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1、中医诊断学复习重点 中医诊断学教研室 陈 启 松绪论 第一节中医诊断学发展简史 1、公元前五世纪扁鹊 “切脉、望色、听声、写形” 2、公元前三世纪黄帝内经 从理论上奠定了中医诊断学的基础 3、西汉 淳如意创“诊籍” 4、东汉 张仲景伤寒论 创六经辨证，概念清楚，层次分明中医诊断学发展简史 6、西晋王叔和脉经为我国最早的脉学专著 7、隋巢元方诸病源候论 ，是我国第一部病源诊断的专著 8、元朝敖氏点点金金镜录为论舌的第一部专著 9、明朝张景岳景岳全书 10、明朝李时珍濒湖脉学第二节 中医诊断学的范围与原则第二章四诊 第一节全身望诊 一、望神 （一）望神的含意： 神是人体生命活动的总称 广义指整个人
2、体生命活动 的外在表现：生命 狭义人体的精神活动：精神 （三）望神的要点?目光（重点）、神情、气色?得神：有神、精充气足神旺?失神：无神、精损气亏神衰临床意义：正气已伤，脏腑功能衰败（虚）假神：垂危病人出现精神暂时好转的假象， 临终前预兆（回光反照，残灯复明） 面色：突然颧红如妆两目：目光突然转亮、浮光外露 言语呼吸：突然言语不休、声音转亮 精神：突然精神转佳、意识似清 饮食：突然思食、索食 临床意义：脏腑精气耗竭，阴阳即将离决 阴不敛阳，虚阳外越二、望面色?望色，又称色诊，是医生通过观察病人全身皮肤色泽变化来诊察病情的方法。?一般以望面部色泽为主色与泽的关系 色与泽，又称“气色” 色属阴，主
3、血，反映血液的盈亏 泽属阳，主气，反映脏腑精气和津液盛衰（四）常色与病色 1、常色：健康人面部的色泽 红黄隐隐，明润含蓄 有胃 气，有神气 （1）主色面色、肤色一生不变的色泽 （2）客色因季节、气候不同而发生正常变化的面色 常色 2、病色 (1) 五色善恶顺逆(2) 五色主病 1、青色主寒证、痛证、瘀血和惊风 面色淡青或青黑阴寒内盛 面色青灰，口唇青紫心阳虚衰 面色青灰，突发剧烈心痛心阳暴脱 眉间、唇周青灰小儿惊风 2、赤色主热证，亦可主戴阳证 实热：满脸通红、目赤 虚热：午后颧红 戴阳证：面红如妆 3、黄色主虚证、 湿证 虚证：脾虚黄胖（黄而虚浮） 血虚萎黄（淡黄枯槁无光） 黄疸： 阳黄黄而
4、鲜明如橘子 阴黄黄而晦暗如烟熏 4、白色主虚证、寒证、脱血、夺气淡白无华气血不足 恍 白 阳虚水泛 苍 白阳气暴脱或阴寒凝滞 大失血证 5、黑色主肾虚、寒证、痛证、水饮和瘀血 肾虚：阳虚面黑暗淡 阴虚黑而干焦 水饮：眼眶黑 瘀血：黧黑，肌肤甲错 三、望形态四、望头颈五官九窍 （一）望头面颈项与头发（一）望头面 1、头形 过小囟门早闭 过大先天性脑积水 均属先天性发育不良，多伴智力不全（肾精亏虚）2、囟门 高突： “囟填”多属实证、热证 下陷： “囟陷”多属虚证 迟闭、不闭：“解颅” 肾气不足 3、头摇 4、面肿水肿：阳水、阴水 火肿：红肿焮热火毒邪热上攻 5、腮肿：耳下肿痛感受时邪热毒 6、口
5、眼歪斜：中风 三、望躯体 2、望颈项 瘿瘤颈前颌下结喉之处，有肿物如 瘤，逐渐 长大，可随吞咽移动。 肝郁气结痰凝 ，或与地方水土有关 瘰疬颈侧颌下，肿块如垒，累累如串 珠，历历可数。 肺肾阴虚 、感受风火时毒3、头发 发黑浓密润泽肾气盛，精血充足 发黄稀疏干枯精血不足 片状脱发血虚受风 白发肾虚禀赋 小儿发结如穗疳积（二）望目五轮学说 ： 心内外眦的血络血轮 肝黑睛风轮 肺白睛气轮 脾眼胞肉轮 肾瞳人水轮 目部色诊 目赤肿痛热证 眦赤：心火 白睛赤：肺火 全目赤肿：肝火、肝经风热上攻 眼胞红肿湿烂：脾火 白睛黄黄疸（湿热、寒湿） 、脂肪沉着 目眦淡白血虚、失血 目胞色黑晦暗肾虚 目形主病 眼
6、球突出瘿瘤、肺胀、肿瘤（单侧） 昏睡露晴 脾虚、疳积( 四) 望鼻 1、五色变化 鼻头色青腹中冷痛 鼻头色黄里有湿热（四）望鼻2 、形态变化与意义： 鼻煽肺热、喘证 鼻流清涕外感风寒或阳气虚弱 鼻流浊涕外感风热 鼻衄肺胃蕴热、阴虚肺燥灼伤鼻络 （五）望口与唇 1、色泽 唇色红润：胃气充足，气血调和 淡白血虚、气血两虚 （六）望齿与龈1 、望齿 牙齿洁白润泽津液内充，肾气充足 干燥如枯骨阴液已伤（胃阴或肾精） 牙齿松动肾虚 咬牙啮齿动风、小儿虫积、胃有积滞2、望龈 正常色淡红而明润：胃气充足，气血调匀 淡白血虚、失血 牙龈肿痛胃火上炎 齿衄兼红肿：胃火上炎 红肿不甚：脾虚失摄 （七）望咽喉 1、
7、红肿痛：红肿、疼痛、溃烂、脓点（乳蛾） 实热（肺胃热毒壅盛） 红色娇嫩，肿痛不甚 虚热（肾水亏少，虚火上炎） 2、伪膜 五、望皮肤 （一）色泽 发赤丹毒（抱头火丹、流火、赤游丹） 发黄黄疸：阳黄、阴黄 发黑肾阳虚衰 白斑白殿风：风湿侵袭，气血不荣 （二）润枯 皮肤润燥干涩：津液已伤 如鱼鳞片： 肌肤甲错（三）肿胀 肿胀近按之如泥：水肿（阳水、阴水） 按之随手而起：气胀（气机不畅） （五） 斑疹 斑色深红或青紫，点大成片，平摊于皮肤下，抚之不碍手，压之不褪色。 阳斑、阴斑 疹形如粟粒，色红而高起，摸之碍手，压之褪色 麻疹、风疹、瘾疹（六）白与水疱白碚湿温等患者皮肤上出现的白色小颗 粒，多由湿郁，
8、汗出不畅所致 痱子湿郁湿出不彻（暑湿、湿温） 热气疮外感风热或肺胃蕴热 缠腰火丹多为肝火所致 湿疹湿热蕴结，复感风邪（七） 痈疽疔疖 痈：红肿高大，根盘紧缩（阳证） 疽：漫肿无边，皮色不变（阴证） 疔：形小根深，麻木痒痛疖：形小而圆，红肿热痛不甚六、望小儿指纹 适合于 3 岁以下小儿 色泽辨寒热 紫热红伤寒，青惊白是疳 三关测轻重 风关邪浅病轻 气关邪深病重 命关危重 透关射甲凶七、望排出物与分泌物 （一）望痰涎涕唾 1、痰与涕 痰黄粘稠成块热痰 痰白清稀，灰黑点寒痰 痰少而粘难咯燥痰 痰白滑量多易咯出湿痰 脓血腥臭痰肺痈 2、涎与唾 口流清涎量多脾胃虚寒（脾冷） 口中时吐粘涎脾胃湿热（脾热）
9、 不自主流涎中风后遗症 “滞颐” （小儿口角流涎）脾虚、胃热虫积八、望舌 包括舌质与舌苔两个部分。 （一）正常舌象：淡红舌、薄白苔 舌体大小适中，柔软灵活，舌苔均匀 干湿适中 为气血充足，阳气旺盛 四、望舌质 概念：即舌体的颜色、形态的变化 分类 正常舌象：淡红舌 （1）察舌神 （二） 望舌色 （1）淡白舌：主气血两虚，阳气不足 （2）红舌：主热证实热虚热（阴虚） （3）绛舌 （4）紫舌 淡紫舌：为气虚寒凝，温运无力所致 绛紫舌：热盛伤津，血凝所致 淡红瘀点：气滞血瘀所致注意点：青紫舌主病的两重性 绛紫舌色红，干枯少津热盛血瘀 淡紫舌色白，湿润多津寒凝血瘀 望舌形（1）老嫩 老：舌体坚敛苍老，
10、纹理粗糙，舌色较暗； 主实证 嫩：纹理细腻，舌色浅多津； 主虚证（2）肿胀：舌体较正常大而厚 淡白而胖大气虚、阳虚； 红肿而胖大心脾积热； (3) 瘦小舌：舌体较正常瘦小而薄； 淡白而瘦小气血两虚； 红绛而瘦小，少苔或无苔阴虚火旺； （4）裂纹舌舌表面有各种形状的裂纹 红而干燥有裂热盛伤津； 淡白有裂阴血不足； 多津而有裂纹湿盛 （5）芒剌舌乳头增生，肥大，高起如剌，邪热亢盛； 舌尖心火亢盛 舌中胃火亢盛 （4）望舌态 （1）强硬：热入心包痰浊内阻中风先兆 （2）痿软：气血两虚阴液枯竭 （3）震颤：气血亏虚肝风内动 （4）吐弄：心脾有热动风先兆 （5）歪斜：肝风内动痰瘀阻络 （6）短缩：寒凝经
11、脉热灼筋痿 二、望舌苔 舌苔为胃气上蒸所形成。 正常为薄白苔 （1）白苔：主表证、寒证 白而干裂如积粉内热伤津，瘟疫暴起（2）黄苔：主里证、热证 黄色有浅黄与焦黄的不同 黄色越深则表示热越深（3）灰苔：主热证、寒湿证 灰而干燥热甚伤津 灰而滑润内有寒湿（4）黑苔：主里证（热极或寒极） 多由灰苔发展而来 黑而干燥热极津枯 黑而滑润寒湿内盛（2）润燥：反映津液状况 润苔为津液未伤，过润则为水湿内停； 燥苔为津液已伤，主热盛； 由润变燥病情加重； 由燥变润病情好转；（3）腐腻： 腐苔如豆腐渣主胃气衰败； 腻苔如油状物主湿浊内盛；（4）剥脱苔：主胃阴大伤、正气受损 全部脱落镜面舌、猪腰舌 部分脱落地图
12、舌第二节闻诊 概念：听声音、嗅气味病变声音 ( 一) 语声1 、语声重浊：外感风寒，肺气失宣2 、 嘶哑音哑发音困难 失音完全不能发音 实证：肺气不宣，清肃失职（金实不鸣 ） 虚证：肺肾阴虚，虚火灼金（金破不鸣 ） 妊娠：胞胎阻碍经脉，肾精不能上荣痫病口中如作猪羊声 （二）语言 （1）谵语：神识不清，语无伦次，声高有力-热扰神明（实证） （2）郑声：神识不清，语言重复，时断时续，声音低弱 - 心气大伤（虚证） （3）独语：自言自语，喃喃不休，首尾不续，见人则止 气郁痰结（癫症）（三）呼吸?喘：呼吸困难，气促，甚则张口抬肩，不能平卧实证： 病邪壅塞肺气，气机不利 虚证： 肺虚不能主气，肾虚不能纳
13、气?哮：呼吸急促，喉中有痰鸣声，时发时止宿痰内伏，复感外邪（四） 咳嗽 咳有声无痰；嗽有痰无声； “五脏六腑皆令人咳，非独肺也”实证咳声重浊 虚证咳声无力，声低气怯咳嗽 咳声重浊紧闷寒痰湿浊停聚 咳声不扬，痰稠而黄热证 燥咳干咳无力，痰少而粘 湿痰咳嗽痰白量多而易咳 顿咳阵发，气急，连声不断，终止作 鹭鸶叫百日咳 白喉咳声如犬吠（白喉）（五）呕吐实热声大、势猛、黄绿苦水 虚寒声小、势缓、清水 “朝食暮吐”“暮食朝吐” （六）呃逆实热呃声频作、声高有力 虚寒呃声低沉、气弱无力 （七）嗳气食滞胃脘嗳气酸腐， 肝气犯胃嗳气频作与情绪相关 脾胃虚弱嗳声低沉，纳呆乏力 （八）太息：又称叹息肝气不舒 （九
14、）喷嚏：新病为风寒侵袭，阳气无所发越 久病突发喷嚏为阳气回复之证 （十）鼻鼾：肥胖气道不利, 痰湿内停 热入心包或中风入脏 （十一）肠鸣：第二节嗅气味 一、病体之气 （一）口气秽臭- 胃热 酸臭气 - 胃有宿食腐臭- 牙疳或内痈 （二）汗气汗出腥膻 - 湿热久蕴 汗出臭秽 - 热毒内盛 腋下汗气膻臊 - 狐臭二、病室气味 尿臊味水肿晚期 烂苹果味消渴病第三节问诊 十 问 歌 （明 张景岳） 一问寒热二问汗，三问头身四问便。 五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨。 九问旧病十问因，再兼服药参机变。 妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见。 再添片语告儿科，天花麻疹全占验。 一、问寒热 寒怕冷： “恶寒”加衣被
15、，近火取暖，寒热不减 外邪侵袭，卫阳被遏 “畏寒”加衣被，近火取暖，寒热缓解 阳气不足，失去温煦 寒热症状有四个证型 （一）恶寒发热 恶寒发热并见，多见于外感表证?机理：卫阳被遏不能达于肌表则恶寒，邪正相争则发热（二）但寒不热只怕冷而不发热，有虚实之分?实寒：寒邪直接侵袭，损伤机体阳气（新病）?虚寒：素体阳虚，不能温煦肌表（久病）（三）但热不寒只发热不怕冷， 见于里热证，根据发热的特点分为三种类型：但热不寒 壮热：持续高热，多见于里热实证，乃阳盛热实的表现，伴面赤、汗多、口渴多 饮潮热：发热象潮水一样有定时，按时而热或 按时热势增高 阳明潮热： 湿温潮热：阴虚潮热： （四）寒热往来恶寒发热交替而作，邪正分争在半表半里 少阳病：寒热往来无定时 外感病达半表半里阶段 疟疾：寒热往来，发有定时 邪伏膜原，定时而发二、问汗 概念 “汗”阳气蒸化津液从汗孔排出体外的一种代谢产物。 意义 诊察津液的盈亏，阴阳的盛衰，病情的轻重和预后。（一）表证辨汗?表证有汗外感风邪（中风证）?表证无汗外感寒邪（伤寒证）（二）里证辨汗?自汗：气虚或阳虚?盗汗：阴虚
