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1、河南中医学院第一附属医院,胸痹心痛(冠心病心绞痛)的 发病与防治,胸痹一病,渊源悠久,上至内经、金匮,下至历代前贤,从命名函义到论治,均有详尽论述。近30余年来,对病因病机认识、辩证立法、选药组方、临床评价、实验室研究等方面,借助现代科学先进技术,研究更加深入细致,取得了良好的成效,对本病的预防、治疗、康复,做出了巨大的贡献。现就本病涉及的临床理论与实践,简要介绍,供大家参考。,壹,关于命名,一、中医学的认识:,中医历代典籍记载了胸痹心痛、厥心痛、真心痛等方面的临床表现、发病原因及相关论治:,有关文献记载,素问脏器法时论:“心病者,胸中痛,胁支满,胁下痛,膺背肩胛痛,两臂内痛。” 灵枢本脏:“
2、肺大则多饮,善病胸痹。” 素问调经论篇:“厥气上逆,寒气积于胸中而不泻,不泻则温去寒独留,则血凝泣,凝则脉不通,其脉盛大以涩,故中寒。”“血气喜温而恶寒,寒则泣不能流,温则消而去之。”,1、胸痹,汉金匮要略方论胸痹心痛短气病脉证治第九:“夫脉当取太过不及,阳微阴弦,即胸痹而痛,所以然者,责其极虚也。今阳虚知在上焦,所以胸痹、心痛者,以其阴弦故也”; 又云:“胸痹不得卧,心痛彻背者,栝蒌薤白半夏汤主之”; 又云:“胸痹,胸中气塞,短气,茯苓杏仁甘草汤主之,橘枳姜汤亦主之。” 又云:“胸痹,心中痞气,气结在胸,胸满,胁下逆抢心,枳实薤白桂枝汤主之,人参汤以主之。”,唐千金要方卷十三胸痹论曰:“胸痹
3、之病,令人心中坚满,痞急痛,肌中苦痹绞急如刺,不得俯仰,其胸前皮皆痛,手不得犯,胸中幅幅而满,短气咳唾引痛,咽塞不利习习如痒,喉中干燥,时欲呕吐,烦闷,自汗出,或彻引背痛,不治之,数日杀人。” 宋太平圣惠方卷四十二治胸痹诸方:“夫胸痹心背痛者,由脏腑虚寒,风冷邪气积聚在内,上攻胸中,而乘于心。正气与邪气交争,阳气不足,阴气有余,阴阳不合,邪正相击,故令心背彻痛也。”,清医宗金鉴金匮要略论:“凡阴实之邪,皆得以上乘之胸,所以胸痹心痛,胸痹之轻者,即今之胸满,重者即今之胸痛也。”又云:“胸背者,心肺之宫城也,阳气一虚,诸寒阴邪,得以乘之,则胸背之气,痹而不通,轻者病满,重者病痛,理之必然也,喘息,
4、咳唾,短气证必有也。” 清医家密典卷一慎斋师授记录:“凡胸前作胀者,皆阳气不达于胸,阴气填塞故也,盖阳则轻松,阴则凝滞。”,灵枢经厥论篇:“真心痛,手足青至节,心痛甚,旦发夕死,夕发旦死。” 隋诸病源侯论卷四十一妇人妊娠病诸侯:“夫心痛,多是风邪痰饮,乘心之经络,邪气搏于正气,交结而痛也。若伤心支别络而痛,则乍间乍盛,休作有时。”,2、心痛(真心痛),隋诸病源侯论卷三十七妇人杂病论侯:“心痛是脏虚受风,风冷邪气乘于心也,其痛发有死者,有不死成疹(疹者痼疾)者。心为诸脏主,而藏神,其正经不可伤,伤之而痛者,名为真心痛,朝发夕死,心之支别络,为风邪所乘而痛者,其痛发乍间乍甚,而成疹也。” 元世医得
5、效方卷四心痛:“真心痛,大抵心为诸脏之主,其正经不可伤,伤之而痛者,则手足青至节,朝发夕死,夕发旦死。”,宋太平圣惠方卷四十三治心痛诸方:“由积冷在内,客于脾而乘络故也,冷乘于心者,故令痛也。脾主消水谷,冷气客之,则脾气冷弱,不能胜于水谷也。心为火,脾为土,是母子也,俱为邪气所乘,故心痛复不能饮食也。”,明玉机微义心痛候:“病机机要曰:诸心痛者,皆少阴厥阴气上冲也,有热厥心痛者,身热足寒,痛甚则烦躁而吐,额自汗出,知为热也,其脉浮大而洪。当灸太谷及昆仑,谓表里俱泻也。服金铃子散则愈,痛止服枳术丸,去其余邪。”又云:“有大实心中痛者,因气而食,卒然发痛,大便秘久而胸闷,心胸高起,按之愈痛不能饮食
6、,急以大黄丸利之,利后以蒿东汤去其邪也。”又云:“寒厥暴痛非久病也,朝发暮死,急当救之,是知久病,无寒,暴病非热也。”,明王肯堂证治准绳:“厥心痛者,他脏病干之而痛,皆有治也;真心痛者,心脏自病而痛,故旦发夕死,夕发旦死,无治也。” 明医学入门心痛:“真心痛,因内外邪犯心君,一日即死。” 清医法园通卷一心痛:“细思痛证一条,痛字总是一个逆字,无论逆在何处,皆能作痛,皆能伤心。”,以上诸条说明:心痛特别是真心痛,为心脏自病,其正经受邪,而病情严重,发病迅速,死亡率高,愈后不良,而厥心痛是他脏病干,邪犯心之别支络脉,病程长,发病慢,病情轻,可治,愈后良好。,内经:“邪客于足少阴之络,令人卒心痛,暴
7、胀胸胁支满。” 宋太平圣惠方卷四十三心痛论:“夫卒心痛者,由脏腑虚弱,风邪冷热之气,客于手少阴之络,正气不足,邪气胜盛,邪正相击,上冲于心,心如寒状,痛不得息,故云卒心痛也。”,3、卒心痛,清证治汇补卷六心痛章:“有心痛者,卒然大痛,如有刀割,汗出不休,舌强难言,手足青至节,旦发夕死,夕发旦死。” 清张氏医通卷五心痛胃脘痛:“风冷邪气,入乘心络,或府藏暴感寒气,上乘于心,卒然心痛,或引背膂,经久不差。”,隋诸病源侯论卷十六久心痛候:“心为诸脏主,其正经不可伤,伤之而痛者,则朝发夕死,夕发朝死。其久心痛者,是心之别脉,为风邪冷热所乘痛也,故成疹不死,发作有时,经久不瘥也。”,4、久心痛,难经六十
8、难:“其五脏六腑气相干,名曰厥心痛。” 明玉机微义心痛章:“厥心痛者,乃寒邪客于心包也,其心痛者,寒邪伤其君也,手足青至节,甚则旦发夕死,夕发旦死。” 明医学入门卷五心痛:“厥心痛先问新久。真心痛因内外邪犯心君,一日即死;厥心痛,因内外邪犯心之包络,或他脏邪犯心之支脉,谓之厥者,诸痛皆少阴、厥阴气逆上冲,又痛极则生厥也。”,5、厥心痛,清杂病源流犀烛心病源流:“内外邪犯心之包络,或他脏之邪犯心之支脉,故心亦痛,此厥心痛也。谓厥发厥也,诸病皆肝肾之经气逆上冲,又痛极则发厥也,但分寒热两种,手足厥逆,冷汗尿清,不渴,气微力弱而心痛甚,则寒厥心痛也;身热足冷烦躁,脉洪大而心痛甚,则热厥心痛也。” 清
9、医醇腾离剩义:“厥心痛者,中寒发厥而心痛也,虽在包络,然已是心之外府,故手足逆冷,自冷汗出,是溺清剩,甚亦朝发夕死。”,肝心痛:灵枢厥论篇:“厥心痛,色苍苍如死状,终日不得太息,肝心痛也。” 脾心痛:灵枢厥论篇:“厥心痛,痛如锥针刺其心,心痛甚者,脾心痛也。” 胃心痛:灵枢厥论篇:“厥心痛,腹胀胸满,心痛尤甚,胃心痛也。” 肺心痛:灵枢厥论篇:“厥心痛,卧若徒居,心痛间,动作痛益甚,色不变,肺心痛也。” 肾心痛:灵枢厥论篇:“厥心痛,与背相控,善瘛,如从后触其心,伛偻者,肾心痛也。”,附:他脏相干而痛,宋太平圣惠方卷四十三治九种心痛方:“夫九种心痛,一虫心痛;二疰心痛;三风心痛;四心悸痛;五食
10、心痛;六饮心痛;七冷心痛;八热心痛;九来去心痛。谓之九种也,此皆诸邪之气,乘于手少阴之络,邪气搏于正气,邪正交接相击,故令心痛也。”,6、九种心痛,隋诸病源候论卷三十七心腹痛候:“心腹痛者,脏腹虚弱,风邪客于其间,与真气相击,故痛,其痛随气下之,或上冲于心,或下攻于腹,故人腹痛。” 明杂病广要胸痹心痛:“夫心胃痛及腹中诸痛,皆因劳役过甚,饮食失节,中气不足,寒邪乘虚而入客之,故卒然而大作痛。”,7、心腹痛,明校注妇人良方卷一调经方杀血心痛方论:“妇人血崩而心痛甚,名曰杀血心痛,由心脾血虚也。若小产血去过多而心痛,亦然。” 清张氏医通卷十妇人门上经候:“妇人血崩而心痛甚,名曰失血心痛。心主血,心
11、脾血虚,无以荣养,故如刀刺,崩甚则痛甚,崩缓则痛缓。若小产去血过多而心痛甚者亦然,若小腹喜按而下淡色血水,为阴血耗散。若小腹中有块而按之作痛,血色红紫,中有结块,为瘀血不散。”,8、杀血心痛,以上言胸痹、心痛(真心痛)、久心痛、厥心痛、卒心痛,九种心痛、心腹痛、杀血心痛等,皆由多种原因,无论虚实均为血瘀闭塞,脉络不通所致。言血瘀不全为实,临床应审视论治。,以上各家论述可知本病的命名不同,治疗亦异。随着医学的发展,对本病的研究更加深入,笔者认为根据病因病理变化,病变部位,临床表现,药物治疗反映等方面,本病命名为“胸痹”较为合理。其理由有四:,命名“胸痹”的理由,本病主要病因为因“痹”而病,“痹者
12、闭也”有闭塞不通之意。不论阴寒、痰浊,血瘀痹阻,均能导致胸阳不展,气机闭塞,影响气血运行发生“胸痹”。,1、病因:,本病病变部位在上焦胸部、相关心肺两脏,胸痹可反映胸部心肺病变。,2、病位,本病主要临床表现为胸闷、气短、心痛(心前区痛),其中胸闷、气短二症胸痹皆有,可列为共有症状。以轻重分之,如医宗金鉴所云:“胸痹之病,轻者即今之胸满”,“重者即今之胸痛”是比较合理的概括。兼有恶心呕吐、冷汗肢厥或“至节”等症状多为胸痹重症:有些胸痹虽胸痛较轻或无心痛,若伴有上述兼症,胸痹亦非轻浅,病情往往突变,预后难卜;若只有胸闷气短,或心痛隐隐或病无恶变先兆,多属胸痹轻症,预后良好。,3、表现,从心肺审因辨
13、证施治,多选用益心气、温心阳养心血、宽胸化痰、活血袪瘀、宣痹开窍等治疗原则。选用相应药物,使心气得复,心阴得济,心血有养,胸阳伸展,血活瘀消,其胸闷平,心痛缓解,病情转危为安。,4、施治,鉴于以上四者,把本病命名为“胸痹比较合理。,二、现代医学认识:,很久以前流行病学家已了解到必须有一个标准化的命名,广大临床医师亦认为有此必要。 1980年以前(世界上是1979年以前),定名为冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病),但其中分类也比较紊乱: 有认为:老年心脏病常合并多脏器病变,如高冠心、肺冠心、动脉硬化冠心病等。细而分之诊断有可疑冠心病、慢冠心、急冠心、无痛冠心以及心律失常冠心等。均不确切,很不
14、统一。,1980年以后,世界卫生组织临床命名标准化联合专题组,国际心脏病学会为了统一命名和分类,以适应医学发展的需要,便于依据标准化研究和规范化比较,经过反复论证,现在统一定名为缺血性心脏病(简称“缺血心”)。(依据临床表现、心电图,血清酶),(一)缺血性心脏病的定义,由于冠状动脉循环改变,引起了冠状血流与心肌需求之间不平衡而导致的心肌损害。“缺血心”包括急性、暂时性和慢性的情况,可由功能改变或器官性病变而引起。非冠脉性血流动力学改变而引起缺血,如主动脉狭窄,不包括在内,并明确 “缺血性心脏病”与“冠状动脉性心脏病”是同义词,其它名称不主张再用。,(二)更切合临床的定义,冠状动脉性心脏病(简称
15、为冠心病)是一种由冠状动脉固定性(动脉粥样硬化)或动力性(血管痉挛、炎性改变等)狭窄或阻塞引起心肌缺血缺氧或坏死的心脏病,亦称“缺血心”。,1、原发性心脏骤停 2、心绞痛(分为劳累与非劳累型心绞痛两大类) 3、心肌梗塞(分为急性、亚急性、陈旧性及穿壁性与非穿壁性等型) 4、“缺血心”中的心力衰竭 5、心律失常 “梗塞前心绞痛和中间型冠状动脉综合症”不包括在内。,(三)冠心病的分型(世界卫生组织),1、隐匿型或无症状性冠心病(心电图呈缺血型改变,无心肌组织改变); 2、心绞痛型冠心病(包括典型心绞痛和一时性心肌缺血性心绞痛) 3、心肌梗塞型冠心病(严重,持久性心肌缺血症状严重,为冠脉阻塞所致心肌
16、坏死),(四)冠心病分型(实用内科学),4、心肌纤维化型冠心病又称缺血性心肌病,(长期心肌缺血而致心衰,心律失常)5、猝死型冠心病(心电极不稳定的电机械分离所致的起搏,传导障碍引起的恶性心律失常的突然死亡。)最近有人提出急性冠状动脉综合症一词,系冠脉急性缺血,引起不稳定心绞痛,急性心肌梗塞或猝死。,对冠心病研究数十年,临床大概有三个方面: 对临床症状典型,心电图,生化指标支持的冠心病; 对无临床症状型:只有心电图或生化指标支持,越来越受到重视; 对只有典型临床症状显示型而无客观检查支持,对其中部分病人的追踪防治开始受到重视,切不可武断认为是“心神经官能症”。,(五)目前研究状况,关于 病因病机发病学说,贰,一、中医学的认识:,本病主要病机是由:“阳虚阴盛”或“损阳伤正”所导致的“本虚而标实”证,现从如下五个方面进行讨论:,