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1、ACEI vs ARB 在冠心病方面的应用,内容提要,ACEI vs ARB在冠心病治疗中的地位 ACEI与ARB的作用机制的差异 合并高血压的冠心病患者的降压策略 关注冠心病患者的肾功能,AIRE：Lancet 1993;342:821828. SAVE : N Engl J Med 1992;327:669677 ISIS-4: Lancet 1995; 345: 669685 HOPE: N Engl J Med 2000;342:145153,ACEI治疗不同类型冠心病,AIRE n=2,006 明显心力衰竭,ISIS-4 n=58,050,HOPE n=9,541,SAVE n=2,
2、231 心功能不全,急性心肌梗死 + 心功能不全/心力衰竭,急性心肌梗死,冠心病 / 糖尿病 + 1 心血管危险因素,EUROPA、PEACE,稳定冠心病,早期干预试验 （发病时间48h） SAVE (EF 40%) AIRE (临床心力衰竭) TRACE (室壁运动评分,EF 35%),ACEI用于MI的循证医学证据,AMI后ACEI治疗患者死亡率,Odds reduction ( SD) 7 2,ACE Inhibitor MI Collaborative Group. Circulation. 1998;97:2202-12.,早期干预,SMILE试验： ACEI治疗使NSTEMI患者1
3、年死亡率降低43%,早期干预,Am Heart J, 2006, 152(3):470-477.,时间（天）,生存概率,ACEI,安慰剂,ACEI治疗使心梗后患者的总死亡率降低26%,Flather MD, et al. Lancet. 2000;355:15751581,26%,晚期干预,ACEI用于AMI患者的建议,类适应证、证据水平A ：AMI最初24h内的高危患者（心力衰竭、左室功能异常、无再灌注、大面积心肌梗死）AMI超过24h的心力衰竭或无症状左室功能异常患者AMI超过24h的糖尿病或其他高危患者所有心肌梗死后患者带药出院并长期使用,07 中国ACEI专家共识,中华心血管病杂志.2
4、007年2月35卷2期：P97106.,ACC/AHA 2007 STEMI指南（更新版） 二级预防,ACEII 类推荐： 所有左室射血分数（LVEF）40、以及患有高血压、糖尿病或慢性肾病的STEMI患者，均应开始并持续应用ACEI，除非有禁忌证.（证据等级：A） 非低危患者(低危定义为LVEF正常、心血管危险因素控制良好、已接受血运重建）患者应开始并持续应用ACEI(证据等级：B) ARBLVEF40的心梗患者或心衰患者不能耐受ACEI时可应用ARB（I/A)高血压患者不能耐受ACEI时可使用ARB可获益（I/B)收缩障碍性心衰患者可考虑联合应用ACEI和ARB(IIb/B),Circul
5、ation. 2008;117:296-329,07 ACC/AHA UA和NSTEMI指南推荐 二级预防,伴有心衰、左室功能不全（LVEF40%)、高血压、糖尿病等UA和NSTMI后患者出院后必须长期使用ACEI。(I类推荐A级证据) ARB用于伴有心衰或LVEF40% 且不能耐受ACEI的UA/NSTMI患者出院后二级预防(I类推荐A级证据),Anderson et al.JACC Vol. 50, 2007:e1157,EUROPA/HOPE/PEACE研究荟萃分析： ACEI显著降低冠心病患者CVD死亡和非致死性MI的风险,Dagenais GR, et al.Lancet. 2006
6、 Aug 12;368(9535):581-8.,ACC/AHA冠状动脉和其他动脉粥样硬化性疾病(CAD)二级预防指南（2006 update）,Smith SC, et al. Circulation. 2006;113:2363-2372.,ACEI为冠心病二级预防的初始和持续用药 ARB仅作为ACEI不耐受时的替代,2007中国慢性稳定性心绞痛指南,指南改善预后的药物治疗建议：,所有冠心病患者均能从ACEI的治疗中获益,指南中并 未推荐ARB作为慢性稳定性心绞痛改善预后的治疗药物,中华心血管病杂志2007,35(3):195,ACEI用于慢性冠心病和其他动脉粥样硬化性血管疾病患者的建议,
7、中华心血管病杂志.2007年2月35卷2期：P97106.,类适应证：伴有左室收缩功能异常或有使用ACEI的其他适应证如高血压、心肌梗死病史、糖尿病或慢性肾病的患者（证据水平A）。,07 中国ACEI专家共识,ACEI冠心病治疗的全程用药,危险因素（高血压, 血脂异常, ,粥样硬化,冠状动脉斑块形成,MI,心衰,左室功能紊乱,心肌重构,内皮功能紊乱,CONSENSUS-1987 V- HeFT I and II 1991 SOLVD-treatment 1991,SOLVD prevention 1991,ISIS-IV 1993 SAVE 1992 AIRE 1993 GISSI-3 199
8、4 SMILE 1995,死亡,斑块破裂,QUIET 2001 HOPE 2000 EUROPA 2003 PEACE 2004,ASCOT ADVANCE,ONTARGET试验计划,The ONTARGET/TRANSCEND Investigators. Am Heart J 2004;148:5261,Because of an extraordinary effort by investigators in 40 countries, it was possible to complete recruitment for the ONTARGET study in May 2003,
9、seven months ahead of the scheduled timeline. The ONTARGET trial currently recruited 25,621 patients.,研究设计,*,*计划例数。实际=25,620, 计划例数。实际=5,926,筛查,随机化（n=23,400）*,随机化（n=6,000）,第6周随访,第6周随访,每6月随访一次，共5.5年,每6月随访一次，共5.5年,雷米普利 10 mg日 + 安慰剂,安慰剂,替米沙坦 80 mg日 + 安慰剂,替米沙坦 80 mg日,替米沙坦 80 mg日 + 雷米普利 10 mg日,ONTARGET主要终
10、点事件,N Engl J Med 2008, 358;15,血管紧张素转换酶抑制剂在心血管疾病中地位是至关重要的? 社论John J.V. McMurray, M.D. Yusuf等人报道了正在进行中的单独使用替米沙坦以及联合使用雷米普利的全球大规模临床试验（ONTARGET）。本期刊发表的这篇文章对于临床实践具有重要的意义，它不但解释了试验设计、管理和分析的复杂性，并且解释该试验以同样的方式比较新的治疗方案和已被认可的治疗方案。作为第四大型的对照研究， ONTARGET研究证实，毋容置疑，血管紧张素受体拮抗剂（ARB）在降低致死和非致死性心血管事件方面并不优于血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI
11、）,TRANSCEND研究,旨在观察在目前已知最佳的标准治疗方案基础上，对ACEI不耐受的患者应用美卡素能否使CV高危患者临床长期获益 观察心脑血管事件的一级终点: 心血管死亡、心肌梗死、卒中以及心衰住院 二级终点 心血管死亡、心肌梗死、脑卒中,29届ESC，德国慕尼黑,TRANSCEND研究,一级终点事件替米沙坦组发生465例（15.7%），安慰剂组发生504例（17.0%）（HR 0.92，95% CI :0.811.05，p=0.216） 二级终点事件替米沙坦组发生384例，安慰剂组发生440例（RR 0.92，95%CI: 0.850.99），减少13% (p=0.048）,29届ES
12、C，德国慕尼黑,Primary Outcome & HOPE Primary Outcome,结论,“对于不能耐受ACEI的患者，ARB替米沙坦的耐受性较安慰剂更好。但是替米沙坦在降低主要终点事件心血管死亡、心肌梗死、卒中，包括因心衰住院，与安慰剂组无显著差别。替米沙坦轻微的降低了心血管死亡、心肌梗死和卒中的复合终点。”, published online-August 31st,2008,TRANSCENT,ONTARGET和TRANSCENT研究的启示,与以往其他研究一样， ONTARGET再次证明 ARB并不能超越ACEI ACEI仍然是心血管高危患者治疗的金标准。因而在治疗高危心血管病
13、及糖尿病患者时，应首选足量的ACEI进行治疗，对不能耐受ACEI的患者（大约占1025%），使用替米沙坦进行替代治疗可获得相似疗效。,替代取代,Blood Pressure-dependent and Independent Effects of Agents That Inhibit the Renin-angiotension System,Blood Pressure Lowering Treatment Trialists Collaboration,J Hypertens. 2007; 25:951-958,BPLTTC（降压治疗试验协作组）,CAMELOT DIAB-HYCAR E
14、UROPA HOPE PART 2 PEACE PROGRESS SCAT,CHARM-Added CHARM-Alternation CHARM-Preserved IDNT RENAAL SCOPE Val-HEFT LIFE VALUE,AASK ALLHAT ANBP 2 CAPPP STOP 2 UKPDS ABCD (H) ABCD (N) JMIC-B,ACEI （17项）,ARB（9项）,J Hypertens. 2007; 25:951-958,2007 BPLTTC 最新荟萃分析结果,J Hyperten. 2007; 25:9518.,ACEI在降压以外降低冠心病风险显著
15、优于ARB,相对其它降压方案，独立于降压 作用以外的冠心病事件风险,p=0.002,ARB是否增加心梗？,Martin H.Strauss et al Circulation.2006;114:838-854,ARB11项研究的荟萃分析结果：,AT1,AT2,Vasodilatation NO Release,AT4,血管扩张 抗增殖 凋亡 心脏肥大,AT2 和 AT4如何 ？ ARB的机制受到挑战,血管紧张素-II,血管收缩 炎症 肥厚,PAI-1 释放,AT3 受体:作用目前 知之甚少。,Martin H.Strauss et al Circulation.2006;114:838-854,ARB与ACEI相比显著增加PAI-1的释放,85名高血压糖尿病患者治疗12周,FogariR et al.Am JHypertens.2002;15:316-20,*P=0.028 培哚普利与安慰剂相比,PAI-1 ng/dl,*,-10,-10,-5,0,5,培哚普利4mg,氯沙坦50mg,培哚普利4mg,氯沙坦50mg,4,ACEI与ARB对tPA的不同作用,血管紧张素原,血管紧张素 I,激肽原,ACE,失活性 （无活性的肽）,血管紧张素 II,肾素,PAI-1,NO,缓激肽,NO,
