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1、差错和威胁管理（ TEM）之：基础理念理解差错和威胁管理 （TEM）的最简单方法是将它比作一个汽车司机的 “ 防御性 ” 驾驶。防御性驾驶的目的不是教人如何驾驶车辆（例如，如何操作手动变速箱），而是要强调驾驶技术，人们可以使用以尽量减少安全风险 （如依靠于自身驾驶技术来控制后轮打滑）。 同样，TEM 不教飞行员如何从技术上驾驶一架飞机；相反，它提倡一种积极主动的安全理念哲学，并建立安全裕度。TEM 培训可以作为飞行员 “ 防御性 ” 飞行的理念。 TEM 提出的威胁（例如恶劣天气），差错（如一名飞行员错选择了自动化模式），和不希望的飞机状态（例如高度偏差、航线偏离）是机组必须设法保障安全的日常
2、事件。TEM 起源TEM 的起源和航线运行安全审计（LOSA）密不可分。 1994 年德克萨斯大学人为因素研究项目组和达美航空公司 之间合作利用驾驶舱观察座实施定期航班航线的观察审计。当时所有方认识到， 如果航线审核工作要发挥作用，即，真的看看航线运行上发生了什么，必须实施保密性的保证 不会让法规或组织管理层危害到被观察的机组。机组必须相信不会有任何个人的反应；否则，他们知道被观察和审计，往往会 “ 假装” 或“ 想方设法 ” 呈现出他们最好的表现。第一个观察模式是德克萨斯大学人为因素研究项目组为了评价机组资源管理（ CRM）的行为。该模式然后扩大到解决差错和差错的管理。观察员注意到所犯的差错
3、类型，谁造成差错以及对差错的响应 （即，差错是否检测到，由谁发现），和差错的结果。知道差错发生而不真正知道当时的条件，因此，研究人员开发了威胁和威胁管理的概念。 1996 年，美国大陆航空公司 进行第一次完整的基于TEM理念的航线运行安全审计LOSA。大陆航空突出了最常见的威胁，最常见的差错，最常见的不希望的飞机状态。根据数据驱动的报告，公司成立跨部门委员会推出解决方案。公司还为其所有的飞行员开展了为期一天 TEM 的培训课程，介绍了威胁和差错的概念，然后介绍了LOSA 调查的结果。飞行员们能够从一个不同的角度看到在他们身上威胁和差错发生率和如何管理不希望的飞机状态。大陆航空使用1996 年的
4、 LOSA 结果作为基线，在 2000 年进行后续的 LOSA 调查。当时大陆航空公司负责安全&法规遵从性的 Don Gunther 机长这样说过：“2000 年和 1996 年 LOSA 的结果相比较，显示飞行员不仅接受差错管理的原则，而且把它们纳入日常操作中。2000 年 LOSA 显示检查单使用有了相当大的改进，不符合进近 （那些不能满足稳定进近的标准）减少了 70%，并改进了机组的整体表现，可以说大陆航空已行驶在正确的方向上。”基于在美国大陆航空以及其他承运人实施LOSA 的成功，国际民用航空组织（ ICAO）认为 LOSA 是其飞行安全和人为因素项目的一个核心重点， 认可它作为一种行
5、业最佳实践 （国际民航组织LOSA手册）。美国联邦航空管理局 （FAA）也赞同 LOSA 作为其自愿安全方案（咨询通告 120-90 ）。其结果是， TEM 和 LOSA 理念现在世界范围得以认可和传播。TEM 理念威胁和差错管理 （TEM）框架关注运行环境， 以及在这种环境中工作的人。因为 TEM 框架捕获在其自然或正常的运行情况下的表现方面，由此所产生的描述是现实的、动态的、整体性的、诊断性的。威胁和威胁管理：飞行员必须管理飞行运行环境中的各种复杂性。在TEM 中，这种复杂性被称为威胁。 威胁的定义包括： 飞行机组人员影响外发生的（即，不由机组引起的）；增加飞行操作的复杂性；如果需要维持安
6、全裕度，就要求机组关注和管理。按照这个定义，威胁可以是高高原运行、结冰条件、飞机故障或其他人的差错如签派员不准确的燃油放行等等。所有这些事件发生，都独立于飞行机组人员， 但这些将增加机组的工作负载，需要加以管理。有时威胁可以分开管理，有时会与另一个更复杂的进行交互，增加管理难度。在商业航空公司中，威胁一般可以分为两类：环境威胁航空公司直接控制之外的（如天气和空中交通管制等）；航空公司的威胁 源于飞行操作，如飞机故障和地面问题等。环境威胁恶劣天气能见度问题机场设施设备 （标识不清、导航设备不工作、跑道刹车效应差）空管（指挥、语言沟通不畅、TCAS 等）地形环境（高高原、短跑道）等等航空公司 的威
7、胁机型航班准点压力客舱（旅客）签派放行地面、机坪运作机务维护操作手册、规章等等威胁管理可大致定义为：机组如何预测和/或对威胁作出反应。在商业航空中用于管理威胁和防止机组发生差错的一些常用的工具和技术包括：阅读天气通报，早点打开雷达，彻底检查飞机，正确使用程序来诊断飞机的意外故障，简令，多加油，检查单，标准喊话，交叉检查等等。差错和差错管理：从 TEM 的角度来看，差错是机组采取行动或不采取行动后导致和机组或组织（管理层）的意图或期望出现偏差。简单来说，威胁逼近机组，而差错来自机组 。预期或非预期的威胁所致，飞行机组人员差错可以是记忆失效或是疏忽或有意为之（违规）。例如，为了抓紧时间进跑道起飞，
8、 飞行机组人员匆忙完成检查单，导致他们没有设置正确的襟翼位置。这些差错往往是使用 “ 快捷键” （走捷径），飞行人员为了增加运营效率违反了标准作业程序。差错可以为飞行机组人员行动或不行动，导致机组出现意图或期望偏差，减少了安全裕度。飞行机组人员的差错可以分为三种类型：飞机操作处理（包括诸如调错开关或手动飞行差错）、程序（偏离规定、手册要求或航空公司的标准作业程序）和沟通通信（涉及到飞行员之间或机组和外部人员之间沟通不畅和误解）差错。差错管理现在是公认的培训中必然组成部分；因此，在TEM 背后主要驱动力是要明白什么情况下犯下哪些类型的差错，以及机组如何对这些情况作出反应（是否检测到和快速恢复差错
9、）。机组是否意识到差错但什么也没有做， 可能是因为他们相信它是无关紧要的，或将以后纠正，或它升级到更严重的不希望的飞机状态时他们才“ 看” 到差错？这就是差错管理的核心检测和更正差错。不希望的飞机状态：不希望的飞机状态是一架飞机的位置、速度、姿态或配置等出现问题，这是由飞行机组人员的差错，行为或不作为的结果所导致，并明显地减少了安全裕度。不幸的是，并不是所有的差错都得以适当和得当的管理。有时会导致另一个差错，或一连串的事件。换句话说，不希望的飞机状态是差错管理无效的结果。例子包括不稳定进近、飞错高度、偏离、滑错滑行道等。空管 ATC 或飞机故障等也可以让飞机出现不希望的状态，然而在 TEM 分
10、类中这些事件都视为威胁（不是飞行机组人员行动的结果）。TEM 技能目前， TEM 理念对于航空业不是什么新事物。事实上，各种工具和技术已帮助飞行人员管理威胁、差错和不希望的飞机状态。 这些工具分成两类：一是 “ 硬” 保障措施 与飞机设计相关联，包括自动化系统、仪器显示和飞机警告系统。比如防撞系统（TCAS ）为飞行人员提供了视觉和听觉的警告。二是“ 软” 保障措施 包括法规、标准操作程序和检查单，以指导飞行员按照标准，执行和培训。毫无疑问，我们常说： 飞行机组人员是最后一道防线，检查单被飞行人员使用，它们才会发挥作用；当飞行员采用TEM 理念后，TEM 工具才能发挥作用。TEM 理念强调三个
11、基本概念：预测、识别和恢复。预测的关键是：接受事情是有可能出错的理念，你无法知道究竟会是怎样或何时会发生差错。因此，这种状况要提升所有安全关键岗位（飞行员）必要的警惕性。预测建立并保持警惕，这种警惕是识别不安全事件和差错的关键。从逻辑上讲，识别导致恢复。例如，机组在飞行管理系统 （FMS）中输入的信息应该是跑道21L；然而，他们错误地输入数据为21R。机组通过交叉检查检测到了差错。机组通过简单地断开自动驾驶仪，手工飞行向正确的跑道。这种“ 软” 保障措施 交叉检查帮助支持飞行员最好预见、识别。最后是恢复。机组最终的目标是从威胁、差错和不希望的飞机状态中恢复过来。许多机组资源管理（CRM）的最佳
12、做法可以被视为 TEM 的恢复对策。 比如简令、 监视/交叉检查、 工作量分配等。表现出良好的监控和交叉检查机组通常犯更少的差错；机组主动讨论预期威胁，会有更少的管理不善的差错。在某些情况下，特别是当一个差错升级为不希望的飞机状态，恢复足够的安全裕度是机组行动的第一考虑：然后再分析原因。TEM 是一种安全的理念哲学和一套实用的技术。国际民航组织也不断发展 TEM 的指导材料。有些航空公司现在使用TEM 的概念结构作为其事件报告制度的基础， 通过培训要求和提示飞行员报告威胁，他们可能会有犯的差错，如何管理不安全事件，和事件如何避免或处理更好。许多航空公司采用TEM 模型作为一种分析事故征候和事故的框架。 TEM 理念值得我们进一步研究和推广。（倪海云/文）
