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1、房颤复律及维持窦性心律 -药物选择,北京医院 杨杰孚,房颤的治疗,非药物治疗 导管消融： 目前全国年消融量约1万，而全国房颤人数1000万 因此，绝大多数患者需要药物治疗 药物治疗 转律并维持窦性心律 控制心室率 抗凝,房颤复律及维持窦律,常用复律药物： Ic： 普罗帕酮 III类 胺碘酮、多非利特、伊布利特及决奈达龙,房颤复律及维持窦律,复律后维持窦性心律药物： Ic： 普罗帕酮 III类 胺碘酮、多非利特、决奈达龙、索他洛尔 受体阻断剂,房颤复律并维持窦律 普罗帕酮,适应症 无明显心力衰竭、无明显器质性心脏病 高血压无明显左室肥厚 用法 静脉：1.52.0mg/kg,10 20min,必要
2、时重复1-2次， 总量不超300mg/h 口服维持窦律：150-200mg 3-4次/日 疗效：复律成功率5070%，长期维持窦律效果差,房颤复律 普罗帕酮,顿服普罗帕酮 适应症 发作不频，但症状重，没有必要长期服药预防复发 剂量 450mg/次（体重70kg) 疗效 与静脉用药相似,房颤复律并维持窦性心律 胺碘酮,1、适应症 心衰合并房颤 高血压合并明显左室肥厚 冠心病合并房颤 房颤导管消融术后 其它药物无效,房颤复律并维持窦性心律 胺碘酮,多重的抗心律失常作用 拮抗交感神经 /弱受体阻滞剂作用 弱Ib 类抗心律失常药物作用 III类抗心律失常药物作用 弱IV类抗心律失常药物作用 特性的药代
3、动力学特点，需要负荷量，半衰期长 稳定或增加左室射血分数 升高除颤阈值 很少致心律失常，一般表现为心动过缓,房颤复律并维持窦性心律 胺碘酮,2、用法 静脉：3-5mg/kg,10min1mg/min 6h 0.5mg/min 12-36h 口服：0.6-0.8/d, 总量6-10g后改为 维持量：0.2-0.3/d. 高龄老人：负荷量及维持量偏小,房颤复律并维持窦性心律 胺碘酮,多器官毒性作用，用药期间需要监测心电、甲功、肝功、肺功等 心脏毒性作用一般表现为心动过缓、传导阻滞等，很少致室性心律失常 心外六大毒性作用 甲状腺-甲亢，甲低，肺纤维化，眼睛，肝脏，消化道,房颤复律并维持窦律 决奈达龙
4、,与胺碘酮比较 相同处 临床电生理作用相同、抗心律失常谱相同 不同处 不含碘：大大减少由碘引起的甲状腺、肺及眼等副作用 作用时间短，半衰期短 服用剂量大：400mg, BID,房颤复律并维持窦律 决奈达龙,临床试验结果与胺碘酮比较 有效性： 对房颤/房扑转律及维持窦性心律有效 但疗效并不优于胺碘酮 安全性 明显优于胺碘酮 严重心律衰竭患者不宜使用：增加死亡率,房颤复律并维持窦律 决奈达龙,结论： 目前不能完全取代胺碘酮 可用于 胺碘酮有禁忌症者 对胺碘酮不能耐受者 不宜用于 严重心衰患者,房颤复律药物伊布利特,新型III类抗心律失常药物 1996年美国FDA正式批准使用 2007年中国SFDA
5、正式批准使用 如何使用？ 口服无效：生物利用度低 静脉：1mg,慢推（10分钟），无效10-30分后再推1mg 总量2mg,房颤复律药物伊布利特,临床效果及注意事项 成功率：70-80% 静脉推注时必须严密心脏监测 主要的副作用是多形性室速 虽然多数持续时间短自行终止，但尖端扭转型室速的发生明显高于胺碘酮等：可导致死亡 注意血钾,房颤复律并维持窦律 -索他洛尔,转律的效果差: 主要用于预防房颤复发，疗效与普罗帕酮相似 适应症： 年轻的患者 冠心病 无明显心衰,房颤复律并维持窦律 -索他洛尔,剂量：160-320mg/d 国内有推荐使用小剂量80mg/d 副作用及注意事项 尖端扭转室速（1-2%
6、）、心衰加重、心动过缓及加重COPD 哮喘、心力衰竭及QT间期明显延长禁用,房颤复律后维持窦律 -受体阻滞剂,受体阻断剂 不是复律药，是房颤控制心室率的一线药 但对于阵发性或持续性房颤可以预防复发 疗效不如I类及III类药物 副作用小 改善预后,房颤复律后维持窦律 -受体阻滞剂,适应症 冠心病、心衰及高血压等 可以和其他抗心律失常药物联合使用 用法 美托洛尔：5mg静注; 口服25-50mg Bid口服 阿替洛尔：12.5-25mgBid 比索洛尔2.5-5mg/日,高血压、心衰, 直接影响: 抗纤维化，抗心律失常？,醛固酮拮抗剂,降脂 直接抗心律失常作用,n-3 多不饱和脂肪酸 (鱼油),降
7、低血压，心衰，心梗， 直接抗心律失常作用,-受体阻滞剂,抗炎作用,皮质类固醇,冠心病， 全身动脉粥样硬化 直接影响 (抗炎，抗氧化),他汀类,高血压 心衰 直接影响: 抗纤维化，抗心律失常？,ACE 抑制剂和 ARBs,疗法,可能目标,Savelieva I & Camm AJ. Clin Cardiol. In press,房颤维持窦性心律- “上游疗法”,疾病,基质,心房重构,房颤,病例报道（1）,张 男 76岁 间断心悸、头晕、黒矇。Holter示：持续性房颤，间发高度房室传导阻滞，最长RR间期3.6秒 如何处理？ 起搏器加药物 导管消融,于2009年9月23日行房颤射频消融治疗 电复律
8、恢复窦性心律。,病例报道,术后10余天间断出现头晕、黒矇，夜间憋醒 偶发一过性意识丧失。 于当地医院行Holter示：窦性心律伴显著窦性心动过缓，短阵房颤部分伴室内差传，RR间期延长（最长分别为13秒、11秒、10秒、8秒，主要发生在夜间），二度房室传导阻滞。,动态心电图,病例报道,于2009年10月16日行起搏器植入术，过程顺利。 术后随访：症状消失。,本例小结,房颤合并高度房室阻滞或长间歇： 可能的机制 迷走神经张力所致？ 窦房结或房室结固有病变？,本例小结,如何诊断及治疗病史及年龄： 年轻无器质性心脏病：有可能与迷走神经张力有关 治疗：可以复律（药物或消融） 老年人，尤其是高龄老人：首先
9、考虑SSS合并房室阻滞 治疗：不宜复律起搏加药物,An initial ECG is recorded,例2：61岁 男性，突发心悸，心率约190bpm,静脉注射合心爽后心率由190bpm增加到250bpm,同时血压降降低到60/40mmHg,意识消失.,为什么？如何处理？,电复律后：ECG显示预激综合征,病例2 预激综合征合并房颤的复律,血液动力学不稳定 首选电复律 血液动力学稳定 首选药物 胺碘酮 普罗帕酮：无心力衰竭者 禁用：洋地黄等,室上性心动过速的治疗,当使用洋地黄、地尔硫卓等药物出现 1、心动过速频率加快 2、心率加快并QRS波群增宽 如何诊断 首先考虑预激综合症 如何处理 立即停用上述药 血液动力学稳定 胺碘酮、心律平 血液动力学不稳定 立即电复律,THANK YOU,
