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1、肾系病证,第一节 急性肾小球肾炎,概 念,病因不一 发病机理不一 起病急 临床 ：血尿 蛋白尿 高血压 浮肿 少尿,急性肾炎综合征(Acute nephritic syndrome) 急性链球菌感染后肾炎(APSGN),急性链球菌感染后肾小球肾炎,Acute post- streptococcal glomerulonephritis (APSGN),西医病因及发病机理,病因：A组 溶血性链球菌,1 、定义 2、发病季节 ： 秋冬季，夏季常见 3、发病年龄： 5-10岁多见，小于两岁罕见 4、性别：男：女=2：1,概 念,不同的感染途径所致的APSG的差异,3、 发病机理,循环免疫复合物 原位
2、免疫复合物 抗基底膜抗体 自身抗体 细胞免疫异常的参与,免疫介导损伤：,发病机制,形成CIC或IC,肾小球局部免疫炎症反应,毛细血管内增生,GBM完整性受损,GRF,水、钠排出,尿少,血容量 静脉压,间质容量,循环负荷,水肿,高血压,血尿 蛋白尿,溶血性链球菌A族致肾炎菌株（Ag）,5、病 理,弥漫性,渗出性,增生性,6、中医病因病机,6、中医病因病机,病因：外感风邪、湿热、疮毒； 病位：肺脾肾，尤以肺脾为主； 病机：风、热、毒与水湿互结，致肺脾肾功能失常，通调、运化、开阖失司，水液代谢障碍而为肿；热伤下焦血络而致尿血。 疾病发展：若正不胜邪，水邪泛滥可致邪陷心肝、水凌心肺、水毒内闭之变证。若
3、湿热久恋，伤阴耗气，可致阴虚邪恋或气虚邪恋，使病程迁延；病久入络，致脉络阻滞，尚可出现尿血不止、面色晦滞、舌质紫等瘀血之证。,7、 临床表现（重点）,1：前驱感染和一般表现 2：典型表现血尿 蛋白尿少尿 浮肿（部位，性质，程度）高血压 3：严重表现严重循环充血高血压脑病 急性肾功能衰竭,水肿,血 尿,水肿可出现少尿，但发展至无尿（anuria）者为少数,年龄 正常尿量 少尿 婴儿 400500 200 幼儿 500600 200 学龄前 600800 300 学龄儿 8001400 400 单位：ml,少 尿,无症状性急性肾炎,肾外症状性急性肾炎,以肾病综合征形式起病的急性肾炎,4、非典型表现
4、,7、 临床表现（重点）,8、实验室检查,1、尿常规：红细胞管型是急性肾炎重要特点。 2、血沉增快。 3、ASO升高大于500U，阳性率50%80%。 4、补体C3规律性改变，起病早期明显降低，68周后恢复。 5、 肾活检,9、诊 断,链感史,临床症状,实验室依据,10、鉴别诊断,1、肾病综合征：二者均以浮肿及尿改变为主要特征。但肾病以大量蛋白尿为主，伴低蛋白血症及高胆固醇血症，其浮肿多为指凹性。急性肾炎则以血尿为主，不伴低蛋白血症及高胆固醇血证（常伴少尿、高血压），其浮肿多为紧张性 。,2、急性泌尿系感染：约10患儿可有肉眼血尿、但多无浮肿及血压增高，有明显发热及全身感染症状，尿检有大量的白
5、细胞及尿细菌培养阳性为确诊的条件。,10、鉴别诊断,11、西医治疗,1、一般治疗：休息 饮食 2、清除残余感染灶：抗生素 3、对症治疗及重型治疗高血压及高血压脑病的治疗：利尿剂，降压剂 水肿及严重循环充血：利尿剂，减轻心脏负荷药物 肾功能不全的处理：首先利尿，如果效果不好的话，立即进行血液透析，或者腹膜透析,一、辨证要点： 1、辨病期：急性期正盛邪实；恢复期多有湿热留恋，并有阴虚及气虚之别。 2、辨轻重：识危候（尤其注意尿量）二、治疗原则： 急性期-祛邪为主，宜宣肺利水，清热凉血，解毒利湿； 恢复期-扶正兼祛邪。 应注意根据正邪的多少确定补虚与祛邪的比重。,12、中医辨证论治,12、中医辨证论
6、治,三、证治分类 （一）急性期1、 常证风水相搏 辨证：早期+外感诱发+头面部肿甚+表证 治法：疏风宣肺，利水消肿 方药：麻黄连翘赤小豆汤合五苓散加减,湿热内侵 辨证：疮毒内归+浮肿+血尿+湿热征象 治法：清热利湿，凉血止血 方药：五味消毒饮合小蓟饮子加减,12、中医辨证论治,2、变证邪陷心肝-平肝泻火，清心利水-龙胆泻肝汤合羚角钩藤汤加减（早期）（高血压脑病 ） *血压明显增高 水凌心肺-泻肺逐水，温阳扶正-己椒苈黄丸合参附汤加减-（早期）（急性循环充血）*水肿严重水毒内闭-通腑降浊，解毒利尿-温胆汤合附子泻心汤加减-（早期）（急性肾功能衰竭 ）*尿少尿闭,12、中医辨证论治,（二）恢复期1
7、、阴虚邪恋 辨证：镜下血尿持续不消+肾阴不足证候 治法：滋阴补肾，兼清余热 方药：知柏地黄丸合二至丸加减 2、气虚邪恋 辨证：镜下血尿持续不消+肺脾气虚证候 治法：健脾化湿 方药：参苓白术散加减,12、中医辨证论治,13、病程与预后, 2周：临床症状改善 4-8周： 尿常规正常 4-8月 ：Addis计数正常多数预后良好,1、试述急性肾小球肾炎的诊断依据？ 2、急生肾小球肾炎可发生哪些变证，如何辨治？,思考题,病案分析,病案资料及临床背景:患儿，男，8岁,主因颜面、全身水肿伴尿少7天,抽搐次，于2008年9月11日急诊抬送入院。 患儿7天前晨起发现双眼睑水肿，当时未注意，仍继续上学，逐渐发展成
8、全身非凹陷性水肿，伴尿量减少，近45天发现尿呈浓茶色，无尿频、尿急及尿痛，在当地给予“青霉素、利尿剂”治疗，仍尿少，每日尿量约150ml。 近2天呕吐频繁，呈非喷射状，呕吐物为胃内容物，伴头痛，有时眼花，一过性视物模糊，入院前1小时突然四肢抽搐一次，抽搐时神志尚清，约1分钟自行缓解，起病以来精神较差，纳差，无发热及咳嗽，近2天有气促现象,无腹泻。患儿一月前左下肢疖肿，给予青霉素治疗一周，已治愈，患儿无“肝炎”、“结核”病史。 家族也无类似病史。,尿常规：Pro，RBC/HP，WBC35/HP，颗粒管型12个/HP。 血常规：Hb102g/L，RBC3.81012/L，WBC10109/L，N0.80，L0.20。 胸片：双肺纹理正常，心膈正常。,实验室检查,1.该患儿诊断、鉴别诊断及诊断依据是什么？ 2.患儿应进一步做哪些检查？ 3.该患儿发病的诱因是什么？ 4.该患儿反复呕吐，可能的原因有那些？ 5.为何该患儿出现呼吸急促？双肺湿罗音是否有肺炎、心衰发生的可能，如何处理？ 6.该患儿尿常规出现Pro，还应考虑什么诊断？如何鉴别？尿WBC35/HP代表尿路感染吗？ 7.该患儿治疗原则是什么？写出其治疗要点及预防措施。,思考题,谢谢指导！,
