癌痛量化评估

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1、癌症疼痛诊疗规范2011版解读,吉林省肿瘤医院 中西医结合科 卢 义,9/6/2018,主要内容,癌痛的诊疗规范（2011版）奥施康定在GPM中的应用典型病例,“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动,主办：卫生部医政司承办：中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会（CSCO）协办：萌蒂（中国）制药有限公司,全国医生启动会 2011年9月15日 厦门,5,癌症疼痛治疗工作的重要性,疼痛是癌症患者最常见的症状之一，严重影响癌症患者的生活质量。 初诊癌症患者疼痛发生率约为25%； 晚期癌症患者的疼痛发生率约为60-80； 其中1/3的患者为重度疼痛。癌痛如果得不到缓解，患者将感到极度不适。 可引起或加重患者

2、的焦虑、抑郁、乏力、失眠、食欲减退等症状； 严重影响患者日常活动、自理能力、交往能力及整体生活质量。,疼痛病因,疼痛病因大致可分为三类 :肿瘤相关性疼痛：因肿瘤直接侵犯压迫局部组织，肿瘤转移累及骨等组织所致。2. 抗肿瘤治疗相关性疼痛：常见于手术、创伤性检查操作、放射治疗以及细胞毒化疗药物治疗后产生。3. 非肿瘤因素性疼痛：包括其他合并症、并发症等非肿瘤因素所致疼痛。,疼痛机制与分类-病理生理学机制,疼痛按病理生理学机制主要分为两种类型：伤害感受性疼痛及神经病理性疼痛。 （1）伤害感受性疼痛：是机体对损伤所表现出的生理性痛觉神经信息传导与应答的过程。躯体伤害感受性疼痛：常表现为钝痛、锐痛或者压

3、迫性疼痛，能精确定位。内脏伤害感受性疼痛：通常表现为弥漫性疼痛和绞痛，不能精确定位。 （2）神经病理性疼痛：是由于外周神经或中枢神经受损，痛觉传递神经纤维或疼痛中枢产生异常神经冲动所致。 神经病理性疼痛：常被表现为刺痛、烧灼样痛、放电样痛、麻木痛、麻刺痛、枪击样疼痛；幻觉痛、中枢性坠、胀痛；常合并自发性疼痛、触诱发痛、痛觉过敏和痛觉超敏。 治疗后慢性疼痛也属于神经病理性疼痛。,疼痛机制与分类-按发病持续时间,疼痛按发病持续时间分为急性疼痛和慢性疼痛： 癌症疼痛大多表现为慢性疼痛；其特点为慢性疼痛持续时间长病因不明确疼痛程度与组织损伤程度可呈分离现象可伴有痛觉过敏、异常疼痛、常规止痛治疗疗效不佳

4、等特点。 慢性疼痛的发生，除伤害感受性疼痛的基本传导调制过程外，还表现为伤害感受器过度兴奋受损神经异位电活动痛觉传导中枢机制敏感性过度增强离子通道和受体表达异常中枢神经系统重构等。,癌痛的评估,癌痛评估是合理、有效进行止痛治疗的前提。癌症疼痛评估应当遵循“常规、量化、全面、动态评估”的原则。,癌痛评估-常规评估,癌痛常规评估：是指医护人员主动询问癌症患者有无疼痛，常规评估疼痛病情，并进行相应的病历记录。对于有疼痛症状的患者，应将疼痛评估列入护理常规监测和记录的内容。疼痛常规评估应当鉴别疼痛爆发性发作的原因。例如：需要特殊处理的急症疼痛病理性骨折脑转移感染肠梗阻等。,癌痛评估量化评估,癌痛量化评

5、估：是指使用疼痛程度评估量表等量化标准来评估患者疼痛主观感受程度，需要患者密切配合。 量化评估疼痛时，应当重点评估最近24小时内患者最严重和最轻的疼痛程度，以及通常情况的疼痛程度。癌痛量化评估通常使用三种方法 ：1. 数字分级法(NRS)2. 面部表情评估量表法3. 主诉疼痛程度分级法(VRS),癌痛量化评估：数字分级法(NRS),使用疼痛程度数字评估量表对患者疼痛程度进行评估。将疼痛程度用0-10个数字依次表示，0表示无疼痛，10表示最剧烈的疼痛； 由患者自己选择一个最能代表自身疼痛程度的数字；由医护人员询问患者：你的疼痛有多严重？由医护人员根据患者对疼痛的描述选择相应的数字。按照疼痛对应的

6、数字将疼痛程度分为：轻度疼痛（1-3） 中度疼痛（4-6） 重度疼痛（7-10）疼痛程度数字评估量表,癌痛量化评估：面部表情评分法,由医护人员根据患者疼痛时的面部表情状态，对照面部表情疼痛评分量表进行疼痛评估； 适用于表达困难的患者，如儿童、老年人，以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者。面部表情疼痛评分量表,癌痛量化评估：主诉疼痛程度分级法(VRS),根据患者对疼痛的主诉，将疼痛程度分为轻度、中度、重度三类：（1）轻度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。（2）中度疼痛：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰（3）重度疼痛：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰

7、可伴自主神经紊乱或被动体位。,癌痛评估全面评估,癌痛全面评估:是指对癌症患者疼痛及相关病情进行全面评估。内容包括：疼痛病因及类型疼痛发作情况（加重或减轻的因素）止痛治疗情况重要器官功能情况心理精神情况家庭及社会支持情况既往史(如精神病史，药物滥用史)等。全面评估通常使用简明疼痛评估量表(BPI)。 评估疼痛及其对患者情绪、睡眠、活动能力、食欲、日常生活、行走能力、与他人交往等生活质量的影响。 应当重视和鼓励患者描述对止痛治疗的需求及顾虑，并根据患者病情和意愿，制定患者功能和生活质量最优化目标，进行个体化的疼痛治疗。,9/6/2018,简明疼痛评估量表（BPI）,患者姓名： 病案号： 诊断： 评

8、估时间： 评估医师：1.大多数人一生中都有过疼痛经历（如轻微头痛、扭伤后痛、牙痛）。除这些常见的疼痛外，现在您是否还感到有别的类型的疼痛？ 是 否 2.请您在下图中标出您的疼痛部位，并在疼痛最剧烈的部位以“”标出。,9/6/2018,3.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最剧烈的程度。 （不痛） （最剧烈）4.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最轻微的程度。 （不痛） （最剧烈）5.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛的平均程度。 （不痛） （最剧烈）6.请选择下面的一个数字，以表示您目前的疼痛程度。 （不痛） （最剧烈）7.您希望接受何种药物或治疗控制

9、您的疼痛？8.在过去的24小时内，由于药物或治疗的作用，您的疼痛缓解了多少？请选择下面的一个百分数，以表示疼痛缓解的程度。0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 （无缓解） （完全缓解）,9/6/2018,9.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内疼痛对您的影响 （1）对日常生活的影响 （无影响） 10（完全影响）（2）对情绪的影响 （无影响） 10（完全影响）（3）对行走能力的影响 （无影响） 10（完全影响）（4）对日常工作的影响（包括外出工作和家务劳动） （无影响） 10（完全影响）（5）对与他人关系的影响 （无影响） 10（完全影响）（6）对睡眠的影响 （

10、无影响） 10（完全影响）（7）对生活兴趣的影响 （无影响） 10（完全影响）,癌痛评估动态评估,癌痛动态评估:是指持续、动态评估癌痛患者的疼痛变化情况；内容包括：评估疼痛程度疼痛性质变化情况爆发性疼痛发作情况疼痛减轻及加重因素止痛治疗的不良反应等在止痛治疗期间，应当记录： 用药种类； 剂量滴定；疼痛程度； 病情变化。居家癌痛患者的定期随访是实现动态评估的基础。,癌痛的治疗,（一）治疗原则：采用个体化综合治疗的原则。1、根据患者的病情和身体状况，有效应用止痛治疗手段，持续、有效地消除疼痛。2、预防和控制药物的不良反应，降低疼痛及治疗带来的心理负担，以期最大限度地提高患者生活质量。（二）治疗方法

11、：包括：1、病因治疗(如抗癌治疗)。2、药物止痛治疗。3、非药物治疗。,药物止痛治疗原则,根据世界卫生组织（WHO）癌痛三阶梯止痛治疗指南，癌痛药物止痛治疗的五项基本原则如下：（1）口服给药：口服为最常见的给药途径。（2）按阶梯用药：指应当根据患者疼痛程度，有针对性地选用不同强度的镇痛药物。（注：如果能达到良好的镇痛效果，且无严重的不良反应，轻度和中度疼痛也可考虑使用强阿片类药物）。（3）按时用药：指按规定时间间隔规律性给予止痛药。目的：按时给药有助于维持稳定、有效的血药浓度。原则：以控缓释阿片药物作为基础用药，以速释阿片类药物处理爆发痛。,药物止痛治疗原则,（4）个体化给药：指按照患者病情和

12、癌痛缓解药物剂量，制定个体化用药方案。阿片类药物无理想标准用药剂量，应当根据患者的病情，使用足够剂量药物，使疼痛得到缓解。应鉴别是否有神经病理性疼痛，考虑联合用药。(5)注意具体细节: 对使用止痛药的患者要做到：加强监护；密切观察其疼痛缓解程度和机体反应情况；注意药物联合应用的相互作用；及时采取必要措施尽可能减少药物的不良反应。,镇痛药物选择与使用方法,选择原则：根据患者疼痛的程度、性质、正在接受的治疗、伴随疾病等情况 合理选择止痛药物和辅助药物，个体化调整剂量、给药频率，防治不良反应，获得最佳止痛效果。(1)非甾体类抗炎药物：是癌痛治疗的基本药物，具有止痛和抗炎作用，常用于缓解轻度疼痛，或与

13、阿片类药物联合用于缓解中、重度疼痛。(2)阿片类药物：是中、重度疼痛治疗的首选药物。,镇痛药物使用方法非甾体类药,常用于癌痛治疗的非甾体类抗炎药包括：布洛芬，双氯芬酸，对乙酰氨基酚，吲哚美辛，塞来昔布等。 非甾体类抗炎药常见的不良反应有：消化性溃疡、消化道出血、血小板功能障碍、肾功能损伤、肝功能损伤等。其不良反应的发生，与用药剂量及使用持续时间相关。 非甾体类抗炎药的日限制剂量为：布洛芬2400mg/d，对乙酰氨基酚2000mg/d，塞来昔布400mg/d。 使用非甾体类抗炎药，用药剂量达到一定水平以上时，增加用药剂量并不能增强其止痛效果，但药物毒性反应将明显增加。因此，如果需要长期使用非甾体

14、类抗炎药，或日用剂量已达到限制性用量时，应考虑更换为阿片类止痛药；如为联合用药，则只增加阿片类止痛药用药剂量。,镇痛药物使用方法阿片类药物,目前临床上用于癌痛治疗的 短效阿片类药物：吗啡即释片； 长效阿片类药物：吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等。 对于慢性癌痛治疗，推荐选择阿片受体激动剂类药物。 长期维持用阿片类止痛药时，首选口服给药途径；对于有明确指征的可选用 透皮吸收给药 临时皮下注射 自控镇痛给药。,阿片类止痛药初始剂量滴定,阿片类止痛药的疗效及安全性存在较大个体差异，需要逐渐调整剂量，以获得最佳用药剂量，称为剂量滴定。例如：吗啡即释片初始剂量5-15 mg，q4h口服；疼痛无

15、缓解或缓解不理想，应于1小时后根据疼痛程度给予滴定剂量（见表）。第一天治疗结束后，计算第二天药物剂量：次日总固定量=前24小时总固定量+前日总解救量。第二天治疗时，将计算所得次日总固定量分6次口服，次日解救滴定量为前24小时总固定量的10-20%。依法逐日调整剂量，直到疼痛评分稳定在0-3分 。,剂量滴定中患者是否对阿片耐受,阿片未耐受患者：对于未使用过阿片类药物的中、重度癌痛患者，推荐初始用药选择短效制剂，个体化滴定用药剂量，当用药剂量调整到理想止痛及安全的剂量水平时，可考虑换用等效剂量的长效阿片类止痛药。 阿片耐受患者：对持续使用阿片类超过两周、疼痛病情相对稳定的患者，可考虑使用阿片类药物控释剂作为背景给药，同时备用短效阿片类药物，用于滴定和治疗爆发性疼痛。,阿片药物初始剂量滴定加量方法,在密切观察疼痛程度及不良反应的情况下，根据患者疼痛程度，按照适当的剂量滴定增加幅度增加药物的使用剂量。剂量滴定增加幅度参考标准如果出现不可控制的不良反应，疼痛强度4，应该考虑将滴定剂量下调25，并重新评价病情 。,