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1、LOGO,急重症护理学,北京出版集团 北京出版社,第十三章 危重症患者营养支持,图示,内容,一危重症患者营养支持的特点 二营养状况的评定三营养支持途径的选择四案例分析,一、肠内营养支持请添加 二、肠外营养支持 三、案例分析,一、营养支持监护的内容 二、营养支持的并发症及护理 三、案例评析,概述,第三节 营养支持的监护,第二节 营养支持的方法,学习目标1了解危重症患者营养代谢变化的特点2熟悉各项营养状况评价指标3掌握肠内、外营养支持的适应证和禁忌证4学会选择恰当的营养支持途径和输注方法，并正确处理相应并发症,一、危重症患者营养支持的特点,体内的能量主要来源于糖原、脂肪和蛋白质，在饥饿、感染、手术
2、或创伤等应激状况下，可发生一系列物质代谢及能量代谢变化，体内三大营养素处于分解代谢增强而合成降低的状态。（一）内分泌改变与糖代谢紊乱 应激反应使患者交感神经兴奋，儿茶酚胺、胰高血糖素、甲状腺素的分泌增加，糖异生明显加强；血中肾素、醛固酮、抗利尿激素增加显著，引起水钠潴留；胰岛素分泌减少或相对不足，周围血流中胰岛素活性降低，使胰岛素不能发挥正常作用，而影响葡萄糖的摄取和利用，出现胰岛素抵抗现象，机体呈高血糖状态。而高糖血症又加重机体的应激反应，形成恶性循环。,（二）蛋白质分解代谢加速 严重应激状态下，骨骼肌群进行性消耗，大量氮自尿中排出，氨基酸的糖异生增加；肌肉组织消耗明显，导致肌肉萎缩，机体出
3、现明显的负氮平衡。研究发现，机体氮丢失量达到150320g(占蛋白质的8%17%)，与机体衰弱和死亡率升高有关。（三）脂肪代谢紊乱 在创伤/感染等应激状态下，体内储存的脂肪被大量动员，成为内源性能量的主要来源。脂肪分解加速，血中游离脂肪酸、三酰甘油及甘油浓度增高，常出现高三酰甘油血症。若不及时补充外源性能量，病人体重将迅速下降。,二、 营养状况的评定,（一）人体测量指标 1体重 是营养评定中最简单、最直接而可靠的指标，也是目前最为主要的营养评定指标。体重的改变是与机体能量和蛋白质的平衡改变相平行的，故可从总体上反映人体营养状况，但应排除水肿、脱水、巨大肿瘤或器官肥大等因素影响。当实测体重低于理
4、想体重的90%时，则可视为体重显著下降。我国常用的理想体重计算公式为：男性理想体重（kg）=身高105（cm）女性理想体重（kg）=身高1052.5（cm） 2体重指数(BMI) BMI=体重(kg)身高（cm2）,BMI是反映蛋白质热量营养不良及肥胖症的可靠指标。正常值为1825，18为消瘦，25为超重。 3三头肌皮褶厚度( 皮下脂肪含量约占全身脂肪总量的50%，故皮褶厚度测定可用于推测体脂贮备的指标。正常值：男性为11.313.7mm，女性为14.918.1mm，观测值较标准值低10%，则提示营养不良。 4臂肌围(AMC) 又叫上臂周径，可 反映全身肌肉及脂肪的状况，其计算公式为：AMC(
5、cm)一上臂中点周长(cm)一314TSF(其可间接反映体内蛋白质储存水平，它与血清白蛋白水平相关)。正常值：男性为22.827.8cm，女性为20.925.5cm。若观测值较标准值低于10%，则提示营养不良。,（二）实验室检查 1血清蛋白质测定 临床作为评价营养状况的常用指标主要有血清清蛋白、转铁蛋白和前白蛋白等，其中血清白蛋白应用最广，持续的低白蛋白血症被认为是判定营养不良的可靠指标。正常值为3545g/L，若35g/L为营养不良，20g/L为重度营养不良。 2氮平衡试验 是评价机体蛋白质营养状况最可靠与最常用的指标。当摄人量大于排出量时为正氮平衡，反之为负氮平衡。氮平衡计算公式：氮平衡(
6、g/d)=24小时摄人氮量(g/d)一24小时尿中尿氮量(g/d)+3。 3三甲基组氨酸测定 三甲基组氨酸是肌纤蛋白和肌球蛋白的最终分解产物，不再被合成代谢所利用。测定尿中三甲基组氨酸排出量可反映机体蛋白质分解量。其观察值越大，说明体内分解代谢越亢进，负氮平衡越明显。 4总淋巴细胞计数 是反映细胞免疫状态的一项简易参数。淋巴细胞计数1500常提示营养不良。,三、营养支持途径的选择,营养支持途径包括肠内营养与肠外营养两种途径 (一) 肠内营养支持途径肠内营养（enteral nutrition,EN）是指经口或喂养管提供维持人体代谢所需的营养素的方法。肠内营养途径的选择决定于疾病本身以及喂养时间
7、长短、患者的精神状态、胃肠道功能。只要胃肠功能允许，应尽量采用肠内营养进行营养支持。,1经口或鼻管途径 （1）适应症 胃肠道完整，代谢需要增加，短期应用；昏迷（短期应用）；需要恒速输注时（如腹泻、糖原病）；补充热量（厌食、炎性肠道疾病、癌、生长迟缓）；早产儿。 （2）禁忌症 严重反复呕吐，胃返流；食管炎、食管狭窄。 2鼻十二指肠/鼻空肠或空肠造口途径 （1）适应症 胃内喂养有吸入危险时（早产儿、婴儿、老年人）；胃蠕动不佳（术后、早产儿）。 （2）禁忌症 远端肠道阻塞；小肠吸收不良或肠道内细菌生长过盛；小肠运动障碍。,3食道造口途径 （1）适应症 头、颈部癌；上颌面部创伤或先天性畸形。 （2）禁
8、忌症 胸部食管阻塞。 4胃造口途径 （1）适应症 昏迷（长期应用）；吸吮或吞咽不全；先天性畸形（食道闭锁、气管食道瘘）；长期高代谢，热量与蛋白质需要增加。 （2）禁忌症 严重食道或胃返流，胃癌、胃溃疡、恶心、呕吐；胃郁积。,(二) 肠外营养支持途径肠外营养（parenteral nutrition,PN）是指通过静脉途径提供人体代谢所需的营养素。当病人被禁食，所需营养素全部经静脉途径提供时，则称为全胃肠外营养。 1肠外营养包括周围静脉和中心静脉两个途径。 （1）中心静脉 中心静脉输注采用置管方式输注营养液，输注的液体能够迅速被稀释，不会刺激血管壁。输注时可不受输注营养液浓度、PH值、输注速度的
9、影响。危重患者以上腔静脉插管应用最广泛。常用的置管方法有经皮锁骨下静脉穿刺、经皮颈内静脉穿刺、经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）等。中心静脉置管能24小时不间断输注营养液，可避免反复穿刺给病人带来的痛苦，但必须具备熟练的置管技术和严格的无菌条件，如措施不当可造成败血症、气胸等并发症，适用于长期肠外营养或营养需求量大的患者。,（2）外周静脉 外周静脉管径相对较细，容易受输注营养液浓度、PH值、输注速度的影响，容易引发静脉炎、静脉栓塞等。但外周静脉穿刺简便，并发症少，适用于短期（14天）肠外营养且需求量不大的患者，是此类患者的首选途径。 2肠外营养适应症 当病人出现下列病症而不能或不宜经口摄食
10、超过57天者，都是肠外营养的适应症，包括：营养不良；胃肠道功能障碍，如消化道瘘、急性重症胰腺炎、短肠综合征、溃疡性结肠炎等；因疾病或治疗限制不能经胃肠道摄食或摄入不足；抗肿瘤治疗期间；高分解代谢状态，如严重感染、灼伤、创伤或大手术。,四、案例评析,案例13-2：男性，68岁，脑梗塞后6天，偏瘦，嗜睡，流质饮食，但进食即出现呛咳。除经静脉予10%GS1000ml/d外未用任何营养制剂。血生化检查示：白蛋白28g/L。无消化道出血和肠道感染；既往有高血压病史。问题评析：根据患者病情及营养状况的类型、程度进行准确评估，能为患者选择合理的营养支持途径提供重要依据。病例中，根据患者血清白蛋白水平可判定其
11、营养状况属于中度营养不良，此时应给予营养支持。患者存在嗜睡、进食易出现呛咳现象，无法经口补充营养素，且无消化道出血或肠道感染，故在消化道功能完整的情况下应首选肠内营养支持途径，经鼻胃管或鼻肠管补充。若患者无法耐受再考虑肠外营养支持。,第二节 营养支持的方法,一、肠内营养支持肠内营养进入胃肠道的方法有两种：口服和管饲。 （一） 口服 患者可经口摄取自然食物，根据具体情况选择膳食，如软食、半流质、流质等。如有需要可在自然膳食的基础上添加混合奶、匀浆膳食、肠内营养制剂和/或肠外营养制剂。还可根据患者的喜好选择冷饮、热饮、加调味剂或以其他饮料配制均可。有的患者不能耐受要素饮食的味道与气味，可用吸管啜饮
12、或冷饮，有助于降低不适。并向患者说明要素饮食的性质、组成与效用，以消除其疑虑而易于接受。,（二） 管饲 管饲可分为：分次给予、间歇性重力滴注、连续经泵滴注。 1分次给予 适用于喂养管头端位于胃内及胃功能良好者。包括分次推注和分次输注，每次量约100300ml。分次推注者每次喂养量在1020分钟内完成；输注者每次入量在23小时内完成，每次间隔23小时。喂养量和速度根据病人耐受程度加以调整。有的患者初期不易耐受，常发生恶心、呕吐、腹胀、腹痛与腹泻，但长期应用后，亦可逐渐适应。 2间歇性重力输注 适用于鼻饲病人。将营养液置于输液瓶或塑料袋中，经输液管与肠道喂养管连接，借重力将营养液缓慢滴入胃肠道内，
13、每次250500ml，速度为2030ml/min，每次持续3060分钟，每天46次。间歇滴注法简便，患者有较多的下床活动时间及类似于正常肠内营养的餐次。缺点是可能发生胃排空延缓。,3连续经泵输注 适用于喂养管头端位于十二指肠或空肠内及胃肠功能较差的病人。临床上多主张采用此方式进行肠内营养治疗。开始输注时速度宜慢，浓度宜低，从60ml/h逐渐增至100150ml/h，浓度亦逐渐增加，以便胃肠道逐步适应，耐受肠道营养液。无论采用间歇或连续滴注作胃内喂养时，患者应采取半卧位，以免发生吸入气管的危险。胃内滴注的肠内营养液浓度、速率必须从低值逐渐调节，直到能为患者所耐受及可满足需要为止。可逐渐增加速率或
14、浓度，不可两者同时增加。肠内营养制剂的种类根据肠内营养制剂的组成可将其分为要素制剂、非要素制剂、组件制剂和特殊配方制剂等四类。,在患者的胃肠道功能不允许时，可选择肠外营养支持，经中心静脉置管、周围静脉置管或经周围静脉的中心静脉置管（PICC）途径，采取全营养混合液或单瓶输注的方法给予营养支持。,二、肠外营养支持,（一）全营养混合液(total nutrient admixture,TNA)输注 TNA又称“全合一”营养液，要求在无菌条件下将每天所需的各种营养物质按次序混合人3升袋或玻璃容器后在输注。主要优点是： 1全封闭的输液系统，使用过程中无需排气和更换输液器，大大减少污染机会。 2混合后的
15、高浓度葡萄糖被稀释，可经外周静脉输注。 3各种营养素混合后在24小时内匀速输注，可降低代谢性并发症。 4多种营养素和较佳的热氮比同时输注体内，可增加节氮效果，有利于合成代谢。 5简化输液过程，节省护理时间。,（二）单瓶输注 在无条件输注TNA时，采取营养素单瓶输注方法。单瓶输注脂肪乳或葡萄糖，可增加代谢负荷，甚至引起代谢性并发症，故单瓶输注时应注意氨基酸与非蛋白能量溶液合理安排间隔时间。同时，由于各营养素非同步输入，可导致一些营养素浪费。肠外营养制剂的种类肠外营养制剂的成分包括氨基酸、脂肪、糖类、平衡的多种维生素、微量元素、电解质和水等。对肠外营养制剂的基本要求包括无菌、无毒、无热源；有适宜的
16、pH值和渗透压；相容性、稳定性良好；使用方便、安全等。,三、案例评析,案例13-3：女性，48岁，体重50kg，胃癌术后，予单瓶营养液输注，在1小时内输注20%脂肪乳剂125ml，随后病人诉心慌、发热、全身骨骼肌疼痛。 问题评析：单瓶输注脂肪乳，应注意缓慢匀速输注，一般20%的脂肪乳剂250ml约需输注45小时。否则，可增加机体代谢负荷，甚至引起代谢性并发症。病例中，患者在1小时内输入脂肪乳125ml，随后出现心慌、发热、全身骨骼肌疼痛等症状，为脂肪乳剂输入速度过快，超过机体代谢能力所致的脂肪超载综合征。应立即停止输注脂肪乳，并注意观察病情变化。,第三节 营养支持的监护,一、营养支持监护的内容
17、营养支持监护首先是为了了解营养治疗效果、及时发现问题并调整治疗方案，提高营养支持的效果。其次是及时发现、预防和处理可能发生的并发症。,（一） 肠内营养支持的监护 1胃肠道状况的监护 （1）监测胃肠道的耐受性：胃肠道不耐受表现有腹痛、腹泻、腹胀。保持一定的温度及防止营养液的污染，降低营养液浓度或输注速度，可使病人逐步适应。 （2）监测胃内残留液量：至少每4小时测定一次，保证胃内残留浓于150ml，防止误吸。 2喂养管置管的监护 （1）保持喂养管固定可靠，防止脱落。注完饮食后，胃管末端用纱布包好夹紧，固定于病床旁。 （2）喂养开始前，必须确定导管的位置。胃内喂养管可通过抽吸胃内容物而证实，十二指肠或空肠内置管可借助X线片或内镜定位。 （3）保持喂养管通畅，在每次喂养前后均要用生理盐水冲洗喂养管。每次冲洗的液量少为50ml。 （4）每天检查鼻、口腔、咽喉部有无不适及疼痛，防止喂养管位置不当或长期置管引起的并发症,
