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1、,PRESSURE ULCERS SRRSH,伤口评估及记录,课程概要, 伤口评估和记录的重要性 伤口的分类, 伤口相关术语定义, 伤口评估的内容和方法 伤口评估的记录,Wound assessment and document,伤口定义,因受伤或手术导致任何组织的连续性遭受破坏。, 广泛性定义：身体组织结构或器官，遭受到破,坏，如刀伤，手术伤口。, 狭义性定义：即指皮肤组织受损，大都需要医,疗照护才会癒合的，如压疮。,伤口涉及的学科, 外科：感染性溃疡、外伤、癌性溃疡、结核性溃疡 血管外科：缺血性溃疡、静脉曲张性溃疡 内分泌科：糖尿病性溃疡, 神经内科：压迫性溃疡（压疮）, 皮肤科：爱滋病性
2、溃疡、梅毒性溃疡、皮肤炭疽 职业病科：腐蚀性溃疡、放射性溃疡 妇科：急性女阴溃疡 放射科：放射性溃疡,评估目的, 提供伤口的基本资料 制定治疗和护理计划 评估治疗/护理的效果, 促进沟通、促进连续护理, 判断治疗费用和愈合的大概时间 有效的伤口护理 消除或控制病因, 提供全身系统支持 适当的局部治疗,完整的伤口评估, 一般状况的评估, 全身系统性因素的评估 伤口局部性因素的评估 伤口对患者的影响,完整的伤口评估内容, 伤口患者整体状况：,营养、疼痛、疾病、心理。 影响伤口癒合系统性因素：,水肿、大小便失禁、药物、老化、凝,血。, 影响伤口癒合局部性因素：,感染、血循、基部湿度及渗液量。,病患评
3、估Patient Assessment, 伤口发生时间（何时发生？）与持续时间（多久了？） 相关影响伤口癒合的疾病与因素 药物治疗, 最近的检验值与培养结果 营养状况, 活动及移动性 失禁状况, 目前主要采取照护的方法 身心的议题,伤 口 史 评 估 方 面, 询问病患伤口发生时间？ 持续时间多久？, 伤口是否反覆发生？ 伤口相关的确立诊断, 先前伤口处置方法为何？,伤口的病因, ,机械性 化学性 血管病变性 过敏性 感染性 放射性 温度性 恶性肿瘤伤口,影响伤口愈合的局部因素, 伤口感染, 外物、结痂和坏死组织 局部伤口太干燥, 局部伤口过分肿胀, 局部伤口受摩擦、牵拉或压迫 局部伤口组织缺
4、氧, 无效的血纤维蛋白分解,影响伤口愈合的全身性因素, 血管功能不全 营养不良, 新陈代谢疾病 年龄, 免疫力降低 药物的使用, 神经系统障碍 心理因素, 凝血功能障碍,伤口分类的方法, 按愈合时间分类 受伤原因分类, 按皮层受损程度进行分类 按颜色分类 按分期分类,合的伤口.,Wound assessment and document伤 口 分 类 1(wound categorization)根据愈合的时间和长短 急性伤口(acute wound):突然形成，可在短期内愈, 慢性伤口(chronic wound)：需长时间治疗才能慢慢愈合的伤口，时间一般大于2个月.,急性伤口, 突然发生和
5、持续时间短的伤口 对治疗迅速发生反应 没有感染的愈合, 愈合过程及时、有规律, 能维持解剖上的完整性：手术切,口、皮肤擦伤、供皮区、烧伤,长期或反复复发的伤口：压疮下肢血管性溃疡糖尿病足溃疡其他难愈合创面,慢 性 伤 口慢性伤口感染的症状与徵象, Erythema 红肿 Induration硬结 Warmth around the wound 伤口周围温暖 Pain or tenderness 疼痛或压痛 Poor granulation tissue : dull,friable不佳的肉芽组织形成:感觉迟钝，易碎的 Purulent or increased woundexudate化脓或伤
6、口分泌物增加 Maceration 浸润 Edema 水肿,受辐射线引起的伤口：如放射性 治疗的伤口,Wound assessment and document,温度损伤伤口：如烫伤、冻伤,Wound assessment and document,化学性损伤伤口：如强酸、强碱 等引起的伤口,血管性病变伤口：如静脉性溃 疡、动脉性溃疡、,神经性的溃疡,Wound assessment and document,PRESSURE ULCERS SRRSH,伤口分类3,(wound categorization),以皮肤的生理结构来分,部分皮层损失的伤口(partial thickness wou
7、nd):,全部皮层损失的伤口(full thickness wound):,适合所有伤口,常用于烧伤伤口,部分皮层受损：, 上皮或部分真皮受,损，但未及皮下,全部皮层受损,皮肤表皮或真皮 受损，并深及皮 下脂肪、筋膜、 肌肉或骨头,PRESSURE ULCERS SRRSH,伤口分类4,(wound categorization),以伤口内组织的颜色来分,红色伤口：有健康血流的肉芽组织伤口，清洁或正在愈合中的伤,口。,黄色伤口：伤口内有腐肉、渗出液或感染。,黑色伤口：伤口内有缺乏血流供应的坏死组织、软或硬结痂。混合伤口：伤口内混有健康的及不健康的腐肉或结痂的组织。,伤口颜色分类, 伤口分类的常
8、用方法, 既直接评估开放伤口表面状况 也评估伤口愈合状况 伤口观察简单,红色伤口, 是炎症阶段和增生阶段 暗红-浅红深红, 圆卵石样的外观：是正常血流的肉芽组织,黄色伤口, 由渗液中堆积的坏死细胞组成 常以块状形式存在, 最常在慢性伤口中看到,黑色伤口, 伤口内缺乏血流的坏死,组织, 伴有软或硬的结痂 棕-灰-黑色, 焦痂：黑色坏死组织，,表面干燥，皮革样坚韧的结痂,肉芽组织表皮增生坏死组织腐肉,黑痂窦道潜行隧道渗出液,Wound assessment and document伤口相关术语 (the definitions of terms),(Granulation tissue),：,指鲜
9、红柔软发亮、呈 玻璃样透明的颗粒状 的新组织。,Wound assessment and document伤口相关术语1(the definitions of terms)肉芽组织,伤口相关术语2,(the definitions of terms),表皮增生(Epithelialization)：,指红的或粉红色的表皮在伤口 内或由伤口边缘增生。,Wound assessment and document,伤口相关术语3,(the definitions of terms),坏死组织(Necrotictissue)：指缺乏血供的组,织，具体表现为腐肉、黑 痂。,Wound assessmen
10、t and document,伤口相关术语4,(the definitions of terms),腐肉(Slough)：,指软的潮湿的缺乏血供 的组织，表现为白色、黄 色、或绿色，组织可能松 散或有很强的黏附性。,Wound assessment and document,伤口相关术语5,(the definitions of terms),黑痂(Eschar) ：,指黑色或棕色的坏死组 织，组织可表现为松散、具 有很强的黏附性、坚硬、柔 软或潮湿。,Wound assessment and document,伤口相关术语6,(the definitions of terms),Wound
11、assessment and document,窦道(Sinus tract)：,指从伤口边缘或表面延伸至,皮下组织、肌肉的组织破坏的通 道，并会导致脓肿形成或死腔。,伤口相关术语7,(the definitions of terms),潜行隧道(Underminng)：,指沿着伤口周围完整皮肤 下潜行的组织破坏。,Wound assessment and document,伤口相关术语8,(the definitions of terms),渗出液(Exude)：,指由血管中渗透出来的液,体及细胞而留在组织内或伤口 床中，有清水样、脓性、浆液 性、血水性或脓血性等。,Wound assess
12、ment and document,Wound assessment and document渗出液(Exude)组成成份,含有成分血清（很少有细胞存在）脓液，白血球松落的腐肉细胞 或微生物有多量的红血球含有有限的红血球含有脓性及血液性细胞,颜色性质清澈如水黄、绿、黄绿或褐色；粘 稠，可能有臭味粉红或浅红的血液状是血清及血液的混合是粘稠血性状，有异臭味，,形式清水脓性浆液性血水性脓血性,混有褐、黄绿及红等色(脓性 及浆液性的混合)此表引自实用伤口护理 .台北 .华杏, A= Anatomic location and age of wound解剖位置和伤口时间 S= Size, shape,
13、and stage大小、形状、阶段 S= Sinus tracts and undermining窦式和隧道式 E= Exudate 渗出液, S= Sepsis (septic wound) 败血症 S= Surrounding skin 周围皮肤,伤口评估wound assessment,伤口评估wound assessment(续), M= Maceration 浸润, E= Edges and epithelialization边缘和上皮组织 N= Necrotic tissue 坏死组织 T= Tissue bed 组织床 S= Status 纪录伤口情况,伤口的位置, 作为伤口的评
14、估内容 可暗示潜在的问题, 有些部位要考虑具体的护理方案 尾骶部、臀部的敷料易卷起 脚伤口的包扎,渗液的多少, 伤口渗液量随愈合阶段变化 少量：10ml/24h, 渗液持续增多表示延长的炎症阶段或感染, 伤口渗液的气味，发出恶臭：显示伤口感染或被粪便污,染；发出苹果酸味：绿脓杆菌感染,伤口是否有污染分类, 清洁伤口 污染伤口 感染伤口,PRESSURE ULCERS SRRSH wound assessment,看感觉,听闻,全身性评估的内容, 血液循环系统功能 潜在性疾病,年龄,糖尿病 贫血,自身免疫性疾病恶性疾病 营养状况 肥胖, 感觉性或者运动性障碍性疾病 心理状态, 全身用药情况, 疼痛的评估：患者对疼痛的反应，可抑制自身免疫系统的功能，间接影响伤口的愈合,
