《重症急性胰腺炎的诊治-济宁医学院附院重症医学科ppt培训课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《重症急性胰腺炎的诊治-济宁医学院附院重症医学科ppt培训课件（58页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、重症急性胰腺炎的诊治,济宁医学院附院重症医学科 杨海卫,内容,概念 病因 临床表现 诊断 治疗 病例分享,概念,急性胰腺炎（Acute Pancreatitis，AP）胰管堵塞、胰管内压增高和胰腺血液淋巴循环障碍等原因引起胰腺消化酶自身消化的急性炎症性疾病。约20%发展为重症胰腺炎。,重症急性胰腺炎（Severe Acute Pancreatitis，SAP ） 脏器功能障碍（休克、肺功能不全、肾衰等） ， 出现局部并发症(坏死、脓肿或假性囊肿等)，或两者兼有。,概念,爆发性胰腺炎 (Fulminant Acute Pancreatitis，FAP)部分SAP的患者来势特别凶猛,在起病72 h
2、内,虽经充分液体复苏及正规的非手术治疗,仍然迅速出现MODS, 临床上称为爆发性急性胰腺炎。约有25的SAP患者诊断为FAP。病死率高达60。,病因,胆石症：最常见的原因，胆石进入胆总管，胆汁入十二指肠不畅，返流入胰管，胰管内压增高，胰小管和腺泡破裂，胰蛋白酶激活，引起胰腺自身消化；,酗酒：第二原因：直接损害；外分泌增加；返流。,高脂血症 微循环障碍 其他原因：外伤、医源性损伤；药物、病毒感染、内分泌疾病、精神因素等,临床表现,1.消化系统 腹痛：位于上腹部，近半数放射至背部，起病迅速，30分钟达到高峰，通常难以忍受，持续24小时以上不缓解。伴有恶心、呕吐等症状。,部分AP无腹痛，多见于不明原
3、因的休克、手术后、肾移植和腹膜透析及糖尿病酮症酸中毒患者。,腹部体征：轻压痛 弥漫性腹膜炎，腋后皮肤变色-Grey-turner征，脐周皮肤变色 -Cullen 征。,2.全身表现器官衰竭,ARDS 休克 肾衰 消化道：出血、腹胀 DIC 昏迷,临床表现,3.代谢并发症：低钙、低镁、高血糖,急性胰腺炎 第二天 左侧轻度胸腔积液,第五天，双侧严重渗出,诊断,一、胰腺炎Balthazar CT分级 二、AP的诊断 三、SAP的诊断 四、胰腺坏死合并感染的诊断 五、腹腔间隔室综合征(ACS)的诊断 六、严重程度判断,诊断 一、胰腺炎Balthazar CT分级A级：胰腺正常B级：胰腺局限性或弥漫性肿
4、大 C级：除B级病变外，还有胰周脂肪结缔组织的炎性改变,D级：单个积液区 E级： 2个或多个积液、积气区。严重程度：级，46分；级，710分,增强CT示：E级（两个大量积液区）、正常胰腺组织（短箭头）,增强CT示坏死和出血,诊断 二、AP的诊断,符合其中的2条可诊断AP：.具有AP的特征性腹痛；.血清淀粉酶和（或）脂肪酶正常上限3倍； .AP的特征性CT表现,诊断 二、AP的诊断,关于淀粉酶如果淀粉酶低于正常值3倍时，必须行CT检查。淀粉酶升高的程度与病情轻重可能不一致，重症胰腺炎时，由于胰腺组织过度破坏，血清淀粉酶反而正常或低于正常。,诊断 二、AP的诊断,鉴别诊断 临床表现与急性胰腺炎类似
5、的疾病：消化性溃疡穿孔、阑尾炎、肠梗阻、心肌梗塞、宫外孕及肠系膜动脉栓塞等 。临床表现与急性胰腺炎完全不同的疾病：腮腺炎、腮腺肿瘤、胰腺癌、壶腹周围癌、卵巢肿瘤、输卵管炎、急慢性肾衰、腹部手术后、心脏手术后、糖尿病酮症及静注过肾上腺皮质激素 (如氢化可的松、地塞米松 )等。,诊断 三、SAP的诊断SAP=AP+脏器功能障碍 和（或）局部并发症。APACHE 评分8分CT分级在级或级以上；Ranson评分 3分；,其他用于确认SAP的全身表现,72小时CRP150mg/LDIC血钙1.87mmol/L (7.5mg/dl),诊断 三、SAP的诊断,重症SAP危险因子： 高龄（55岁）； 肥胖（B
6、MI30）：2630则APACHE-评分增加1分，30则APACHE-评分增加2分； 胸腔积液和（或）渗出；,诊断 四、胰腺坏死合并感染的诊断,1.坏死：胰腺实质不强化区超过3cm或超出胰腺30%以上。,增强 CT示 胰腺大面积坏死 （箭头所指）,诊断 四、胰腺坏死合并感染的诊断,2. 坏死合并感染：血或腹腔穿刺液培养阳性；CT发现腹膜后有气体； 临床出现脓毒症和不能解释的循环衰竭； 另外，胰腺或胰周组织进行病理检查及动态增强CT扫描， 均有助于坏死感染的诊断。,大量胰腺组织坏死，可见积气,诊断 四、胰腺坏死合并感染的诊断,感染的来源： 内源性：肠道菌群移位、机体免疫力下降及不适当地使用抗生素
7、等引起。 外源性：手术操作，腹腔灌洗、引流、深静脉导管等引起。,诊断 五、腹腔间隔室综合征(ACS),腹内压升高至一定程度，引起心、肺、肝、肾、胃肠及中枢神经等多器官功能障碍，称为ACS 。多发生于SIRS期。 SAP患者78%出现腹腔高压（IAH）,诊断 五、腹腔间隔室综合征(ACS),临床分型：胃肠型（胀气型,型) ：电解质紊乱、腹腔感染等引起，胃肠高度胀气、肠壁水肿、麻痹性肠梗阻。腹膜后型(液体型,型) ：以组织坏死、腹膜后大量渗液、积液为主，对循环系统影响大。,诊断 五、腹腔间隔室综合征(ACS),原因SAP早期炎症和化学刺激以及由毒素吸收引起严重的全身炎症反应综合征-严重渗漏，使胰腺
8、体积增大和腹膜后组织和胰周急性液体积聚，麻痹性肠梗阻。,另外， SAP早期的大量液体复苏可引起内脏水肿，从而增加了腹腔内容量，也引起腹腔内压升高。,诊断 五、腹腔间隔室综合征(ACS),SAP早期 大量液体复苏 引起内脏水肿,诊断 五、腹腔间隔室综合征(ACS),腹腔内高压（ IAP）的影响心：胸腔内压增高及下腔静脉受压，静脉回流受阻，心搏出量减少，最后导致低血压或休克。,肺： 膈肌抬高，肺容积缩小，肺内死腔增加，气道压升高，患者呼吸功耗增加、高碳酸血症、低氧血症和呼吸功能衰竭。,脑：ACS所致的胸腔内压和CVP升高，可致使颅内静脉回流受阻，引起颅内压升高，可出现精神症状。,肾脏：动、静脉受压
9、，导致肾血流灌注压不足，肾功能衰竭。,消化道：肠道受压缺血，酸中毒、肠上皮屏障功能受损，细菌移位。,诊断 五、腹腔间隔室综合征(ACS),腹腔内高压（ IAP）的影响,A峰 急性反应期,B峰 全身感染期,02周,28周,时间,死亡率,诊断 五、腹腔间隔室综合征(ACS),腹腔内压的测量 最准确的方法：腹腔内置管，但易感染，一般不用。,最常用的方法：膀胱内压测定。正常值：58mmHg（cmH2O），ACS时腹腔内压超过25mmHg。,其他方法：胃内压测定；下腔静脉压测定； 直肠内压测定,诊断 六、严重程度判断,APACHE 评分系统；MODS评分系统；Balthazar CT分级； Ranson
10、评分系统；连续脏器功能衰竭（SOFA）评分系统；Glasgow评分系统 APACHE 评分系统临床应用最多。,SAP治疗,早期液体复苏 器官功能支持 营养支持 外科手术 预防性抗生素？,机械通气 血液净化 循环支持,综合治疗全身性疾病局部病变,治疗,一、初期怎样处理？抑制胰腺外分泌：禁食、胃肠减压；生长抑素；抑酸剂等 镇痛：鸦片类镇静剂镇痛，以杜冷丁为常用。一般不用阿托品类。 置管：胃管、中心静脉管。 住ICU：所有SAP 必须到ICU-指南推荐。,治疗 二、液体复苏,由于SAP患者存在严重渗漏，大量液体丢失到组织间隙、胸腹腔及肠腔等第三间隙, 有效循环血量严重不足。典型的毛细血管渗漏综合征因
11、此, 早期、充分的液体复苏对于保证重要脏器的灌注、防止全身并发症至关重要。,治疗 二、液体复苏,补液注意事项1. 早期补液量大： 第1个24 h补液量可高达812L。病情越重，渗出越重，补液量越大。2. 晶体与胶体：存在争论。晶体过多，可加重组织、肺、肠道的水肿 及腹腔压；胶体提高胶体渗透压，加用小剂量的激，可控制毛细血管渗 漏，减轻渗出。,治疗 二、液体复苏,补液注意事项 3. 液体复苏目标的把握：,CVP和PAWP结果偏高，不能只根据这些指标补液。,心脏每搏输出量 左心室舒张末期容积 结合临床表现(腹腔内压、尿量、神志等)综合判断。,治疗 三、营养支持,如果可能，对于需要营养支持的患者，应
12、推荐选择肠内营养（EN）而不是全肠外营养（TPN）。通常于患者入院3-4天后评估。-2006年美国急性胰腺炎诊治指南 越来越多的证据表明，肠内营养对SAP患者是可行和有益的，肠内营养优于肠外营养。早期肠内营养，有助于改善肠道功能、预防肠衰竭。,治疗 三、营养支持,国内普遍的做法各阶段采取不同的营养方式：肠外+肠内肠内不同的能量供给：少多。 肠内途径建议用鼻空肠途径。 重视免疫营养。,治疗 三、营养支持,营养支持注意事项开始EN的时机：血流动力学稳定；无腹腔高压；肠道已恢复排气、排便；无明显消化道出血。,并发症：EN时，如果出现腹痛、腹胀及腹泻等，应减慢营养液的输注速度和(或)降低营养液的浓度。
13、,血脂：甘油三酯在12mmol/L以下时，给予脂肪安全，但最好降至6.5 mmol/L以下时给予。,血糖：必须强化胰岛素治疗严格控制血糖，最好在10 mmol/L以下；,治疗 四、抗生素应用,2006年美国急性胰腺炎诊治指南 胰腺坏死的患者，无论是否存在感染性坏死，出现毒血症（白细胞增多、发热和（或）器官衰竭），给予经验性抗生素治疗是合理的。但是，如果血液及其他培养（包括CT引导下细针抽吸培养）均阴性，无确认的感染源存在，推荐停止使用抗生素。目前不推荐无菌坏死性胰腺炎预防性使用抗生素。,治疗 四、抗生素应用,胰腺坏死者,至少有30%50%继发感染。90%的患者，感染是由于肠道细菌移位。肠道细菌
14、/毒素移位作为“二次打击”，是SAP发生全身性感染和MODS的重要原因。改善肠道功能是防止MODS的主要措施。,治疗 四、抗生素应用,治疗 五、胰腺坏死合并感染的治疗,首选治疗：坏死物质清除术。 应用抗生素,治疗 六、 ACS处理,胃肠型（胀气型，型) ：纠正水电紊乱、胃肠减压、疏通肠道、增加肠蠕动、导泻等有效。大黄内服或导泻剂保留灌肠；皮硝外敷也有效。,腹膜后型(液体型,型)：可采取腹腔、腹膜后引 流。或者行手术减压。由于手术减压可引起许多 并发症，因此，尚有保守治疗条件的尽量不手术。,治疗 七、持续血液净化,作用机制 清除细胞因子，并能从转录或翻译水平调控细胞因子的产生； 清除各种胰酶：淀
15、粉酶、脂肪酶、胰蛋白酶等； 维持内环境（水电、酸碱平衡）； 减轻应激反应； 清除内毒素； 改善免疫功能； 改善Sirs、MODS症状； 其他作用：降低血脂、利于提供充足的液体和营养。,治疗 七、持续血液净化,作者对2000-2005年246例AP患者中的111例SAP行CVVH 治疗（ Grade E组（39例）；NSAP组（72例）。（置换液速度1000ml/h，血流速度50200ml/min） 结论：早期应用，安全有效- Continuous veno-venous haemofiltration in the treatment of severe acute pancreatitis: 6-year experience. HPB (Oxford), January 1, 2007; 9(4): 295-301.,
