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1、一、概念肝肿大可由许多疾病引起,是临床上一个重要的体征。正常肝上界位于右锁骨中线第 5 肋间,下缘一般在肋缘下触不到,在剑突下可触及肝下缘,多在3cm以内。肝的位置与性别、年龄、体形有关,可随呼吸、内脏活动及体位的不同发生一定的变化。触及肝脏时应详细描述肝脏的大小、质地、表面状态和边缘,有无压痛、 搏动,肝区摩擦感和肝震颤。结合肝脏叩诊, 描述肿大的肝脏还可通过三个测量。二、常见病因与发病机制(一)感染性肝肿大1. 病毒性感染;2. 衣原体性感染;3. 立克次体性感染;4. 细菌性感染;5. 螺旋体性感染;6. 真菌性感染;7. 原虫性感染;8. 蠕虫性感染。上述原因均可引起感染性肝肿大,其中
2、以病毒性肝炎最为常见,主要是由于肝脏的炎症,充血,组织水肿,炎细胞浸润。(二)非感染性肝肿大1. 中毒性、药物性肝炎:化学药物如四氯化碳、氯仿、乙醇、酚、苯、萘、毒蕈、铍、金、铋等;药物如利福平、四环素、吡嗪酰胺、硫唑嘌呤等可引起中毒性肝炎;氯丙嗪、甲睾酮、口服避孕药、甲基多巴、苯妥英钠、 苯巴比妥、 呋喃类、磺胺类、硫脲类等可通过免疫机理引起药物性肝炎。2.淤血性:充血性心力衰竭、心包炎、心肌病、三尖瓣狭窄或关闭不全、先天性心脏病、Budd-Chiari综合征等,肝脏均因淤血而肿大。3. 胆汁淤积性:各种原因的肝内,外胆汁瘀滞可引起肝肿大,特别是肝内病因不易去除,长期瘀胆可致胆管系统的炎症和
3、增生,继而引起肝大。4. 代谢障碍性:脂肪肝、肝豆状核变性、血色病、肝淀粉样变等。5.肿瘤和囊肿:肝细胞癌、胆管细胞癌、肝转移癌等均可使肝大。;7. 血液病:白血病、霍奇金病、多发性骨髓瘤、真性红细胞增多症等,均可因肿瘤细胞浸润或继发性炎症、感染使肝大。8. 其他:免疫损伤,如乙型病毒性肝炎与免疫反应有关,肝硬化早期可有肝大,与脂肪浸润、再生结节形成有关。按发病时间的长短,又可分为急性肝肿大和慢性肝肿大。肝发生炎症及肝细胞坏死持续6 个月以上称为慢性肝炎。三、诊断方法(一)病史病史往往能提供肝脏病的诊断线索。要详细了解有无传染病的接触史、使用血液制品史、旅居流行病地区史,有无药物或毒物接触史,
4、有无慢性酗酒史。注意询问伴随症状或体征:是否伴肝区疼痛、发热、 纳差、 黄疸等。(二)体格检查1. 病变范围(1)是弥漫性肿大,还是限局性肿大。前者见于普遍性肝脏疾病,如各种肝炎、脂肪肝、肝淀粉样变性、 淤血肝、 肝硬化、 弥漫性肝癌、 肝转移癌等; 后者见于肝内占位性病变,如肝脓肿、肝囊肿、肝肿瘤或肝包虫。阿米巴肝脓肿与肝包虫病多位于肝右叶,而血吸虫病则多以左肝肿大为主。(2)轻度肿大指肋下13cm,见于各种感染;中度肿大指肋下45cm,见于肝淤血、淤胆、肝脓肿、肝肿瘤;重度肿大指平脐,见于巨大肝癌等。(3)进行性肝肿大见于肝结核、原发性肝癌及继发性肝癌。2. 肝的质地:是质软、质中,还是质
5、硬。正常人体质瘦弱者可触及肝边缘且质软,触之如噘起之口唇;肝脏中等硬度见于肝炎、肝脓肿、血吸虫病、脂肪肝或疟疾等,质韧触之如鼻尖;肝脏质地坚硬,见于肝硬化、晚期血吸虫病、恶性肿瘤、白血病、肝淀粉样变性等;如触前额。3. 肝的边缘和表面:正常肝表面光滑,边缘整齐,且厚薄一致。慢性肝炎、脂肪肝、淤血肝的边缘较钝,表面尚光滑;肝硬化、肝癌、多囊肝的表面不光滑,呈结节不平, 边缘厚薄不一致;肝表面呈大块状隆起者,见于巨块状肝癌、肝脓肿和肝包虫病。4. 压痛:正常肝无压痛;轻度弥漫性压痛见于急性肝炎、急性肝淤血、胆道感染;细菌性或阿米巴性肝脓肿时压痛更为剧烈,且主要为限局性压痛,肝癌常无明显压痛。叩击痛
6、见于深部肝脓肿。5. 搏动:正常肝或由炎症、肿瘤等原因引起的肝肿大并不伴有搏动;凡肝肿大未压到腹主动脉或右心室未增大到向下推压肝时,也不出现肝的搏动。如果触到肝搏动,应注意是单向性还是扩张性。当右心衰竭引起肝淤血肿大时, 用手压迫肝可使颈静脉怒张更明显,称为肝 - 颈静脉回流征阳性。6. 肝区摩擦感:见于肝周围炎等。7. 肝震颤:见于肝包虫病。8. 发热:感染性肝肿大多伴有发热,急性梗阻性化脓性胆管炎及细菌性肝脓肿时多有寒战。疟疾则多有典型的热型。9.黄疸:病毒性肝炎、 胆汁性肝硬化及肝外胆道梗阻时多见。10. 脾大:病毒性肝炎、 伤寒、传染性单核细胞增多症、布氏菌病、阿米巴肝脓肿、疟疾、血吸
7、虫病、脂肪肝、肝硬化、白血病等可有脾大。11. 消瘦:肝癌可伴明显的消瘦。12. 腹水:肝癌、肝硬化、急性与亚急性肝坏死、循环障碍等可见。13. 肝掌和蜘蛛痣:多见于慢性肝实质性病变,如肝硬化。14. 紫癜、牙龈出血等出、凝血障碍:见于严重的肝脏病、长期阻塞性黄疸和血液病、钩端螺旋体病。(三)实验窒检查1. 血液检查:病毒性疾病可通过血清抗体效价增高或病毒的血清标志物来诊断。如乙型肝炎病毒的血清学标志物包括:HBsAg 、HBsAb 、HBeAg 、 HBeAb 、 HBcAb.另还可检测乙肝病毒的DNA.其他原因也有其各自的标志或特异的抗体,如自身免疫性肝炎有独特的血清学特点,而肝癌则有其较
8、为特异的标志。2. 尿检查:其中的胆红素、尿胆原对于判断黄疸的性质有重要意义。3. 粪便检查:粪便中可找到相应的虫卵或滋养体。4. 十二指肠引流:对胆道感染所致肝肿大的诊断有帮助。5. 肝功能试验(1)酶学的试验:是肝病临床上不可缺少的生化检查手段,对于发现肝胆疾病、阐明疾病的性质、明确病变的细胞内定位有重要意义。分为:1)主要用于肝实质损害的酶类;2)主要用于诊断胆汁淤积的酶类;3)用于诊断肝纤维化的酶;4)用于诊断肝肿瘤的酶。(2)胆红素和胆汁酸代谢的实验:血清胆红素测定可了解有无黄疸、黄疸的程度和演变的过程,反映肝细胞损害的程度和判断预后。血清胆汁酸可灵敏地早期发现轻度肝损害,可将肝炎、肝硬化与肝内或肝外胆汁淤积而肝细胞功能正常者进行鉴别。(3)脂类代谢试验:血清磷脂测定对于肝细胞急性梗阻性黄疸的鉴别有意义。(4)血浆蛋白的测定:如球蛋白在急性肝炎时正常或稍高,而在肝硬化时则明显升高。肝病中甲胎蛋白升高,反映肝细胞再生,与病情活动有关,并非肝癌所特有。 1 2 3 下页