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1、第十三章 神经系统疾病患儿的护理,浙江大学医学院附属儿童医院 王亚飞,教学目标,1.了解小儿神经系统特征，尤其是小婴儿一些特殊的反射检查。 2.熟悉痫性发作和癫痫的定义。 3.掌握强直阵挛发作、失神癫痫、婴儿痉挛的临床表现。 4.掌握癫痫持续状态的定义及急救原则。 5.熟悉癫痫用药原则。 6.掌握癫痫发作的护理。,小儿正处于生长发育的过程，所以小儿，尤其婴幼儿的神经系统检查与成人有很大不同：1.婴儿检查时不合作，不能象成人那样按照一定的顺序来完成，有时需要分几次检查、观察才能得到全面的资料。2.检查时间的选择与结果有关，应选择在其觉醒状态，四肢活动而又不哭时为最佳，常常在吃奶前一小时左右。,第
2、一节 小儿神经系统特征及检查,重点检查以下内容,一.一般检查 二.颅神经检查 三.运动检查 四.反射检查,一.一般检查,1.意识状态 2.精神发育和行为 3.头颅 4.脊柱 5.皮肤,一.一般检查,1意识状态 根据小儿对声、光、言语、疼痛等刺激的反应来判断。根据意识障碍程度可分为嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷。昏迷则按Glasgow评分法评分。,一.一般检查,Glasgow评分表(适用于 4岁病人) 分 数 睁眼活动 语言反应 运动反应 6 能听从指令活动 5 语言切题 痛刺激有定位反应 4 自动睁眼 语言不达意 正常回缩反应 3 闻声后睁眼 语言错乱 屈曲性姿势 2 痛刺激后睁眼 发音含糊 伸直
3、性姿势 1 不睁眼 无语言 无运动反应,一.一般检查,小于4岁儿童,睁眼活动和运动功能评分同成人. 语言评分如下: 对声音有定向能力、微笑或能交谈 5分 哭闹但听从哄慰或语言交谈不达意 4分 哭闹时不能听从哄慰或呜咽声 3分 烦躁不安 2分 无语言 1分,一.一般检查,2. 精神发育和行为 （1） 精神和智力发育的指标包括运动、语言和适应能力，根据小儿对外界环境的反应和完成的技能来判断。 （2） 小儿行为主要表现在与其他人接触的能力、活动的多少、注意力、情绪（有无抑郁、欣快、易变）等方面。,一.一般检查,3.头颅 检查头颅形状、头皮静脉是否怒张，测量头围、前囟及颅骨缝大小。颅骨缝在生后数周内可
4、摸到，6个月即不易摸到。注意前囟饱满情况，怀疑有颅内积液如硬膜下积液、脑积水、水脑畸形时可作头颅透照试验。,一.一般检查,头颅透照试验：应在暗室中进行，在普通的电筒前套上一橡皮圈，紧贴头部皮肤使之不漏光。正常情况下电筒照亮后在橡皮圈外仅见1厘米以下的周围透光区；如果颅内积液存在，透光区的范围超过1厘米；透照时应两侧对比。,一.一般检查,4.脊柱 注意有无畸形、异常弯曲、扣击痛、脊柱裂、脊膜膨出等。,一.一般检查,5. 皮肤 神经系统与皮肤均来自外胚层组织，有些神经系统疾病可以有皮肤的改变如面部血管瘤、皮肤色素沉着、皮脂腺瘤等等。注意背部正中线皮肤有无凹陷、毛发增生或窦道；如有，可能该处有隐性脊
5、柱裂。,二.颅神经检查,1.嗅神经 新生儿一般不检查。对香精、薄荷等气味有无反应，不能用刺激性强烈的物品。,二.颅神经检查,2.视神经 包括视力、视野和眼底在内的视神经检查；新生儿后期已能注视直径8厘米的红色物体，并随水平方向移动90，3个月达180，6个月时两眼可随物移动。由于不合作，一般不查视野。眼底检查放在最后进行，有时需散瞳。新生儿由于眼底血管未发育成熟，视乳头较苍白，边缘较模糊，2040%的正常新生儿可见散在出血点，以上均为正常现象。,二.颅神经检查,3. 动眼、滑车及外展神经 观察两眼有无眼睑下垂，眼裂大小，眼球外形，两眼瞳孔对光反应是否存在、对称。将婴儿竖直抱起，用中等速度将小儿
6、向前后、然后左右移动，可见到眼睛睁开，观察眼球上下、左右活动情况，较大婴儿可利用颜色鲜艳的玩具从各方面逗引注视。,二 .颅神经检查,4.三叉神经 通过觅食反射粗略估计面部的感觉。,二.颅神经检查,5.面神经 两侧鼻唇沟深浅，通过哭、笑了解左右两侧的面肌活动是否对称；可用甜、苦味的液体测试舌前2/3的味觉，观察面部表情。,二.颅神经检查,6.听神经 听力可以通过观察而得出粗略的结果。新生儿对比较响声音的反应为眨眼，呼吸、活动暂停或突然啼哭。婴儿听到突然响声后出现惊吓反应，说明听力存在。当难以肯定听力是否存在时可作脑干听觉诱发电位测定。,二.颅神经检查,7.吞咽、迷走神经 观察吸乳时有无吞咽困难，
7、哭声是否嘶哑。观察软腭上抬及悬雍垂的位置，触咽后壁有无恶心反射。,二.颅神经检查,8.副神经 对新生儿及幼婴可通过觅食反射观察两侧颈部的活动情况。,二.颅神经检查,9.舌下神经 将手指伸入新生儿口内，当触及舌尖时感知舌向两侧活动的情况。舌伸出的方向有无偏斜。,三.运动检查,观察头、躯干及四肢的随意动作，如卧、坐、立、走、跑、跳、上台阶、握手、游戏、写、画等，看是否达到该年龄的正常标准。,三.运动检查,1. 肌张力 用手触摸肌肉以判断在静止状态下做被动的屈伸、旋前旋后、内收外展等以感觉其阻力。在小儿哭吵时检查肢体的肌张力不准确，需反复进行。新生儿屈肌张力较高，手呈握拳状，3个月才自然松开，否则属
8、异常。6个月做“蒙面试验”，正常小儿能将覆盖在脸上的手帕移开，智力低下及脑性瘫痪小儿不能完成该动作。,三.运动检查,2.肌力 由仰卧位站起可观察背肌、髋部和下肢近端肌肉。用足尖或足跟走路可分别检查腓肠肌、比目鱼肌和胫前肌。医师将手放在小儿两腋处将其举起时可测小儿肩部肌力。,三.运动检查,2.肌力 肌力评级分为6级： 0级为肌肉毫无收缩； 1级为轻微收缩，不能产生运动； 2级为产生的动作不能胜过其自身的重力； 3级为可克服地引力运动但不能胜过一般阻力； 4级为可抵抗一般外阻力而运动，但力量较弱； 5级为正常肌力。,四.反射检查,1.出生时存在，以后永不消失的反射：角膜反射、瞳孔反射、结膜反射、咽
9、反射、吞咽反射。,四.反射检查,2.出生时存在，以后逐渐消失（生后36个月）反射：吸吮反射、觅食反射、握持反射、拥抱反射、颈肢反射。,四.反射检查,A 吸吮反射：将乳头或手指放在新生儿两唇间或口内，则引起吸吮动作。,四.反射检查,B 觅食反射：将手指轻触新生儿口角或面颊部，表现为头向刺激物侧旋转、张口。,四.反射检查,C 握持反射：检查者将手指由尺侧插入婴儿手心，轻压其掌心，即反射地将检查者的手指握紧，如果两侧同时检查，将其两手向上牵拉，上身离开床面。,四.反射检查,D 拥抱反射：婴儿仰卧，检查者用手托住其头颈部，使呈半卧位，躯干与床面呈30角，然后迅速使其头向后倾1015角，即引起婴儿躯干伸
10、直，上肢伸直外展，然后屈曲内收呈拥抱状。有颅内出血者勿作此项检查。,四.反射检查,E 颈肢反射：婴儿仰卧，四肢伸直，检查者将其头转向一侧90，即可见婴儿与脸面同侧的上下肢伸直，对侧上下肢屈曲，即为阳性。,四.反射检查,检查新生儿及婴儿的各种原始反射对诊断某些神经系统疾病，尤其对早期发现脑性瘫痪有很大的帮助。,四.反射检查,3.出生时不存在，以后逐渐出现并永不消失的反射：腹壁反射、提睾反射、各种腱反射。,四.反射检查,4.病理反射 是人体的一种原始脊髓反射，2岁内出现阳性为正常现象，若为单侧出现阳性或2岁以上出现阳性反应则为病理现象。如巴彬斯基征、戈登征、奥本海姆征、查多克征等，检查、判断方法与
11、成人相同。,四.反射检查,5.脑膜刺激征：颈项强直、克匿格征、布鲁津斯基征。生后34个月婴儿，由于屈肌紧张，出现阳性结果时一般无临床意义。,痫性发作和癫痫,惊厥与癫痫,惊厥描述以肌肉抽搐为主的临床表现，很多类型的癫痫发作并无惊厥表现（如失神发作、失张力发作、以精神症状为主的局灶性发作等），而惊厥也并非都是癫痫发作（如破伤风的角弓反张或低钙性抽搐）。,痫性发作（s y attack）,是发作性皮层功能异常而造成的一组临床症状，即由大脑神经元异常放电所引起的发作性脑功能异常现象，发作时间多短暂且有自限性。（是癫痫的临床表现）,癫痫 （s y ）,是半年两次及以上、甚至长期反复地出现痫性发作的疾病过
12、程。,病因,1.特发性（原发性）癫痫 2.症状性（继发性）癫痫 3.隐原性癫痫,病因,1.特发性（原发性）癫痫是指与遗传因素有较密切的关系。遗传方式是单基因遗传、常染色体显性遗传。约占小儿癫痫的70，如失神性癫痫、肌阵挛性癫痫、结节性硬化、21三体综合征等,病因,2.症状性（继发性）癫痫：与结构性病变有关。 （1）脑部病变：脑发育畸形、中枢神经系统感染、脱髓鞘性疾病等 （2）缺氧性脑损伤：新生儿窒息、缺血缺氧性脑病、脑外伤、休克等。 （3）代谢紊乱：先天性代谢异常、水电解质紊乱、维生素缺乏等。 （4）中毒：铅中毒等。,病因,3.隐原性癫痫：虽未证实有肯定的脑部病变，但很可能为症状性者。,临床表
13、现,（一）痫性发作 （二）癫痫综合征 （三）癫痫持续状态,临床表现 （一）痫性发作,1.局灶性发作 2.全身性发作,临床表现 （一）痫性发作,1.局灶性发作（1）单纯局灶性发作 局灶运动性发作：包括局灶性躯体运动性发作、杰克森发作、转侧性发作。 局灶性感觉性发作 局灶性植物神经性发作 （2）复杂局灶性发作,临床表现 （一）痫性发作,2.全部性发作 强直-阵挛性发作 失神发作 肌阵挛发作 失张力发作 痉挛,临床表现 （二）癫痫综合征,1.良性癫痫 2.失神癫痫 3.婴儿痉挛,临床表现 （一）痫性发作,1.局灶性发作 异常电活动起源于一侧大脑半球的局部区域，临床上多不伴有意识障碍。,临床表现 （一
14、）痫性发作,（1）单纯局灶性发作 A 局灶运动性发作： 局灶性躯体运动性发作表现为身体某一部分局灶性抽动，但意识不丧失。 杰克森发作（Jachsonian seizures)按照皮质运动区对肌肉支配的顺序，抽搐有规律地扩展，如从一侧口角开始、依次波及手、臂、下肢。发作时意识清楚。 转侧性发作 发作开始时表现为头和眼的转动，随之躯体也转动。,临床表现 （一）痫性发作,（1）单纯局灶性发作B 局灶性感觉性发作临床上罕见。局部麻木感、针刺感等。,临床表现 （一）痫性发作,（1）单纯局灶性发作 C 局灶性植物神经性发作如腹型癫痫，以腹痛、呕吐为主，而躯体和四肢无抽动。必需排除内外科疾病，并应有脑电图改
15、变地诊断依据及抗癫痫药物治疗能使发作减少和消失的临床资料。,临床表现 （一）痫性发作,（2）复杂部分性发作多数由颞叶的异常放电引起；也可由额、顶、枕叶的皮质病变引起。有不同程度的意识障碍，常伴有精神和运动异常如暴怒、打人、骂人、毁物，无目的乱跑、吞咽、咀嚼、自语等。,临床表现 （一）痫性发作,2.全身性发作 指发作开始时即有两侧大脑半球同步异常放电，均伴有程度不等的意识丧失。,临床表现 （一）痫性发作,（1）.强直阵挛性发作 又称大发作(grand mal)。表现为患儿突发意识丧失和全身抽搐。部分年长儿可有先兆症状，发作主要分为两期：一开始为全身骨骼肌强直性收缩（跌倒在地，头后仰，双眼上翻，牙关紧闭，四肢强直性伸展，呼吸肌最初的强烈收缩使病人发出特殊的喊声）伴意识丧失、呼吸暂停，紫绀，常伴 舌咬伤，尿失禁，即强直期，持续数秒至数十秒；尔后进入阵挛期抽搐，呈反复有节律的剧烈屈曲性抽动，频率由快至慢，幅度由小至大，渐趋停止,口吐泡沫，持续约15分钟。发作后可有嗜睡、乏力、头痛等现象。,
