肝部及门脉高压病课件 2

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1、南 京 医 科 大 学 第 二 临 床 学 院 普外科,The Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University The Second Clinical Medical School of Nanjing Medical University,雷亿群,肝脏疾病,肝脏解剖及生理,肝脏的解剖形态,肝是人体内最大的实质性脏器肝的韧带 左、右三角韧带 冠状韧带 镰状韧带 肝圆韧带 肝胃韧带肝蒂：肝十二指肠韧带(第一肝门）,肝脏解剖,Glissons纤维鞘,第二肝门,肝的分叶分段,左外叶 左内叶 右前叶 右后叶 尾状叶,分叶分段: 固有肝裂

2、和肝静脉系统为标志 (Couinaud 8段分肝法),分泌胆汁代谢功能凝血功能：产生凝血因子解毒功能吞噬或免疫作用其它未知功能,肝脏生理,肝脏的解剖和生理（镜下解剖）,实质细胞与非实质细胞中央静脉与肝小叶肝细胞形态肝窦与汇管区,肝 脓 肿,Liver Abscess,肝脓肿,肝脏因某些原因引起感染、未经及时治疗或处理不当，可发生肝脓肿常见肝脓肿 细菌性 和 阿米巴性 二者病因、病程、临床表现及治疗均各有特点,Bacterial Liver Abscess ( BLA） 全身各部位的感染,尤其是腹腔内感染可通过下述途径进入肝脏,Bile tract据报道 22-52% 细菌性肝脓肿来自胆道炎症，

3、如胆管结石、胆囊炎、胆道蛔虫症、胆道狭窄及阻塞,病因病理,Portal vein 所有腹腔内、胃肠道感染均可通过门静脉进入肝脏，如溃疡病、憩室炎、溃疡性结肠炎、大肠癌伴感染、痔核感染等。过去为BLA 最常见来源的化脓性阑尾炎（30-50%）已被胆道感染所替代。 Hepatic artery 全身性或各部化脓性疾病，如败血症、化脓性骨髓炎、痈疖、亚急性细菌性心内膜炎，呼吸道感染等均可通过肝动脉进入肝脏。该途径约占BLA 的10%。,邻近器官化脓性炎症循淋巴系统 侵入，包括胆囊炎、溃疡病穿孔 右肾、胰腺、膈下脓肿等Open injury of liverUnknown,脓液cultureG - 多

4、于G +，常见为大肠杆菌、链球菌和葡萄球菌，其他如副大肠杆菌、变形杆菌、产气杆菌、伤寒杆菌、霉菌等Multiple SingleRight Left lobe,General symposium 寒战、高热（多为驰张热）伴有大量出汗、恶心、呕吐、食欲不振周身乏力（全身脓毒症状）肝区钝痛或胀痛 肝脏迅速肿大，肝包膜 膨胀，故多呈持续性钝痛，亦可有胀痛灼痛、跳痛，甚或绞痛。如 脓肿刺激 右膈可出现右肩、背痛,临 床 表 现,Physical examination 右上腹肌紧张、右下胸痛、季肋饱满， 肝肿大、皮肤出现凹陷性水肿，肝前下缘较表浅部位可伴右上腹肌紧张Laboratry finding

5、WBC 上升/中性上升/左移,临 床 表 现,X-ray 右膈肌升高，运动受限，右侧胸腔积液或是反应性胸膜炎，左叶脓肿可见胃小弯受压、推移Ultrosonography 肝内液性暗区，发现2cm的脓肿病灶。肝脓肿可穿入胸腔，引起肺部感染、膈下脓肿、腹膜炎、盆腔脓肿。少数胆管性脓肿穿破血管，引起胆道出血或上消化道大出血,临 床 表 现,根据寒战、高热，肝区钝痛、肝肿大、血细胞增高应考虑细菌性肝脓肿。B超和B超引导下诊断性穿刺抽到脓液，有助诊断。,诊 断,Amebic abscess of liver 有阿米巴痢疾史，起病慢、病程长、病情轻、毒血症少见，巧克力色脓液，无细菌、常有阿米巴滋养体，大便

6、亦可查出阿米巴滋养体。抗阿米巴治疗有效。 右膈下脓疡 常伴有溃疡穿孔，阑尾穿孔等腹膜炎史或腹部手术史。全身症状略轻于肝脓疡，右侧横膈抬高和膈肌运动受限，X线见膈下液气面，BUS有助诊断。,鉴别诊断,Liver cancer 早期BLA尚未液化之前需与伴癌性高热的肝癌鉴别。 癌热多无寒战,局部无炎症表现，白细胞可增高,但中性不高（70%），病人AFP高于正常。发展缓慢。Biliary infection 右上腹绞痛、黄疸BUS有助于肝内结石等诊断。,鉴 别 诊 断,General support： 充分营养如脂肪乳剂，复方氨基酸，纠正水电解质平衡，多次少量输血浆、新鲜血。 Antibiotics

7、：结合原发感染灶分析选用合适抗菌药物，获细菌培养后加以调整。首选抗菌素针对大肠杆菌、链球菌与葡萄球菌，通常选用氨基糖甙类药物、先锋霉素、林可霉素、卡那霉素、氨苄青霉素、灭滴灵等。 Chinese traditional medicine,治 疗,经腹腔切开引流：右肋缘切口，注意用 纱布妥善保护，避免脓液污染。 经腹膜外切开引流：适用于肝右叶后侧脓肿，经右侧第12肋骨床切口 经皮肝穿抽吸或置管引流(PTAD)注意 脓肿已穿破胸腔者，应同时引流胸腔 胆道感染引起者，应同时引流胆道 血源性肝脓肿应积极治疗原发感染灶.,手 术 治 疗,肝棘球蚴病 （肝包虫病）,犬绦虫 传播途径： 犬 虫卵排出 狗、羊

8、、马毛上肝脏 门静脉系统 十二指肠 人,病因,好发年龄：2040岁早期症状不明显 压迫症状 过敏反应：皮肤搔痒、寻麻疹 腹部包块,临床表现,囊肿破裂 继发细菌感染,并发症,狗、羊、马等接触史 B超检查 包虫囊液皮内试验（Casoni试验） 补体结合试验 间接血凝法试验 X线检查,诊断,手术治疗 包虫囊肿内囊摘除术（最常用） 肝部分切除或肝叶切除囊肿切开内囊摘除引流术（适用于继发感染者） 药物治疗：阿苯达唑或者甲苯咪唑（适用于不能外科手术治疗或术后复发）,治疗,原 发 性 肝 癌 Primary Liver Cancer,流行病学,全世界每年新发病例30万100万 我国每年发病率 20.40/1

9、0万 19.98/10万(城市） 23.59/10万（农村）死亡率居肿瘤死亡率第二位 手术切除率仅为20%30%,病因,饮水污染其他化学物如亚硝胺酒精微量元素，如硒（呈负相关）其他因素如吸烟、寄生虫、性激素等,病 因,黄曲霉毒素摄入乙型肝炎病毒感染癌周肝组织HBsAg阳性率亦高达80% ，文献报告HBV-DNA可整合到宿主细胞DNA中，人肝癌细胞株能分泌HBsAg。HBV感染者（HBsAg阳性）的肝癌相对危险性比无HBV感染者高10-40倍。,病理,结节型 肿瘤结节大小不一，遍及全肝伴严重肝硬化 巨块型 单发大块状或由许多密集结节融合而成 弥漫性肝癌 全肝满布无数灰白结节与肝硬化难以区别,大体

10、类型,病理,病理形态分类:巨块型:直径5cm结节型:直径5cm,单个或多个弥漫型:结节小,弥漫分布,大体类型,病理,现在新的分类:微小肝癌：直径2cm小肝癌:直径 2cm ,5cm大肝癌:直径 5cm ,10cm巨大肝癌:直径10cm,大体类型,巨块型,结节型,弥漫型,病理,肝细胞型 （ HCC ） 占91.5% 胆管细胞型 混合型 纤维板层型肝细胞癌 （ fibrolamellar HCC）,组织学类型,Edmondson分级，高分化者为级，中度分化者为-，低分化为，中度分化最多，其AFP常阳性，而高度和低度分化者则AFP常为阴性。,HCC,小肝癌,大肝癌,血行播散肝癌易侵犯血窦，经门静脉、

11、肝静脉转移肝外转移以肺居多，肾上腺、骨、脑等淋巴道以肝门淋巴道转移多见,转 移,缺乏早期特征性临床表现, 待病人自感不适, 肿瘤中位直径已达9cm，此时40% 左右已伴黄疸、腹水或远处转移。,为此，肝癌的临床表现基本上是中晚期肝癌的临床表现,临床表现,临床表现,肝区疼痛 约半数以上，持续性钝痛、刺痛或胀痛，为肿瘤迅速生长，肝包膜张力增加所致。右肝癌累及膈肌，有背部牵涉痛；癌破裂出血致突然腹痛 肝肿大 主要体征，占95%，肝质硬，结节状，表面凹凸不平。右膈抬高，肝浊音界上升。,临床表现,全身及消化道症状 全身乏力、消瘦、纳差 ， 晚期出现贫血、黄疸、腹水、下肢浮肿、皮下出血及恶病质等。少数伴低血

12、糖等。 并发症 肝性昏迷、上消化道大出血 等 。 合并肝硬化、门脉高压出现脾肿大、腹水 肝外转移表现 脑、骨、肺等转移的相应症状,肝癌的诊断 经历了三个阶段,死后诊断临床诊断亚临床诊断 70年代 AFP 用于临床正确率与早期诊断率明显提高,自1964年Tatarinov发现HCC病人血中可测及AFP以来，HCC整个诊断水平有突破性提高。,琼脂(双向)扩散法 阳性者约为3000ng/ml以上 对流免疫电泳 阳性者为500ng/ml 反向间接血球凝集法（血凝法） 阳性者约 50ng/ml 放射免疫法 测出5-10 ng /ml 火箭电流法 测出10-30ng/ml，灵敏度90%,甲胎蛋白检测,血液

13、酶学检查,ALP（血清碱性磷酸酶） 肝癌60-70%升高 -GT（谷氨酰转肽酶） 肝癌80-90%阳性LDH上述酶缺乏特异性,B型超声（Ultrasonography,BUS ）肝癌医生的“听诊器”，可检出 1 cm 以上占位病变观察肿瘤部位、大小、与肝内管道关系、毗邻关系、有无门静脉癌栓等，指导手术无创伤性,原发性肝癌超声诊断,肿瘤外周“声晕征”,B 超,原发性肝癌彩色超声诊断,低回声及血流信号,原发性肝癌彩色超声诊断,等回声及血流信号,原发性肝癌彩色超声诊断,高回声及血流信号,CT 非侵入性，增强造影后填充肝血管，近来发展CTA（经肝A注碘油再扫描）,肝硬化,巨大右肝癌-CT,CT,CT,

14、CT的鉴别诊断价值,胆管细胞癌,囊腺癌,转移性肿瘤,血管瘤,血管瘤,血管瘤,血管瘤,核磁共振显像（MRI）与CT相仿，对软组织内部显示优于CT,巨大右肝癌-MRI（三维）,巨大右肝癌下腔静脉挤压,选择性腹腔动脉造影分辨率低限1cm，可见肝动脉变形、移位、动静瘘，血管包绕征、肿瘤包膜及静脉癌栓等。,VIII段肿瘤,VIII 段肿瘤染色,DSA,腹腔镜 肝穿刺活检 放射性核素肝脏显像 对大肝癌仍有重要价值，但CT、超声、MRI、血管造影的迅速发展，使其价值下降,原发性肝癌的诊断,1.血清AFP400g/L 排除妊娠,活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤和转移性肝癌,影像学检查提示肝癌特征性占位性病变。,

15、2. AFP400/L,但影像学检查提示有肝癌特征性占位性病变;或其它酶学或肝癌标志物，如异常凝血酶原、-谷氨酰转肽酶II、AFP 异质体、岩藻糖苷酶等两种以上高于正常，影像学检查有肝实特征性占位病变者。,原发性肝癌的诊断,3.AFP的局限性 约3040%的原发性肝癌其AFP阴性 活动性肝炎、肝硬化可有AFP升高 胚胎生殖腺肿瘤,少数胃肠道肿瘤AFP可升高,原发性肝癌的诊断,鉴别诊断,肝硬化 发展缓慢，BUS、CT、AFP。慢活肝AFP升高，应进行动态观察。 继发性肝癌 AFP（-），无肝病史，寻找肝外原发灶。B超 “牛眼征”，肝A造影 血供比肝细胞癌少 肝脓肿 化脓性或肠阿米巴史,鉴别诊断,肝包虫病 病史 肝腺瘤 避孕药，AFP（-） 肝肉瘤 无肝病背景，AFP（-） 毗邻脏器癌变高度考虑胆囊癌、结肠肝曲癌、右肾肿瘤,肝癌的综合治疗,外科治疗,姑息性手术,根治性切除,术中辅助治疗：冷冻、酒精注射、 肝动脉门静脉药泵化疗等,肝动脉栓塞化疗（TACE）,经皮瘤内无水酒精注射,经皮射频消融,经皮微波固化,介入治疗,肝脏移植,癌肿局限,未超过半肝,无严重肝硬变,肝功能代偿良好,癌肿未侵犯第一、第二肝门及下腔静脉，以及无心肺肾功能严重损害者。,手术治疗,手术切除,有症状肝癌（中晚期） 手术切除5年生存率 仅 20% 无症状肝癌（早期，3cm） 手术切除5年生存率可达 60%,