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1、关注老年房颤的规范抗凝,房颤最新分类,初发 AF,首次发现，不论其有无症状和能否自行复律。,阵发性AF,持续7d，常7d，一般不能自行复律，药物复律的成功率较低，常需电复律。,永久性AF,复律失败或复律后24h内又复发的房颤； 对于持续性房颤其持续1年。,老年房颤的发生率,Go AS, et al. JAMA. 2001;285:2370-2375,60岁后每10年增加1倍,老年房颤的危险因素,相关性分析老年房颤的独立危险因素： 增龄（P0.0001)：首位的危险因素 器质性心脏病 心功能不全 心脏瓣膜病，尤其是二尖瓣狭窄及关闭不全 CAD及EH不是房颤发生的独立危险因素,老年房颤的发生机制,
2、研究提示： 增龄引起的心房老化或退形性改变是老年房颤发生的最重要的病理生理机制心房老化结构重构电重构房颤,老年房颤的并发症,血栓/栓塞 缺血性脑卒中是房颤致死及致残的主要并发症 对心脏的影响 心功能恶化 心肌缺血加重 心动过速性心肌病 房颤-室颤-猝死链（ICD),Left atrial appendage (LAA),Pulmonary trunk,LAA is the most common site of intracardial thrombus formation in AF,2. Unstable thrombotic mass (transoesophageal echocard
3、iography) A transoesophageal view clearly shows a large thrombus (red arrow) in the left auricle that may break away at any moment.,4. Fibrin threads (scanning electron micrograph) Fibrin forms rapidly in stagnant blood. Thrombin plays a pivotal role in the polymerisation of the fibrin strands. Red
4、blood cells become trapped in the fibrin network as the thrombus grows.,抗凝药种类,维生素K拮抗剂：华法林凝血酶间接抑制剂：肝素、低分子量肝素凝血酶（IIa）直接抑制剂：Dabigatran（达比加群酯）、比伐卢定Xa因子抑制剂： Rivaroxaban（利伐沙班）、Apixaban（阿哌沙班 ）,房颤卒中的危险分层-CHA2DS2VASc评分,老,新,2分应服用口服抗凝药（OAC）,HAS-BLED出血风险评分,积分3分，提示出血高风险！,华法林,通过减少VitK依赖性凝血因子II、VII、IX与X的合成等发挥抗凝作用（
5、60余年） 开始治疗给予1.5-3.0mg/d，使INR2.0-3.0 INR值持续稳定，每4周监测1次 INR即时检测技术（point-of-care test,POCT）,老年房颤抗凝目标INR值 （华法林治疗窗，ACC/AHA/ESC）,临床情况： 风湿性心脏病 高危因素, 年龄 75 岁,目标INR值： 华法林 (INR 2.0 - 3.0) 华法林 (INR 2.0 - 3.0) 华法林 (INR 1.6 - 2.5),相对危险度下降 95% CI,AFASAK I,SPAF,BAATAF*,CAFA,SPINAF,EAFT,All trials N=6,与安慰剂相比，华法林使卒中危
6、险显著下降62,100,50,0,50,100,华法林差于安慰剂,华法林好于安慰剂,1. Hart et al. Ann Intern Med 1999.,*对照组的患者允许使用安慰剂,62% (4872%),在卒中预防方面，华法林显著优于阿司匹林,N=2,837 205次卒中 对所有卒中而言，危险下降: 36% (95% CI, 1452%) 缺血性卒中危险进一步下降：46 (95% CI, 2760%),1. Hart et al. Ann Intern Med 1999,华法林禁忌症,围手术期或外伤 严重肝肾功能损害 中重度高血压（血压160/100mmHg） 凝血功能障碍伴有出血倾向
7、活动性消化性溃疡 妊娠 其他出血性疾病,存在众多食物和药物之间的相互作用 代谢的基因多态性 治疗窗（目标INR推荐值）窄 起效慢,华法林使用的诸多局限性,需要监测INR和剂量调整,需要与注射用的抗凝药物 重叠使用,关于出血和卒中风险的数据支持INR范围推荐为2.03.0,华法林使用的局限性导致治疗不足,Samsa GP, et al. Arch Intern Med 2000;160:967.,INR 高于目标范围 6%,低于目标 INR 13%,INR 在目标范围内 15%,未用华法林 65%,初级医疗保健中，房颤患者抗凝治疗不足,2%,60%,38%,国人AF患者抗凝治疗现状,1.Hu D
8、, et al. Chin J Intern Med; 43:491 . 2.Hu D, et al. Chin J Intern Med; 42: 157. 3.China QUEST Investigators, Stroke 2010;41:967-974,51%,5%,44%,普通人群 1,急性脑卒中患者 3,90%,住院患者 2,10%,华法林,无抗凝剂,阿司匹林,凝血瀑布,IXa,Va,II,新型抗凝药之一,Adapted with permission from Weitz J, Hirsh J. Chest 2001;119:95S.,强效、可逆性、直接凝血酶（IIa）抑制剂
9、半衰期为14-17 h85%经由肾脏排泄，无肝脏毒性 生物利用度为6.5% 起效迅速（2小时达峰） 可预测的稳定的抗凝效果 较少发生药物相互作用， 无药物食物相互作用 出血风险小，无需进行常规凝血监测 通过特异性阻断凝血酶（游离型或血栓结合型）活性发挥强效抗血栓疗效，凝血酶是血栓形成过程中的关键因素 2010 ESC房颤诊治指南推荐：当需要口服抗凝治疗时，达比加群酯可考虑作为华法林的替代治疗 2012中国房颤抗凝中国专家共识推荐：在现阶段，新型口服抗凝剂主要适用于非瓣膜性房颤患者,新型口服抗凝剂：达比加群酯,Dabigatran etexilate is in clinical develop
10、ment and not licensed for clinical use in stroke prevention for patients with atrial fibrillation,达比加群酯与华法林的比较：RELY研究,24,RE-LY: 研究设计,Ezekowitz MD et al. Am Heart J 2009;157:80510; Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009;361:113951,主要目的: 证实达比加群酯非劣效于华法林 随访期至少为1年，最长为3年，中位随访期为2年,AF，伴有 1 项高危因素 无禁忌症*,达比加群酯 1
11、10 mg BID n=6000,华法林 1 mg, 3 mg, 5 mg(INR 2.03.0) n=6000,达比加群酯 150 mg BID n=6000,*严重心脏瓣膜疾病，筛选之前14天内发生卒中，筛选之前6个月内发生严重卒中，出血风险增高，肌酐清除率30 mL/min，活动性肝病，妊娠； BID = 每日两次; INR = 国际标准化比率,25,达比加群酯显著降低卒中或体循环栓塞发生率,RR 0.65 (95% CI: 0.520.81),1.54,1.11,1.71,P0.001 (Sup),P0.001 (NI),RR 0.90 (95% CI: 0.741.10),RRR 3
12、5%,Connolly SJ et al. N Engl J Med 2010;363:18756,BID = 每日两次; NI = 非劣效性; RR = 相对危险度; RRR =相对危险降幅; Sup = 优效性,RE-LY研究结果,在房颤患者中应用达比加群酯（150mg bid）的疗效优于华法林，其出血并发症与华法林治疗组相似； 达比加群酯剂量为（110mg bid）时出血并发症有所减少，而其疗效与华法林治疗组相似。,凝血瀑布,IXa,Va,II,新型抗凝药之二,Adapted with permission from Weitz J, Hirsh J. Chest 2001;119:95
13、S.,利伐沙班 全球第一个直接Xa因子抑制剂,直接、特异性、Xa因子抑制剂 半衰期：7-11小时 消除: 1/3肾脏排泄 2/3经细胞色素P450途径代谢 口服、每日一次、无需监测 临床研究在全球纳入超过75,000 例受试者,利伐沙班,Xa,IIa,TF/VIIa,X,IX,IXa,VIIIa,Va,II,纤维蛋白,纤维蛋白原,Adapted from Weitz et al, 2005; 2008,利伐沙班与华法林的比较：ROCKET-AF研究,ROCKET AF入选病例： 45个国家, 1178家中心, 14,264例患者,加拿大: 750,美国: 1,932,墨西哥: 168,芬兰:
14、16,立陶宛: 245,丹麦: 123,匈牙利: 237,荷兰: 161,乌克兰: 1,011,保加利亚: 678,瑞典: 28,挪威: 49,罗马尼亚: 783,U.K.: 159,比利时: 96,瑞士: 7,法国: 71,西班牙: 250,德国: 530,奥地利: 32,意大利: 139,希腊: 29,土耳其: 101,以色列: 189,波兰: 528,捷克: 598,巴拿马: 0,智利: 287,秘鲁: 84,哥伦比亚: 268,巴西: 483,委内瑞拉: 20,阿根廷: 569,南非: 247,俄罗斯: 1,292,中国: 496,印度: 269,韩国: 204,台湾: 159,香港:
15、 73,泰国: 87,菲律宾: 368,马来西亚: 51,新加坡: 44,A澳大利亚: 242,新西兰: 116,利伐沙班,华法林,主要观察终点：卒中或非中枢神经系统栓塞事件（405次）,目标INR - 2.5(范围 2.0-3.0),20 mg QD Ccr 30-49 ml/min：15 mg,房颤病人,随机 双盲 / 双模拟 (n 14,000),每月监测,危险因素心衰 高血压病年龄 75岁 糖尿病 或既往卒中，短暂性脑缺血发作 或系统性栓塞病史,至少具有2 *项风险因素,Ccr, 肌酐清除率 INR, 国际标准化比值,*当有10的入选病例达到了2个风险因素后， 该项指标增加为3项,研究设计,对房颤患者卒中预防，利伐沙班： 有效性 利伐沙班疗效显著优于华法林，使卒中和非中枢神经系统栓塞事件的 发生率降低21 安全性 出血事件和不良事件发生率与华法林相当 利伐沙班较华法林显著降低颅内出血和致死性出血的发生率 结论 在具有中、重度卒中风险的房颤患者中，利伐沙班被证实可替代华法林,研究结果,ROCKET AF研究与中国,中国37个研究中心参与,参加ROCKET AF试验的城市,
