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1、,羊水、羊水栓塞与临床检验,慈溪市卫生局质量管理办公室 康可上,羊 水 的 来 源？,妊娠早期羊水主要来自母体血清，经胎膜进入羊膜腔的透析液。妊娠中期以后，胎儿尿液成为羊水的主要来源。使羊水的渗透压逐渐降低。妊娠晚期胎儿肺参与羊水的生成，每日600800ml从肺泡分泌至羊膜腔;通过胎儿吞咽羊水使羊水量趋于平衡。,关 于 羊 水,妊娠足月胎儿每日吞咽羊水500700ml.羊水在羊膜腔内不断进行液体交换，以保持羊水量相对恒定。母儿间的液体交换，主要通过胎盘，每小时约3600ml。母体与羊水的交换，主要通过胎膜，每小时约400ml.羊水量于妊娠8周510ml，妊娠10周约30ml，妊娠20周约400
2、ml，妊娠38周约1000ml，此后羊水量逐渐减少。妊娠40周约800ml.过期妊娠羊水量明显减少至300ml以下。,羊 水 主 要 成 分,羊 水 的 主 要 功 能,羊 水 的 主 要 功 能,保 护 母 体,羊水：羊齿状结晶,以下照片取自三位孕妇的羊水制作而成,古 羊 齿 植 物 化 石,低 倍 视 野,海金沙,低 倍 视 野,我国一级保护植物桫椤,（高 倍 视 野）实际工作中低倍镜观察即可,羊 齿 科 植 物 羽 毛 状 叶 子,羊 齿 科 植 物 海 金 沙,高 倍 视 野 下 羊 水 羊 齿 状 结 晶,羊 齿 蕨,低倍视野下羊齿状结晶逐渐形成,高 山 羊 齿,海 金 沙,羊 齿
3、状 结 晶 有 立 体 感,羊 齿 状 结 晶 呈 雪 花 状,何谓羊水栓塞？（Amniotic Fluid Embolism),羊水栓塞是指在分娩过程中羊水突然进入母体血循环引起急性肺栓塞、过敏性休克、弥散性血管内凝血（DIC）、肾功衰竭或猝死的严重分娩并发症。,病 因,在分娩、羊膜腔穿刺等过程中羊水进入母血循环羊水进入母血循环的必备条件,宫颈内膜静脉,胎盘附者 位静脉窦,羊水进入母血循环的途径,子宫血管开放,病 因,病 因,高龄初产妇和多产妇,宫缩过强 引起子宫血管开放的因素 死胎不下,羊膜强度减弱,羊水渗透性增加,诱 发 因 素,临床表现,发病时间:70%发生在产程中胎儿娩出前;11%发
4、生在阴道分娩胎儿刚刚娩出;19%发生在剖宫产术中。 典型的临床经过分三个阶段,出 血 期,心肺功能衰 竭和休克期,器官功能不全期,临床表现,血压急剧下降；病情严重者，于数分钟内死亡,产妇突 感寒战,发绀、 抽搐,烦躁不安、恶心,呛咳、 气急,昏 迷,呼吸、循环衰竭和休克,呕吐，呼吸困难,临 床 表 现,DIC引起的出血,凝血功能障碍阶段，表现为难以控制的,临床表现,临床表现,羊水栓塞起病急骤、来势凶险是其特点: 典型病例三阶段按顺序出现 不典型者可仅有大量阴道流血和休克 钳刮术中出现羊水栓塞也可仅表现为一过性呼吸急促、胸闷后出现阴道大量流血,羊水栓塞的危害,羊水栓塞的发病率为46/10万,发生
5、于足月妊娠时，产妇 死亡率高达80%以上,也可发生于妊娠早、中期流产、 病情较轻，死亡少见,羊水栓塞主要是过敏反应，建议 命名为“妊娠过敏反应综合征”,诊 断,寒战、呛咳,气急、烦躁不安,尖叫、呼吸困难,发绀、抽搐,出血、不明原因休克,应考虑为羊水栓塞,易发生胎膜破裂后、胎儿娩出后或手术中,产 妇 突 然 出 现,床旁胸部X线摄片,与DIC有关的实验室检查,血涂片查找羊水有形物质,床旁心电图或心脏彩色多普勒超声检查,为确诊做如下检查,抢 救 （抗过敏，解除肺动脉高压，改善低氧血症）,供氧保持呼吸道通畅 抗过敏尽快给予大剂量糖皮质激素 缓解肺动脉高压,抢救（抗休克，防治DIC）,抗休克 补充血容
6、量：低分子右旋糖酐-40 升压药物：多巴胺，间羟胺 纠正酸中毒：5%碳酸氢钠液静脉滴注 纠正心衰：常用毛花甙丙,防治DIC 肝素钠 凝血因子：输新鲜血或血浆、纤维蛋白原 抗纤溶药物：氨基已酸、氨甲环酸,抢救（其他）,一旦出现羊水栓塞的临床表现应立刻抢救,辅助检查,1.血涂片找羊水有形成分 2.凝血功能障碍及有关纤溶活性增高的检查 3.胸片检查:典型者可见双侧弥漫性点片状浸润阴影，沿肺门周围分布伴右心扩大及轻度肺不张。 4.肺动脉造影 5.死后诊断 右心室血离心后涂片尸体解剖,床旁胸部X线摄片,床前X线胸部平片显示双肺肺泡弥散性渗出。 引自：Pluymakersa C, Weerdta A D,
7、 Jacquemynb Y, et al. Amniotic fluid embolism after surgical trauma:Two case reports and review of the literature. Resuscitation. 2007;72(2):324-32.,肺小动脉有羊水有形成分栓塞,epithelial squames in a peripheral pulmonary artery 末梢肺动脉中的鳞状上皮,胎儿角蛋白栓塞母末梢肺动脉,血涂片查找羊水有形物质（教材中截图）,经肺动脉插管采集的血样离心后涂片，用Papanicolaous法染色。左A (病
8、例1)显示粉红色楔形的胎儿鳞状上皮，左B(病例2)为血小板环绕粉红色胎儿鳞状上皮；右A(病例1)，右B(病例2)显示支气管洗漱液中炎性细胞背景下的胎儿鳞状上皮（红箭）。 引自：Pluymakersa C, Weerdta A D, Jacquemynb Y, et al. Amniotic fluid embolism after surgical trauma:Two case reports and review of the literature. Resuscitation. 2007;72(2):324-32.,检 验 科 能 做 什 么？,等 级 医 院 检 查 中 指 出,能 满
9、 足 临 床 科 室 需 求,检 验 难 点 要 点,无现成教材可参考。,操作和镜检技能短板。,实际工作中碰到不多。,手工操作费时又费力。,由检验科还是病理科完成？,检 验 方 法,诊断质量安全要求,典型病例举例,患者蒋某，于2011年9月19日自然分娩后一小时，出现,于24天以后经抢救无效死亡，导致医疗纠纷，最终以医院巨额赔款平息事件。,静脉血液中找到羊水成份照片,经检验科和病理 医师共同确认，并拍 照供大家参阅。,箭头所示中间部分为脱落的上皮细胞和血小板等成份交织在一起,有脂肪小滴和脱落分解细胞的微小团块（低倍视野）,同上图：带有脂肪小滴和脱落分解细胞的微小团块（中倍视野）,（低倍视野）,同上图（中倍视野）,微小团块内可见典型的鳞状上皮细胞（低倍视野）,同上图：微小团块内可见典型的鳞状上皮细胞（中倍视野）,（低倍视野）,同上图：脱落的羊水成份微小团块内可见较多数量的鳞状上皮细胞,可见典型的鳞状上皮细胞（高倍视野）,典型的鳞状上皮细胞（高倍视野）,典型的散在鳞状上皮细胞（高倍视野）,典型的散在鳞状上皮细胞（高倍视野）,典型的散在鳞状上皮细胞（高倍视野）,医学界的争论,尸 检,谢谢！,齐心协力，呵护生命！,
