《颅内动脉狭窄介入治疗新思考》由会员分享，可在线阅读，更多相关《颅内动脉狭窄介入治疗新思考（106页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、颅内动脉狭窄介入治疗新思考,山东大学齐鲁医院 吴 伟,颅内动脉粥样硬化性狭窄的概述 颅内动脉粥样硬化性狭窄的治疗 颅内动脉支架治疗的相关问题 颅内动脉支架的并发症 颅内动脉狭窄的展望,2007年,2020年,2.80 million,3.70 million,8.7% per yr,Epidemiological Transition of Stroke in China? Stroke 2008, 39:1653-1654,More Stroke in China,颅内动脉粥样硬化： 全世界范围内卒中最常见的病因之一,Stroke. 2008 Aug;39(8):2396-9 中国神经精神疾
2、病杂志.2012 .38(3):129-145,卒中伴大动脉颅内闭塞性疾病患者的比例,sICAS常见危险因素：年龄性别高血压糖尿病 高脂血症,sICAS: 症状性动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄,2018/9/6,6,一、颅内动脉狭窄的概况,正常颅内动脉结构： 1、内膜 2、中膜 3、外膜,2018/9/6,7,颅外脑动脉动脉狭窄,2018/9/6,8,颅内动脉狭窄,2018/9/6,9,Hypertensive arteriosclerosis of cerebral arteriole and small artery,脑内小动脉硬化,2018/9/6,10,2018/9/6,山东大学齐鲁医院脑
3、血管科,11,脑血管狭窄的治疗,2018/9/6,山东大学齐鲁医院脑血管科,12,Stroke. 2007;38:1110-1112,积极药物治疗即抗血小板治疗联合危险因素（如胆固醇和高血压）强化管理。,Antiplatelet 抗血小板药,Antihypertensive 降压药,Statins 他汀,A,S,A,评估颅内动脉粥样硬化治疗选择的相关大型研究： WASID研究和SAMMPRIS研究,SAMMPRIS研究推动了2014AHA/ASA新指南的更新,Derdeyn CP, et al. Lancet. 2014 Jan 25;383(9914):333-41. Chaturvedi
4、S, et al. Neurology 2007;69;2063-2068,2018/9/6,山东大学齐鲁医院脑血管科,14,19%,73%发生在狭窄血管区域,78%发生在第1年,卒中发生率,Kasner SE, et al. Circulation. 2006;113:555-563,WASID：随机、双盲、多中心对照研究，纳入569例症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄50-99%的患者，随机给予阿司匹林或华法林，平均随访1.8年,在WASID研究中，即使长期给予大剂量阿司匹林1300mg/d或华法令治疗，仍有近1/5的症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄患者复发缺血性卒中，其中绝大多数患者发生在第1年内
5、且同侧狭窄区域,2018/9/6,山东大学齐鲁医院脑血管科,15,HR=2.03,P=0.0025,WASID研究表明，在单用阿司匹林或华法令治疗的情况下，症状性颅内动脉重度狭窄 70%的患者再发同侧卒中的风险显著高于70%的患者（25% vs.11%）。,Kasner SE, et al. Circulation. 2006;113:555-563,WASID：随机、双盲、多中心对照研究，纳入569例症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄50-99%的患者，随机给予阿司匹林或华法林，平均随访1.8年,SAMMPRIS研究： 强化药物治疗使颅内动脉严重狭窄的高危患者获益,颅内动脉狭窄的支架治疗与强化药物
6、治疗的对照研究 入组人群：该研究纳入451例短暂性脑缺血发作或非致残性卒中后30天内患者，高危颅内动脉狭窄（70%99%） 主要研究终点：入组30天内卒中或死亡，责任血管的血管成形术操作后随访过程中的脑卒中或死亡，入组30天后责任血管区域的脑卒中,Derdeyn CP, et al. Lancet. 2014 Jan 25;383(9914):333-41.,研究结果已于2011年发布在新英格兰医学杂志，研究在随机入选451例患者时提前结束，因PTAS组30天卒中发生或死亡率显著高于药物治疗组(14.7% vs 5.8%),N Engl J Med. 2011; 365: 993-1003.,
7、（月）,研究结束时平均随访11.9个月,SAMMPRIS告诉我们了什么？,Aggressive medical treatment with or without stenting in high-risk patients with intracranial artery stenosis (SAMMPRIS): the final results of a randomised trial。 Lancet 2014; 383: 33341,The final results of SAMMPRIS,SAMMPRIS做了什么呢？,Aggressive medical treatmentasp
8、irin (325 mg per day) clopidogrel (75 mg per day)for 90 days the primary risk factors (targeting SBP lowerthan 140 mm Hg (130 mm Hg if diabetic) and LDL-Clower than 181 mmol/L）, secondary risk factors (diabetes, non-high-density lipoprotein cholesterol, smoking, weight, exercise) with the help of a
9、lifestyle modification programme。 We provided aspirin, clopidogrel, one drug from each major class of antihypertensive agents, and rosuvastatin.,强化药物治疗方案：ASA策略,Derdeyn CP, et al. Lancet. 2014 Jan 25;383(9914):333-41.,Intracranial Stenosis: Impact of Randomized Trials on Treatment Preferences of US N
10、eurologists and Neurointerventionists Cerebrovasc Dis 2014;37:203211,SAMMPRIS带来了什么呢？,SAMMPRIS带来了什么呢？,Intracranial Stenosis: Impact of Randomized Trials on Treatment Preferences of US Neurologists and Neurointerventionists Cerebrovasc Dis 2014;37:203211,2018/9/6,23,行为风险因素,调节血脂：如他汀类,控制血糖,控制血压：如ARB、CCB
11、 、ACEI,血管风险因素,SAMMPRIS告诉我们什么,控制危险因素,戒烟、限酒,抗血小板治疗：如阿司匹林，氯吡格雷,改变不良生活习惯,2018/9/6,山东大学齐鲁医院脑血管科,25,立普妥？ 波立维？ 钙离子拮抗剂？,4月15日 8月22日,2014年AHA ASA卒中和短暂脑缺血发作(TIA)二级预防指南,2018/9/6,29,临床中的真实世界,AB: progression,CD: regression,严格评估后： 对颅内血管狭窄治疗 斑块治疗 ？,SAMMPRIS后时代的ICAS （Step By Step fellow Cases ）,术前评估 强化药物治疗 术前准备及围手术
12、期处理 术中规范精细的操作和判断处理 术后的随访，为中国的循证做准备,2018/9/6,山东大学齐鲁医院脑血管科,31,术前评估,对颅内血管狭窄治疗 斑块治疗 !,symptomatic ICAD caused by hypoperfusion combined with poor collateral,CT灌注CTP,Angioplasty alone Balloon mounted stents Drug eluting stents Self-expanding stents,Angioplasty and Stenting of ICAD,幸福的家庭大体是一样的，不幸的各有各的不幸。,
13、操作步骤和注意事项,Guiding导管到位 支撑导丝到远端 是否需要球囊扩张或仅球囊扩张 自膨支架和球扩支架的选择,Guiding 的到位是成功的第一步关键,Neuron 软Guiding,Neuron 软Guiding的应用,Guiding远端强力支撑,Guiding无法通过,6FGuiding无法支撑,8FGuiding+泥鳅导丝,Transcent导丝2.0*9gateway球囊扩张,患者女性，65岁，于2013.4.21入院 2个月前发作性言语不清、右手抖动、右下肢无力，持续约1个小时缓解。 1个月前上述症状再次发作，持续约半个小时缓解。 神经系统查体：无阳性体征。,支撑导丝的选择和操
14、作,2013.2.24,2013.2.24,复查CTA,2013.4.25-DSA,2013.5.6-扩张成形术,1.515mm gateway球囊,2.015mm gateway球囊,2018/9/6,山东大学齐鲁医院脑血管科,57,判断使用支架的品种、型号、长度,APOLLO？WINDSPAN？,根据IAS的部位(Location)、形态学（Morphology)、路径(Access)分型,即LMA分型，来综合考虑手术中器材的选择。,Mori 分型：A型病变:长度 10mm,严重成角病变伴有近, , 端路径明显迂曲,或闭塞时间大于3个月 部位分型:A型部位(分叉前病变)、B 型部位(分叉后
15、病变)、C型部位(跨分叉病变,但边支开口不狭窄)、D型部位(跨分叉病变且边支开口狭窄)、E型部位(仅边支开口狭窄)、F型部位(分叉前狭窄伴小边支开口狭窄)和N型部位(非分叉处狭窄)。 路径分型:型路径(轻度迂曲、管壁光滑)、型路径(中等度迂曲、管壁不光滑)和型路径(严重迂曲),颅内支架操作中的优势,操作简单 支架改进容易输送 病变部位支架定位准确 释放完全，残余狭窄小 贴壁好，影像“漂亮” 短小，特殊情形下易于到位,球扩支架,顺应性强 迂曲血管 远近段管径差距大的血管狭窄 狭窄长度10mm的病变 重度狭窄 术中安全性高，对血管壁损伤小 血管破裂机会小 狭窄累及重要分支血管，球囊扩张前可以微导丝
16、保护分支血管 穿支血管闭塞机会小，尤其适合于基底动脉狭窄（球扩支架4/18; Wingspan 0/31）,Wingspan自膨式支架的优势,wingspan自膨支架缺点 定位不准确-选用较长支架-增加再狭窄率？ 残留狭窄程度高？ 操作复杂 只有裸支架，期待药物涂层支架 费用昂贵,自膨式支架,2018/9/6,山东大学齐鲁医院神经内科,65,基底动脉狭窄,2018/9/6,山东大学齐鲁医院神经内科,66,2018/9/6,山东大学齐鲁医院神经内科,67,2.5*9mm gateway球囊,2018/9/6,山东大学齐鲁医院神经内科,68,3.5*20mm wingspan支架,2018/9/6,山东大学齐鲁医院脑血管科,69,CASE2 患者男，58岁，发作性眩晕伴意识丧失1月余。,2018/9/6,
