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1、河南中医学院第一附属医院,胸痹心痛（冠心病心绞痛）的 发病与防治,胸痹一病，渊源悠久，上至内经、金匮，下至历代前贤，从命名函义到论治，均有详尽论述。近30余年来，对病因病机认识、辩证立法、选药组方、临床评价、实验室研究等方面，借助现代科学先进技术，研究更加深入细致，取得了良好的成效，对本病的预防、治疗、康复，做出了巨大的贡献。现就本病涉及的临床理论与实践，简要介绍，供大家参考。,壹,关于命名,一、中医学的认识：,中医历代典籍记载了胸痹心痛、厥心痛、真心痛等方面的临床表现、发病原因及相关论治：,有关文献记载,素问脏器法时论：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛痛，两臂内痛。” 灵枢本脏：“
2、肺大则多饮，善病胸痹。” 素问调经论篇：“厥气上逆，寒气积于胸中而不泻，不泻则温去寒独留，则血凝泣，凝则脉不通，其脉盛大以涩，故中寒。”“血气喜温而恶寒，寒则泣不能流，温则消而去之。”,1、胸痹,汉金匮要略方论胸痹心痛短气病脉证治第九：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也”； 又云：“胸痹不得卧，心痛彻背者，栝蒌薤白半夏汤主之”； 又云：“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤亦主之。” 又云：“胸痹，心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤以主之。”,唐千金要方卷十三胸痹论曰：“胸痹
3、之病，令人心中坚满，痞急痛，肌中苦痹绞急如刺，不得俯仰，其胸前皮皆痛，手不得犯，胸中幅幅而满，短气咳唾引痛，咽塞不利习习如痒，喉中干燥，时欲呕吐，烦闷，自汗出，或彻引背痛，不治之，数日杀人。” 宋太平圣惠方卷四十二治胸痹诸方：“夫胸痹心背痛者，由脏腑虚寒，风冷邪气积聚在内，上攻胸中，而乘于心。正气与邪气交争，阳气不足，阴气有余，阴阳不合，邪正相击，故令心背彻痛也。”,清医宗金鉴金匮要略论：“凡阴实之邪，皆得以上乘之胸，所以胸痹心痛，胸痹之轻者，即今之胸满，重者即今之胸痛也。”又云：“胸背者，心肺之宫城也，阳气一虚，诸寒阴邪，得以乘之，则胸背之气，痹而不通，轻者病满，重者病痛，理之必然也，喘息，
4、咳唾，短气证必有也。” 清医家密典卷一慎斋师授记录：“凡胸前作胀者，皆阳气不达于胸，阴气填塞故也，盖阳则轻松，阴则凝滞。”,灵枢经厥论篇：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。” 隋诸病源侯论卷四十一妇人妊娠病诸侯：“夫心痛，多是风邪痰饮，乘心之经络，邪气搏于正气，交结而痛也。若伤心支别络而痛，则乍间乍盛，休作有时。”,2、心痛（真心痛）,隋诸病源侯论卷三十七妇人杂病论侯：“心痛是脏虚受风，风冷邪气乘于心也，其痛发有死者，有不死成疹（疹者痼疾）者。心为诸脏主，而藏神，其正经不可伤，伤之而痛者，名为真心痛，朝发夕死，心之支别络，为风邪所乘而痛者，其痛发乍间乍甚，而成疹也。” 元世医得
5、效方卷四心痛：“真心痛，大抵心为诸脏之主，其正经不可伤，伤之而痛者，则手足青至节，朝发夕死，夕发旦死。”,宋太平圣惠方卷四十三治心痛诸方：“由积冷在内，客于脾而乘络故也，冷乘于心者，故令痛也。脾主消水谷，冷气客之，则脾气冷弱，不能胜于水谷也。心为火，脾为土，是母子也，俱为邪气所乘，故心痛复不能饮食也。”,明玉机微义心痛候：“病机机要曰：诸心痛者，皆少阴厥阴气上冲也，有热厥心痛者，身热足寒，痛甚则烦躁而吐，额自汗出，知为热也，其脉浮大而洪。当灸太谷及昆仑，谓表里俱泻也。服金铃子散则愈，痛止服枳术丸，去其余邪。”又云：“有大实心中痛者，因气而食，卒然发痛，大便秘久而胸闷，心胸高起，按之愈痛不能饮食
6、，急以大黄丸利之，利后以蒿东汤去其邪也。”又云：“寒厥暴痛非久病也，朝发暮死，急当救之，是知久病，无寒，暴病非热也。”,明王肯堂证治准绳：“厥心痛者，他脏病干之而痛，皆有治也；真心痛者，心脏自病而痛，故旦发夕死，夕发旦死，无治也。” 明医学入门心痛：“真心痛，因内外邪犯心君，一日即死。” 清医法园通卷一心痛：“细思痛证一条，痛字总是一个逆字，无论逆在何处，皆能作痛，皆能伤心。”,以上诸条说明：心痛特别是真心痛，为心脏自病，其正经受邪，而病情严重，发病迅速，死亡率高，愈后不良，而厥心痛是他脏病干，邪犯心之别支络脉，病程长，发病慢，病情轻，可治，愈后良好。,内经：“邪客于足少阴之络，令人卒心痛，暴
7、胀胸胁支满。” 宋太平圣惠方卷四十三心痛论：“夫卒心痛者，由脏腑虚弱，风邪冷热之气，客于手少阴之络，正气不足，邪气胜盛，邪正相击，上冲于心，心如寒状，痛不得息，故云卒心痛也。”,3、卒心痛,清证治汇补卷六心痛章：“有心痛者，卒然大痛，如有刀割，汗出不休，舌强难言，手足青至节，旦发夕死，夕发旦死。” 清张氏医通卷五心痛胃脘痛：“风冷邪气，入乘心络，或府藏暴感寒气，上乘于心，卒然心痛，或引背膂，经久不差。”,隋诸病源侯论卷十六久心痛候：“心为诸脏主，其正经不可伤，伤之而痛者，则朝发夕死，夕发朝死。其久心痛者，是心之别脉，为风邪冷热所乘痛也，故成疹不死，发作有时，经久不瘥也。”,4、久心痛,难经六十
8、难：“其五脏六腑气相干，名曰厥心痛。” 明玉机微义心痛章：“厥心痛者，乃寒邪客于心包也，其心痛者，寒邪伤其君也，手足青至节，甚则旦发夕死，夕发旦死。” 明医学入门卷五心痛：“厥心痛先问新久。真心痛因内外邪犯心君，一日即死；厥心痛，因内外邪犯心之包络，或他脏邪犯心之支脉，谓之厥者，诸痛皆少阴、厥阴气逆上冲，又痛极则生厥也。”,5、厥心痛,清杂病源流犀烛心病源流：“内外邪犯心之包络，或他脏之邪犯心之支脉，故心亦痛，此厥心痛也。谓厥发厥也，诸病皆肝肾之经气逆上冲，又痛极则发厥也，但分寒热两种，手足厥逆，冷汗尿清，不渴，气微力弱而心痛甚，则寒厥心痛也；身热足冷烦躁，脉洪大而心痛甚，则热厥心痛也。” 清
9、医醇腾离剩义：“厥心痛者，中寒发厥而心痛也，虽在包络，然已是心之外府，故手足逆冷，自冷汗出，是溺清剩，甚亦朝发夕死。”,肝心痛：灵枢厥论篇：“厥心痛，色苍苍如死状，终日不得太息，肝心痛也。” 脾心痛：灵枢厥论篇：“厥心痛，痛如锥针刺其心，心痛甚者，脾心痛也。” 胃心痛：灵枢厥论篇：“厥心痛，腹胀胸满，心痛尤甚，胃心痛也。” 肺心痛：灵枢厥论篇：“厥心痛，卧若徒居，心痛间，动作痛益甚，色不变，肺心痛也。” 肾心痛：灵枢厥论篇：“厥心痛，与背相控，善瘛，如从后触其心，伛偻者，肾心痛也。”,附：他脏相干而痛,宋太平圣惠方卷四十三治九种心痛方：“夫九种心痛，一虫心痛；二疰心痛；三风心痛；四心悸痛；五食
10、心痛；六饮心痛；七冷心痛；八热心痛；九来去心痛。谓之九种也，此皆诸邪之气，乘于手少阴之络，邪气搏于正气，邪正交接相击，故令心痛也。”,6、九种心痛,隋诸病源候论卷三十七心腹痛候：“心腹痛者，脏腹虚弱，风邪客于其间，与真气相击，故痛，其痛随气下之，或上冲于心，或下攻于腹，故人腹痛。” 明杂病广要胸痹心痛：“夫心胃痛及腹中诸痛，皆因劳役过甚，饮食失节，中气不足，寒邪乘虚而入客之，故卒然而大作痛。”,7、心腹痛,明校注妇人良方卷一调经方杀血心痛方论：“妇人血崩而心痛甚，名曰杀血心痛，由心脾血虚也。若小产血去过多而心痛，亦然。” 清张氏医通卷十妇人门上经候：“妇人血崩而心痛甚，名曰失血心痛。心主血，心
11、脾血虚，无以荣养，故如刀刺，崩甚则痛甚，崩缓则痛缓。若小产去血过多而心痛甚者亦然，若小腹喜按而下淡色血水，为阴血耗散。若小腹中有块而按之作痛，血色红紫，中有结块，为瘀血不散。”,8、杀血心痛,以上言胸痹、心痛（真心痛）、久心痛、厥心痛、卒心痛，九种心痛、心腹痛、杀血心痛等，皆由多种原因，无论虚实均为血瘀闭塞，脉络不通所致。言血瘀不全为实，临床应审视论治。,以上各家论述可知本病的命名不同，治疗亦异。随着医学的发展，对本病的研究更加深入，笔者认为根据病因病理变化，病变部位，临床表现，药物治疗反映等方面，本病命名为“胸痹”较为合理。其理由有四：,命名“胸痹”的理由,本病主要病因为因“痹”而病，“痹者
12、闭也”有闭塞不通之意。不论阴寒、痰浊，血瘀痹阻，均能导致胸阳不展，气机闭塞，影响气血运行发生“胸痹”。,1、病因：,本病病变部位在上焦胸部、相关心肺两脏，胸痹可反映胸部心肺病变。,2、病位,本病主要临床表现为胸闷、气短、心痛(心前区痛)，其中胸闷、气短二症胸痹皆有，可列为共有症状。以轻重分之，如医宗金鉴所云：“胸痹之病，轻者即今之胸满”，“重者即今之胸痛”是比较合理的概括。兼有恶心呕吐、冷汗肢厥或“至节”等症状多为胸痹重症：有些胸痹虽胸痛较轻或无心痛，若伴有上述兼症，胸痹亦非轻浅，病情往往突变，预后难卜；若只有胸闷气短，或心痛隐隐或病无恶变先兆，多属胸痹轻症，预后良好。,3、表现,从心肺审因辨
13、证施治，多选用益心气、温心阳养心血、宽胸化痰、活血袪瘀、宣痹开窍等治疗原则。选用相应药物，使心气得复，心阴得济，心血有养，胸阳伸展，血活瘀消，其胸闷平，心痛缓解，病情转危为安。,4、施治,鉴于以上四者，把本病命名为“胸痹比较合理。,二、现代医学认识：,很久以前流行病学家已了解到必须有一个标准化的命名，广大临床医师亦认为有此必要。 1980年以前(世界上是1979年以前)，定名为冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)，但其中分类也比较紊乱： 有认为：老年心脏病常合并多脏器病变，如高冠心、肺冠心、动脉硬化冠心病等。细而分之诊断有可疑冠心病、慢冠心、急冠心、无痛冠心以及心律失常冠心等。均不确切，很不
14、统一。,1980年以后，世界卫生组织临床命名标准化联合专题组，国际心脏病学会为了统一命名和分类，以适应医学发展的需要，便于依据标准化研究和规范化比较，经过反复论证，现在统一定名为缺血性心脏病(简称“缺血心”)。(依据临床表现、心电图，血清酶),（一）缺血性心脏病的定义,由于冠状动脉循环改变，引起了冠状血流与心肌需求之间不平衡而导致的心肌损害。“缺血心”包括急性、暂时性和慢性的情况，可由功能改变或器官性病变而引起。非冠脉性血流动力学改变而引起缺血，如主动脉狭窄，不包括在内，并明确 “缺血性心脏病”与“冠状动脉性心脏病”是同义词，其它名称不主张再用。,（二）更切合临床的定义,冠状动脉性心脏病（简称
15、为冠心病）是一种由冠状动脉固定性（动脉粥样硬化）或动力性（血管痉挛、炎性改变等）狭窄或阻塞引起心肌缺血缺氧或坏死的心脏病，亦称“缺血心”。,1、原发性心脏骤停 2、心绞痛(分为劳累与非劳累型心绞痛两大类) 3、心肌梗塞(分为急性、亚急性、陈旧性及穿壁性与非穿壁性等型) 4、“缺血心”中的心力衰竭 5、心律失常 “梗塞前心绞痛和中间型冠状动脉综合症”不包括在内。,（三）冠心病的分型（世界卫生组织）,1、隐匿型或无症状性冠心病(心电图呈缺血型改变，无心肌组织改变)； 2、心绞痛型冠心病(包括典型心绞痛和一时性心肌缺血性心绞痛) 3、心肌梗塞型冠心病(严重，持久性心肌缺血症状严重，为冠脉阻塞所致心肌
16、坏死),（四）冠心病分型（实用内科学）,4、心肌纤维化型冠心病又称缺血性心肌病，(长期心肌缺血而致心衰，心律失常)5、猝死型冠心病(心电极不稳定的电机械分离所致的起搏，传导障碍引起的恶性心律失常的突然死亡。)最近有人提出急性冠状动脉综合症一词，系冠脉急性缺血，引起不稳定心绞痛，急性心肌梗塞或猝死。,对冠心病研究数十年，临床大概有三个方面： 对临床症状典型，心电图，生化指标支持的冠心病； 对无临床症状型：只有心电图或生化指标支持，越来越受到重视； 对只有典型临床症状显示型而无客观检查支持，对其中部分病人的追踪防治开始受到重视，切不可武断认为是“心神经官能症”。,（五）目前研究状况,关于 病因病机发病学说,贰,一、中医学的认识：,本病主要病机是由：“阳虚阴盛”或“损阳伤正”所导致的“本虚而标实”证，现从如下五个方面进行讨论：,
