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1、上海市级教学成果奖申请书成果名称成 果 完 成 人成 果 完 成 单 位申请等级学 校 名 称 及 盖 章申请时间年月日成 果 科 类大类：小类：代码序号编号上海市教育委员会制一、 成 果 简 介成果曾获奖励情况获 奖 时 间获 奖 种 类获 奖 等 级奖金数额 （元）授 奖 部 门成果起 止时间主题词1成果主要内容2创新点3应用情况二、主要完成人情况第一完成人 姓名性别出生年月最后学历参 加 工 作 时 间高校教龄专业技术 职称现 任 党 政 职 务工作单位联系电话现从事工 作及专长电子信箱通讯地址邮政编码何时何地 受何奖励主要贡献本 人 签 名： 年月日主要完成人情况第(二)完成人 姓名性
2、别出生年月最后学历参 加 工 作 时 间高校教龄专业技术 职称现 任 党 政 职 务工作单位联系电话现从事工 作及专长电子信箱通讯地址邮政编码何时何地 受何奖励主要贡献本人签名： 年月日主要完成人情况第(三)完成人 姓名性别出生年月最后学历参 加 工 作 时 间高校教龄专业技术 职称现 任 党 政 职 务工作单位联系电话现从事工 作及专长电子信箱通讯地址邮政编码何时何地 受何奖励主要贡献本人签名： 年月日主要完成人情况第(四)完成人 姓名性别出生年月最后学历参 加 工 作 时 间高校教龄专业技术 职称现 任 党 政 职 务工作单位联系电话现从事工 作及专长电子信箱通讯地址邮政编码何时何地 受何奖励主要贡献本人签名：年月日主要完成人情况第(五)完成人 姓名性别出生年月最后学历参 加 工 作 时 间高校教龄专业技术 职称现 任 党 政 职 务工作单位联系电话现从事工 作及专长电子信箱通讯地址邮政编码何时何地 受何奖励主要贡献本人签名： 年月日三、主要完成单位情况第一完成 单位名称主管部门联 系 人联系电话传真电子信箱通讯地址邮政编码主要贡献单 位 盖 章 年月日四、申报、评审意见学校申报意见单位公章 年月日初评意见高等教育市级教学成果奖评审组组长签字：年月日评审意见高等教育市级教学成果奖评审委员会主任签字：年月日审定意见高等教育市级教学成果奖励领导小组组长签字：年月日
