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1、第四章 胸部检查,第一节 胸部的体表标志 第二节 胸壁、胸廓与乳房 第三节 肺和胸膜 第四节 呼吸系统常见疾病的主要症状和体征 第五节 心脏 第六节 血管检查 第七节 循环系统常见疾病的主要症状和体征,胸部检查的内容很多，重点是肺、胸膜、心脏及血管检查。检查应在温暖和阳光充足的环境中进行。尽量暴露全部胸部。根据病情和检查需要，被检查者可以采取坐位、卧位或其他特殊体位。检查应从前胸部开始，然后再检查两侧胸部及背部，全面系统地按视诊、触诊、叩诊和听诊的顺序进行。,第一节 胸部的体表标志,一、骨骼标志 1.胸骨：胸骨柄、胸骨体和剑突三部分。 2.胸骨角：为胸骨柄和胸骨体交接处的突起，相当于第2肋软骨
2、连接处。是一个重要标志：左右主气管分叉、主动脉弓上缘，与背部第4胸椎上缘相对应。,3.腹上角：为左右肋弓在胸骨下端汇合处所形成的夹角，又称胸骨下角，相当于横膈的穹隆部。正常其后为肝脏左叶、胃及胰腺的所在区域。,4.肩胛下角：为肩胛骨的最下角。两上肢自然下垂时，肩胛下角平对第7肋骨或第7肋间隙水平，或相当于第8胸椎的水平，故可作为后胸部计数肋骨的标志。当两上肢附在椅子上时，肩胛下角相当于第7肋间，是抽胸水的一个重要标志。 5.脊柱棘突：第7颈椎棘突最为突出，其下即为第1胸椎。6.肋脊角：第12肋骨与脊柱构成的夹角，其前方为肾和输尿管所在区域。,脊柱棘突肩胛下角肋脊角,7.肋骨：12对。由后上方向
3、前下方倾斜，其倾斜度上方略小，下方稍大。 第17肋骨在前胸部与各自的肋软骨连接；第810肋骨与3个联合一起的肋软骨连接后，再与胸骨相连；第11、12肋骨不与胸骨相连，其前端为游离缘，称为浮肋。,二、自然陷窝与 胸部分区,胸骨上窝：为胸骨柄上方的凹陷部，正常气管位于其后。 锁骨上窝（左、右）：为锁骨上方的凹陷部，相当于两肺上叶肺尖的上部。 锁骨下窝（左、右）：为锁骨下方的凹陷部，下界为第3肋骨下缘，相当于两肺上叶肺尖的下部。 腋窝（左、右）：为上肢内侧与胸外侧壁相连的凹陷部。,肩胛上区（左、右）：为肩胛冈以上的区域，其外上界为斜方肌的上缘。 肩胛下区（左、右）：为两肩胛下角的连线与第12胸椎水平
4、线之间的区域。 肩胛间区（左、右）：为两肩胛骨内缘之间的区域。,前正中线：即胸骨中线。为通过胸骨正中的垂直线。 锁骨中线：为通过锁骨的肩峰端与胸骨端两者中点的垂直线。即通过锁骨中点向下的垂直线。,三、胸部体表标志线,腋前线：为通过腋窝前皱襞沿前侧胸壁向下的垂直线。 腋中线：为自腋窝顶端于腋前线和腋后线中间向下的垂直线。 腋后线：为通过腋窝后皱襞沿后侧胸壁向下的垂直线。,肩胛线：为双臂下垂时通过肩胛下角与后正中线平行的垂直线。 后正中线：即脊柱中线。为通过椎骨脊突，或沿脊柱正中下行的垂直线。,第二节 胸壁、胸廓与乳房,一、胸壁1、胸壁静脉：正常胸壁无明显静脉可见。如可发现注意检查其血流方向从而判
5、断其意义。当上腔静脉或下腔静脉血流受阻建立侧支循环时，可见胸壁静脉充盈或曲张；上腔静脉阻塞时，血流自上而下；下腔静脉阻塞时，血流自下而上。,2、胸部皮下气肿 是由肺、气管、胸膜受伤或病变后，气体逸出并存积于胸部皮下所致，严重者可向其他部位蔓延。偶见于局部产气杆菌感染而发生。 触诊：捻发感或握雪感； 听诊：捻发音。,3、胸壁压痛 胸壁炎症、肿瘤浸润、肋软骨炎、肋间神经痛、带状疱疹、肋骨骨折等，可有局部压痛。骨髓异常增生时，常有胸骨压痛或叩击痛，见于白血病患者。,4、肋间隙回缩或膨隆 吸气时肋间隙回缩提示呼吸道阻塞，因吸气时气体不能自由地进入肺内。肋间隙膨隆见于大量胸腔积液、张力性气胸、严重肺气肿
6、。胸壁肿瘤、主动脉瘤、儿童期心脏明显增大者，相应部位的肋间隙亦常膨出。,二、胸廓,正常胸廓 正常由12个胸椎、12对肋和胸骨构成，胸廓两侧大致对称，呈圆锥形，上窄下宽。成年人胸廓前后径较左右径为短，两者比例约为 1：1.5；小儿和老年人前后径略小于或等于横径。,异常胸廓,扁平胸 为胸廓呈扁平状，其前后径不及左右径的一半，两者比例小于 1：2。见于慢性消耗性疾病及瘦长体型者。（患者腹上角呈锐角，肋骨倾斜，肋间隙变窄，锁骨突出等）,异常胸廓,桶状胸 为胸廓前后径增加，等于或超过左右径，两者比例接近 1：1，见于严重肺气肿，老年或矮胖体型者。 （患者腹上角增大呈钝角，肋骨变平，肋间隙增宽，颈短肩宽等
7、）,异常胸廓,佝偻病胸 为佝偻病所致的胸廓改变，多见于儿童，它包括佝偻病串珠，肋膈沟，漏斗胸，鸡胸。 漏斗胸 胸骨下端剑突处 内陷，见于佝偻病、 胸骨下部长期受压 者，也有原因不明者。,鸡胸 胸廓前后径略大于左右径，上下径较短，胸骨下端前突，胸廓前侧壁凹陷佝偻病串珠,异常胸廓,脊柱疾病引起胸廓畸形脊柱侧弯 驼背,异常胸廓,胸廓一侧或局限性变形 1 胸廓一侧膨隆（多伴有肋间隙增宽）多见于大量胸腔积液，气胸或一侧严重代偿性肺气肿。 2 一侧或局限性凹陷多见于肺不张、肺萎缩、肺纤维化、广泛肺结核等。（对侧多有代偿性肺气肿） 3 胸廓局部隆起，见于心脏扩大、心包积液、升主动脉瘤、肿瘤及肋软骨炎,三、乳
8、房：,正常儿童及男子乳房一般不明显，乳头位置大约位于锁骨中线第4肋间隙。正常女性乳房在青春期逐渐增大，呈半球形，乳头也逐渐长大呈圆柱形。 光线充足，前胸充分暴露，病人采取坐位或仰卧位,三、乳房：,1视诊 注意检查包括大小、对称性、表观情况、乳头状态及有无溢液等。,对称性：,正常女性坐位时一般情况下两侧乳房基本对称， 但也可略有差别（此系由于两侧乳房发育程度不同的结果）。一侧乳房明显增大见于先天畸形、囊肿形成、炎症或肿瘤及一侧哺乳等。一例乳房明显缩小则多因发育不全之故。,表观情况：,乳房皮肤发红提示局部炎症或乳癌累及浅表淋巴管引起的癌性淋巴管炎。前者常伴局部肿、热、痛后者局部皮肤呈深红色，不伴有
9、热、痛，可予鉴别。乳房肿瘤时常因血供增加，可见皮肤浅表血管。此外，还应注意乳房皮肤有无溃疡、色素沉着和疤痕等。,乳头,必须注意乳头的位置、大小，两侧是否对称，有无倒置或内翻。 乳头内陷，如系自幼发生，为发育异常；如为近期发生则可能为癌变。 乳头出现分泌物提示乳腺导管有病变，分泌物可呈浆液性，紫色、黄色、绿色或血性等。出血最常见于导管内良性乳突状瘤所引起，但亦见于乳癌的患者。乳头分泌物由清亮变为绿色、紫色或黄色常见于慢性囊性乳腺炎。 妊娠时乳头及其活动度均增大 肾上腺皮质功能减退时乳晕可出现明显色素沉着。,皮肤回缩：可见于外伤或者炎症使局部脂肪坏死，成纤维细胞增生，使受累区乳房表层和深层之间悬韧
10、带纤维缩短；还常提示乳癌。 橘皮样变：乳腺癌时可见“橘皮样变”（炎症也可出现）。,2触诊,方法:用手指或手掌平放在乳房上，用指腹轻施压力，以旋转或来回滑动进行触诊。检查依次按外上、外下、内下、内上四个象限的顺序由浅入深触诊。 注意：质地与弹性；压痛；包块； 相关淋巴结检查。,乳房检查方法,不同时期乳房质地不同：青年：软、均一性月经期：紧张感妊娠期：柔韧感哺乳期：结节样感,触诊,肿块注意大小、部位、外形、硬度、压痛、活动度。 良性肿块一般较小，形状规则，表面光滑，边界清楚，质不坚硬，无粘连而活动度大。,触诊,恶性肿瘤以乳腺癌最常见，形状不规则，表面凹凸不平，边界不清，压痛不明显，质坚硬，早期恶性
11、肿瘤可活动，但晚期可与皮肤及深部组织粘连而固定，易向腋窝等处淋巴结转移，尚可有“橘皮样变”、乳头内陷及血性分泌物。,乳房压痛多系炎症所致，恶性病变一般无压痛。,第三节 肺和胸膜,第三节 肺和胸膜,肺和胸膜检查时，室内环境要温暖、安静、光线明亮。被检查者一般取坐位或仰卧位，充分暴露胸壁，一般按视、触、叩、听诊的顺序进行，注意左右对称部位的比较。,一、视诊,肺和胸膜视诊的主要内容为呼吸运动。视诊呼吸运动时，主要内容如下：,（一）呼吸运动,正常人的呼吸自主、有节律。受中枢神经、神经反射和呼吸化学感受器的调节来实现。同时可受意识控制。 呼吸运动由膈肌和肋间肌的收缩和舒张使胸廓扩大和缩小，从而牵拉肺的扩
12、张和回缩。,（一）呼吸运动,男性与儿童为腹式呼吸女性为胸式呼吸。 运动异常包括：胸式呼吸减弱而腹式呼吸增强：肋骨骨折，胸膜炎，胸腔积液等。 腹式呼吸减弱而胸式呼吸增强：腹膜炎、腹水、腹腔巨大肿瘤等使膈向下运动受限疾病。 呼吸运动减弱或消失：肺气肿，气胸等。 呼吸运动增强：酸中毒的深大呼吸等。,（二）呼吸频率和深度,1.正常成人静息状态下呼吸节律规整，深浅适宜，频率为1620次/min，呼吸与脉搏之比为1：4， 新生儿呼吸为40次/min，随年龄的增长而逐渐减慢,呼吸频率变化,呼吸加快：呼吸频率24次/分，见于心功能不全、肺炎、贫血、疼痛、发热及剧烈运动等。一般体温每升高1，呼吸大约增加4次/分
13、。 呼吸减慢：呼吸频率12次/分，见于麻醉剂或镇静剂过量或颅内压增高等。,呼吸深度及节律变化,浅快呼吸：见于肺炎、胸膜炎、胸腔积液、气胸、呼吸肌麻痹、腹水等。 深快呼吸： 见于剧烈运动、情绪激动或过度紧张症。浅慢呼吸：见于昏迷、麻醉剂或镇静剂过量、颅内压增高等。 深大呼吸：呼吸深长，称为深大呼吸,又称Kussmaul呼吸。多见于糖尿病酮症酸中毒、尿毒症，偶见于大出血和急性肺炎。,呼吸深度变化,（三）呼吸节律,正常成人静息状态下呼吸节律基本上是均匀而整齐。,(1)潮式呼吸（又称陈施氏呼吸）：是一种呼吸由浅慢逐渐变得深快，然后再由深快转为浅慢，之后出现一段呼吸暂停，继而又重复上述呼吸节律。潮式呼吸
14、周期长约30秒至2分钟，暂停约5秒至30秒。多见于脑炎、脑膜炎、颅内压增高及某些中毒等。,(2)间停呼吸（又称Biots呼吸）：表现为在规则的呼吸几次后，突然停止一段时间，之后又开始规则呼吸，周而复始。其发生原因同潮式呼吸，但较之更为严重。预后多不良，常发生于临终前。,(3)叹息气样呼吸：是一种不规则长叹气呼吸，自觉胸部发闷，在一段正常呼吸节律中插入一次深大呼吸，常伴有叹息声，当被评估者注意力集中于自己呼吸时，则发生此种呼吸次数增多，注意力转移时则呼吸正常，为功能性改变，见于神经衰竭、精神紧张或抑郁症。,(4)断续呼吸：是由于胸部剧烈疼痛致吸气相突然中断，呼吸运动被短暂抑制，呈断续性浅快呼吸，
15、见于急性胸膜炎、胸膜恶性肿瘤、肋骨骨折及严重胸部外伤。 (5)双吸气呼吸（抽泣样呼吸）：为连续两次吸气，类似哭时的抽泣，见于颅内压增高和脑疝前期。,二、触诊,可对患者的病史及视诊中异常发现做进一步检查,（一）胸廓扩张度,前胸：将双手掌平放于前胸下部两侧，拇指沿肋缘指向剑突，拇指尖置于前正中线两侧对称部位。 背部：将两手掌贴于背部肩胛下区对称部位，两手拇指在后正中线相遇，其余四指并拢放在腋下，嘱患者作深呼吸，两手随之移动，观察两手拇指分开的距离。 临床意义：同呼吸运动,（二）触觉语颤,被检查者发出声音时，声波所产生的震动可顺着气管、支气管及肺泡传到胸壁时，并引起的共鸣震动，检查者用手掌在胸部的体
16、表可触及称为语音震颤（简称语颤），又称为触觉语颤。根据其强度变化，可判断胸内病变性质。,方法：用双手掌或双手掌的尺侧缘轻轻平贴在被检查者胸壁的对称部位，然后嘱被检查者用同等的强度重复发出“yi”的长音，或发“1、2、3”，此时检查者双手掌感到细微的震动。检查时自上而下，从内到外两侧交叉比较两手掌感受的震颤是否一致，应注意有无双侧、单侧、局部增强或减弱 。,语音震颤主要取决于：气管、支气管是否畅通，胸壁传导是否良好等。一般情况下，发音强、音调低、胸壁薄、支气管与胸壁距离近、语音强，反之则弱。因此，正常人的触觉语颤的强弱与年龄、性别、体型及部位有关。一般成人较儿童为强，男性较女性强，瘦者较胖者为强，前胸上部较下部为强，右胸上部较左胸上部为强。,影响语音震颤 2个主要因素,1、气管、支气管是否通畅2、胸壁传导是否良好,影响语音震颤3个次要因素,1、通畅的支气管周围的传导介质的密度固体液体气体 2、发音强、音调低发音弱、音调高 3、距气管、支气管距离近的区域语颤增强,
