象）；-受体阻滞剂（可与碘剂合用于术前准备，也可用于131I 治疗前后及甲亢危象时。（3）放射性131

10、I 治疗：利用甲状腺高度摄取和浓集碘的能力及131I 释放出 射线对甲状腺的生物效应，破坏滤泡上皮而减少TH 的分泌3.手术治疗妊娠期甲亢的治疗：目的是使母亲达到轻微甲亢或甲状腺功能正常上线，并预防胎儿甲亢或甲减的发生。1.首选丙硫氧嘧啶（PTU） ，用最小剂量2.由于抗甲状腺药物可从乳汁分泌，产后如需继续服药，一般不宜哺乳3.普萘洛尔应慎用或禁用4.妊娠期一般不宜做甲状腺次全切除术5.131I 不能用于治疗妊娠期甲亢甲状腺功能减退症（熟悉）按起病年龄可分为3 型：呆小病、幼年型甲减、成年型甲减原发性甲减中以慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本甲状腺炎）最常见成年型甲减：低代谢症状、粘液性水肿（粘液性

11、水肿昏迷多见于年老人或长期未获治疗者，大多冬季发病）、精神神经系统、肌肉与关节（肌肉乏力、进行性肌萎缩、肌肉收缩后弛缓延迟、跟腱反射的半弛缓时间延长）、心血管系统、消化系统、内分泌系统（性欲减退）地方性呆小病可分为3 型： （1）神经型主要表现为脑发育障碍（2）粘液性水肿型以代谢障碍为主（3）混合型兼有前两型表现Pendred综合征：地方性甲状腺肿伴聋哑和轻度甲减Schmidt 综合征（原发性内分泌腺功能减退综合征）：原发性甲减伴自身免疫性肾上腺皮质功能减退症和1 型糖尿病。【诊断】 除血 T4、T3 降低外，原发性甲减者TSH 增高而继发性和三发性者TSH 正常或降低。如TSH 兴奋后，血T

12、SH 有正常升高反应，提示病变在下丘脑，反之则在垂体。临床型甲减必须用TH 替代治疗：首选左旋甲状腺素（L-T4 ）皮质醇增多症 /Cushing 综合征（熟悉临床表现及诊断依据）3 【临床表现】满月脸、多血质外貌、向心性肥胖、近侧肌无力而远侧肌尚可、皮肤紫纹（色深而稍宽，多1cm） 、痤疮、高血压、骨质疏松、“雪茄烟”样外貌、类固醇性糖尿病、皮肤真菌感染多见、两性功能障碍，额顶和鬓脚部位毫毛增多是本症与其他病因所致的多毛症相区别之处，长期皮质醇水平过高常致情感和认知功能改变等【诊断】首先确定肾上腺皮质功能是否亢进即是否存在血浆皮质醇水平过高（功能诊断），当确诊为皮质醇增多症后，则需进一步明确

13、皮质醇增多的病因（病因诊断：CRH 兴奋试验），以制定合理的治疗方案。CRH 兴奋试验：病因诊断。一般肾上腺性或垂体性Cushing 综合征对外源性CRH 反应正常，而异位ACTH 分泌性肿瘤或自主性肾上腺皮质肿瘤却对CRH 无反应。原发性肾上腺皮质功能减退症（Addison s disease ） ：主要由肾上腺本身的病变致肾上腺皮质激素分泌不足和反馈性血浆ACTH 水平增高。糖尿病（糖尿病的病理生理改变；诊断方法和治疗原则；糖尿病酮症酸中毒的诊断和治疗原则）1 型 DM ：由于胰岛 细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏所引起的DM ；2 型 DM ：指从胰岛素抵抗为主伴胰岛素相对不足到胰岛素分泌不足

14、为主伴胰岛素抵抗所致的DM ；妊娠糖尿病（ GDM ） ：指妊娠期间首次发现的任何程度的血糖稳定性损坏，已知有糖尿病又合并妊娠者不包括在内。分娩6w 后，根据 OGTT 结果重新分类，确定是糖尿病、IFG、IGT ，或是正常葡萄糖耐量。【DM 诊断标准】糖尿病：空腹血糖7.0mmol/L 或随机血糖 11.1mmol/L 或 OGTT2h 血糖 11.1mmol/L 。空腹血糖受损（ IFG） ：空腹血糖 6.17.0mmol/L ，需行 OGTT 糖耐量减退（ IGT） ：OGTT2h 血糖 7.811.1mmol/L 正常：空腹血糖6.1mmol/L 或 OGTT2h 7.8mmol/L

15、空腹血糖、随机血糖及OGTT 均可用于DM 的诊断，必要时在次日复查核实。空腹：采血前至少8h 未进食。糖尿病前期： IFG&IGT 【病理生理】1.碳水化合物代谢：糖原合成减少、分解增多；葡萄糖摄取利用力低；肝糖异生增加2.脂肪代谢：血浆中游离脂肪酸和甘油三酯浓度增高；血脂异常是胰岛素抵抗的重要后果；3.蛋白质代谢：合成代谢减弱，分解代谢加速，导致负氮平衡最严重的急性并发症是：糖尿病酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷或乳酸性酸中毒DM 慢性并发症：1.大血管并发症：动脉粥样硬化性疾病2.微血管并发症：（1）糖尿病视网膜病；（2）糖尿病肾病（肾小球硬化症）；（3）糖尿病神经病变：周围神经病变最常见：

16、对称性、多发性病变，下肢较上肢严重，进展缓慢，常见肢端感觉异常，呈手套或短袜状分布，营养不良性关节炎（Charcot 关节） 。单一神经病变：III 损伤 -同侧上睑下垂和眼球运动障碍，VI 损伤 -同侧眼球内斜视。神经根病变。自主神经病变较常见：排汗异常、胃肠功能失调、直立性低血压、勃起功能障碍。糖尿病皮肤病变：糖尿病性水疱病、糖尿病性皮肤病、糖尿病脂性渐进性坏死。糖尿病足。3.感染： DM 常发生疖、痈等皮肤化脓性感染，易反复发生，有时可引起败血症和脓毒血症。糖化血红蛋白（HbA1c）在总血红蛋白中所占的比例能反映取血前2-3m（8-12w）的平均血糖水平，与点值血糖相互补充，作为DM 血糖控制的监测指标。果糖胺（FA）测定可反映近2-3w 的平均血糖水平。C 肽：正常人基础血浆C 肽水平约为500pmol/L ，不受外源胰岛素的影响，能较准确的反映B 细胞功能。【DM 综合防治】 5 方面： DM 教育、饮食治疗、体育锻炼、药物治疗（口服降糖药、胰岛素等）和血糖监测基本治疗原则：早期治疗、长期治疗、综合治疗、措施个体化【口