肝癌治疗的全程管理

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1、肝癌治疗全程管理策略,主要内容,肝癌诊断分期 评估肝癌患者预后的影响因素 肝功能 残肝评估 肿瘤预后因素评估 肝癌患者治疗策略的选择 不良反应的管理 是实现肝癌患者管理的桥梁,肝癌诊断分期 正确分期并根据分期治疗是肝癌患者最大获益的重要保证,Alexandre Liccioni, et al. Dig Dis 2014;32:554-563,BCLC分期患者是国际公认肝癌分期,HCC,有,血管侵犯,TACE 手术切除 放疗 索拉非尼 系统化疗,2011 卫生部原发性肝癌诊疗规范,我国根据国情制定了肝癌治疗推荐流程,HCC患者HKLC分期系统 及治疗分层的建立,Gastroenterology.

2、 2014Jun;146(7):1691-700,以建立亚洲HCC患者的分期系统及治疗策略为目的，以香港玛丽医院1995年1月-2008年12月3856例HCC患者进行随机对照回顾性分析结果为依据，建立HKLC分期系统,A至少一个标准: ECOG PS 1, ChildPugh B. B至少一个标准: ECOG PS 24, ChildPugh C. C至少一个标准: 中期/局部晚期肿瘤, 肝外血管侵犯/转移,HKLC分期中治疗策略推荐,Gastroenterology. 2014 Jun;146(7):1691-700,肝癌患者的评估对预后的影响 肝功能评估 残肝评估 肿瘤预后因素评估,肝功

3、能评估 肝癌预后的重要影响因素,肝功能评价指标,肝功能评价常规检测项目：肝功能（ALB）、血常规、凝血功能等,GIDEON研究设计,R. Lencioni ,et al. Int J Clin Pract, July 2010, 64, 8, 10341041,3000例经索拉非尼治疗的GIDEON研究，在基线时，收集患者信息和疾病特点；随访期间，收集结果数据：OS定义为开始使用索拉非尼至任意原因导致死亡的时间，存活或失访的患者在最后的随访日被删失；疾病进展时间(TTP)定义为开始使用索拉非尼至肿瘤第一次记录在案的影像学进展,GIDEON研究证实 肝功能是影响肝癌患者生存时间的重要因素,Pos

4、ter presented at the Annual Meeting of the American Society of Clinical Oncology,日本肝癌患者预后评估研究,患者特征： 普遍接受手术、消融、TACE、化疗或支持治疗 均进行Child-Pugh A、B、C评分,试验设计,CLIP评分系统分析 (N=722),JIS评分系统分析 (N=722),分析对生存期有影响的因素,N=722,Kudo M, et al. J Gastroenterol. 2003;38:207-15.,Child-Pugh分期是肝癌患者 生存的评估预测因素,Kudo M, et al. J G

5、astroenterol. 2003;38:207-15.,生存率(%),生存期(年),残肝功能评估,标准残肝体积与术后肝功能密切相关,四川大学华西附属第一医院对2007-03/2008-02收治的75例因肝癌行肝切除术的患者进行研究 术前采用CT测定患者的全肝体积, 术中被切除的肝脏组织的体积由排水法测定, 全肝体积与术中切除肝脏组织体积之差除以患者的体表面积即为标准残肝体积 根据术后患者肝功能代偿状况进行分组, 比较不同组间标准残肝体积均数的差异; 并根据标准残肝体积再分组, 比较组间术后发生肝功能中、重度代偿不全发率的差异 结果显示：在中、重度代偿不全组患者切除体积大于轻度代偿不全组,

6、而术后残肝体积和标准残肝体积均小于轻度代偿不全组,陈 熙,文天夫,世界华人消化杂志 2010年6月18日; 18(17): 1829-1833,标准残肝体积与术后肝功能代偿不全发生率具有强相关性,四川大学华西附属第一医院对2007-03/2008-02收治的75例因肝癌行肝切除术的患者进行研究 术前采用CT测定患者的全肝体积, 术中被切除的肝脏组织的体积由排水法测定, 全肝体积与术中切除肝脏组织体积之差除以患者的体表面积即为标准残肝体积 根据术后患者肝功能代偿状况进行分组, 比较不同组间标准残肝体积均数的差异; 并根据标准残肝体积再分组, 比较组间术后发生肝功能中、重度代偿不全发率的差异 结果

7、显示：标准残肝体积 416mL/m2组术后肝功能中、重度代偿不全发生率较高,陈 熙,文天夫,世界华人消化杂志 2010年6月18日; 18(17): 1829-1833,残肝分数(%RLV)与肝损害呈负相关,爱丁堡皇家医院对104例行肝切除术且根据标准肝功能评估后的肝癌患者残余肝脏体积应用CT进行测算，分析残肝分数(%RLV)与术后肝功能之间的关系 研究结果显示：低%RLV肝切除术肝癌患者肝损害显著增加，%RLV临界值为26.6%，与严重肝损害显著相关(p0.0001)1,Schindl MJ, et al. Gut. 2005 Feb;54(2):289-96. Shoup M, et al

8、. J Gastrointest Surg. 2003 Mar-Apr;7(3):325-30,美国纪念斯隆-凯特琳癌症中心对1999年7月-2000年12月间连续就诊的126例行肝切除术的结直肠癌肝转移患者，利用三维体积CT在术前测量患者的全肝体积以及肿瘤体积进而得到残肝体积, 并将残肝体积与术后结果进行相关性分析后, 发现约90%的术后残肝体积小于25%全肝体积的患者都发生了肝功能不全2,肿瘤预后因素评估,晚期肝癌预后系统预测患者生存期,分为好(0-8分) 、中(9-15分)和差(16-39分)3个危险组 随着ALCPS分值的增高，患者3个月的生存率逐渐下降，当13分时，3个月生存率小于5

9、0%，当23时，3个月生存率降至10%以下,Yau, et al. Cancer.2008;113(10):2742-51.,SHARP研究入选602例患者随机分组，分析生物标志物预后价值。多因素分析结果显示ECOG评分，AFP ，微癌栓，碱性磷酸酶，VEGF，Ang2是肝癌患者的预后因素,SHARP研究对肝癌晚期预后因素分析,Llovet JM, et al. Clin Cancer Res. 2012 ,18:2290-2300.,GIDEON研究结果显示： CLIP评分是肝癌预后有效预测因素,意大利肝癌项目(CLIP)评分 CLIP评分为0或1患者的中位OS约是CLIP评分为2患者的2倍

10、,2013 ESMO prognostic value of baseline characteristics and staging systems,肝癌患者治疗策略的选择,目前肝癌的治疗方法,手术治疗,肝移植,放射治疗,局部治疗,化疗,免疫疗法,激素治疗,分子靶向治疗,系统治疗,介入,消融,早期外科手术治疗,外科手术是肝癌患者重要的治疗手段,是早期(BCLC A)HCC患者的首选治疗方案,中国抗癌协会肝癌专业委员会，原发性肝癌规范化诊治的专家共识，临床肝胆病杂志 200 9年第 25 卷第 2 期,手术可提高肝癌患者生存期,*肝动脉置管埋泵化疗 *经动脉碘油栓塞、系统性化疗、口服他莫昔芬、

11、细胞因子或最佳支持治疗,然而，术后导致高复发率,Sharma R, et al.J Surg Oncol.2010;101(8):745-54.,73.5%,小 结,外科手术是肝癌患者重要的治疗手段，特别是早期肝癌患者的首选治疗方案 手术可提高肝癌患者生存期 复发是术后患者生存的重要影响因素,中期TACE治疗,中期肝癌患者TACE是首选推荐治疗方案,对于肿瘤过大或者多发病灶无法切除而无血管浸润或肝外播散的非手术HCC患者，各共识/指南均推荐TACE作为一线非根治性治疗,中国抗癌协会肝癌专业委员会，原发性肝癌规范化诊治的专家共识，临床肝胆病杂志 200 9年第 25 卷第 2 期,TACE：中期

12、HCC标准治疗,3年总体生存率: 26 29% 持续客观有效率(3-6个月): 35 39%,Lo CM, et al. Hepatology. 2002;35:1164-71. 中国抗癌协会2010年肝癌全国调研数据,TACE治疗HCC同时导致了复发和转移风险,正向作用： 肿瘤组织死亡,负向作用： 新生血管增生 复发、转移率高,Jia ZZ,et al. Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 2013;93(19):1472-5.,START研究： 索拉非尼联合TACE的II期临床研究,HCC 患者： BCLC B ECOG PS 0,1 Child-Pugh 7 最大肿瘤10cm

13、 既往未接受过TACE治疗,首要终点: 安全性 & 耐受性 次要终点: PFS TTP TACE次数 缓解率和疾病稳定率 血清AFP变化,一项评估索拉非尼联合TACE治疗HCC疗效及安全性的前瞻性、开放性、II期临床研究。亚洲共31家中心参加，入组197例患者；中国有12家中心参加，共入组70例患者,*选择性对营养肿瘤的血管给予碘油乳剂（5-20 mL）及阿霉素(30-60 mg) 化疗，并利用可吸收微粒（明胶海绵）进行栓塞； #安全性根据NCI CTCAE version 3.0进行评估 TTP-至疾病进展时间，PFS-无疾病进展时间，OS-总生存期,试验设计,Available from

14、START Final Statistical Analysis Report,START研究： TACE联合索拉非尼显著改善TTP和PFS,中位TTP 达13.8个月,中位PFS达12.8个月,Available from START Final Statistical Analysis Report,索拉非尼联合TACE治疗HCC患者疗效及安全性的前瞻性、开放性、II期临床研究(START)，纳入亚洲31家中心，患者197例，中国12家中心，患者70例，结果显示，TACE+索拉非尼的中位TTP和中位PFS分别达13.8个月和12.8个月,一个周期（天）,一个周期（天）,无疾病进展率,无疾病

15、进展率,START研究期中分析： 联合治疗延长TACE治疗间隔，保肝获益,2年观察期时，73.5%的患者只接受了1-2次TACE,Chao Y, et al. Int. J.Cancer:132,24482458 (2013),患者比例(%),TACE次数,SPACE研究： TACE联合索拉非尼，亚洲人群获益显著,*疾病进展风险 = (1-HR)100% *死亡风险 = (1-HR) 100%,Available from 2012 Gastrointestinal Cancers Symposium,OS:亚洲死亡风险*降低33%,索拉非尼 中位OS：NR 95%CI：500天，NR,安慰剂

16、 中位OS：NR 95%CI：366天，NR,HR:0.677 95% CI:0.355, 1.29 P = 0.117,索拉非尼 中位TTP：168天 95%CI：164天,179天,安慰剂 中位TTP：113天 95%CI：111天,171天,HR:0.720 95% CI:0.456, 1.135 P = 0.078,TTP:亚洲疾病进展风险*降低28%,生存率,无疾病进展率,天,天,小 结,TACE是中期HCC的标准治疗 复发是TACE治疗肝癌患者生存期的影响因素 TACE联合索拉菲尼可有效延长肝癌患者生存期,晚期全身治疗方案,晚期肝癌患者的特征,有淋巴结转移或远处器官转移,Child-Pugh A-B级,PS评分为1-2分,肿瘤侵犯门静脉,Forner A, et al. Lancet.2012;379:1245-55.,国内外权威性指南/共识一致 推荐索拉非尼治疗晚期HCC的首选,