《抗肿瘤药物的临床应用与管理－童荣生》由会员分享，可在线阅读，更多相关《抗肿瘤药物的临床应用与管理－童荣生（53页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、抗肿瘤药物的 合理应用与管理 童荣生 四川省医学科学院四川省人民医院,内 容 提 要,抗肿瘤药物的使用现状抗肿瘤药物的合理使用抗肿瘤药物的临床应用管理,恶性肿瘤疾病,肝癌、肺癌、肾，膀胱癌、 乳腺癌、 消化道肿瘤、血液系统肿瘤恶性肿瘤( 癌症) 是导致人类死亡的主要原因。2008年全球癌症新发病例1270万，死亡760万( 约占所有死亡人数的13% )。2020 年将超过1 000 万。 近年来，我国癌症发病率也处于快速上升期，每年发病人数约260 万，死亡180 多万。,北京2011年健康白皮书 肿瘤发病率持续增长,2010年恶性肿瘤发病率为301.93/10万，比2009年上升1.6%。
2、与2001年的数据相比，前列腺癌、甲状腺癌发病率9年间增长了200%以上 甲状腺癌年平均增长率14.2%。 宫颈癌年平均增长率10.1% 前列腺癌年平均增长率9.2% 乳腺癌年平均增长率为6.8% 结直肠癌年平均增长率为5.0,恶性肿瘤疾病的治疗,手术治疗 放疗 化疗 支持治疗,抗肿瘤药物,细胞毒类药物 作用于DNA化学结构的药物：烷化剂、铂类、蒽环类、抗肿瘤抗生素 作用于DNA复制的拓扑异构酶抑制剂 作用于核酸转录的药物：阿克拉霉素 影响核酸合成的药物（抗代谢药）：叶酸、嘌呤碱、嘧啶碱等 主要作用于有丝分裂M期干扰微管蛋白合成的药物 激素类药物 芳香化酶抑制剂：阿那曲唑、来曲唑 雌激素和抗雌
3、激素：乙烯雌酚/三苯氧胺 雄激素和抗雄激素：丙酸睾丸素/氟他胺 孕激素：甲（地）孕酮 RH-LH激动剂/拮抗剂：戈舍瑞林,分子靶向抗肿瘤药物和生物治疗 生物反应调节剂 单克隆抗体（曲妥珠、利妥昔等） 表皮生长因子受体抑制剂：吉非替尼 基因治疗 多靶点小分子抑制剂：甲苯磺酸索拉非尼 肿瘤治疗辅助药物 造血生长因子（G-CSF、GM-CSF、EPO、TPO) 止吐药：5HT3受体拮抗剂、多巴胺受体阻断药等 镇痛药：非甾体类、阿片类 抑制破骨细胞药：帕米磷酸钠、唑来磷酸 神经精神用药,课题组,课题组,课题组,课题组,美国的肿瘤药物市场,近年来，美国 作为全球最大的 药品销售市场,总的增长速度在放缓，
4、20082009年度的增长率仅为2%5% 美国肿瘤药物销售（不包括内分泌治疗药物和肿瘤疫苗） 2009年比2008年增长了11%,原因何在？,发病率 临床需求 研发重点 医保 价格,抗肿瘤药物的研发,抗肿瘤药物临床研究项目的数量居于首位2009年，临床试验信息网站（ClinicalTrials.gov）列出的大约4万项、期临床研究中，有 16 000项与肿瘤有关，占了40%。,抗肿瘤药物临床研究的 地区分布数据来源：Clinical Trail.Gov (截至2012年4月24日),2011年,美国FDA批准的新药,共有24个新分子实体和9个新生物制剂,其中包括8个抗肿瘤药物(24%)、5个影
5、响血液及造血系统用药、5个抗感染药物、4个神经系统和精神用药、3个免疫系统用药,在过去的5 10 年时间里,抗肿瘤药物的研发始终是创新药研发最为活跃的领域，大约占所有国家食品药品监督管理局受理申报的创新药1 /3 左右，其中又以分子靶向抗肿瘤药物最热，包括大分子单克隆抗体和小分子化合物,分子靶向抗肿瘤药物,越来越多的信号分子和通路被确证为抗肿瘤药物的治疗靶点，超过30 种针对各类信号通路的分子靶向药物已成功上市。 分子靶向抗肿瘤药物的学术价值、经济效益与社会影响不断得到体现与确证，已成为当今国际抗肿瘤药物研究与开发的主流,2005-2009年美国肿瘤药物的销售情况,2009年美国靶向抗肿瘤药物
6、的销售情况,2011 年美国FDA 批准新药,2011 年全美销量排名前10 位的抗肿瘤药物,恶性肿瘤的靶向药物治疗,治疗效果得到确认；毒副作用也显著减小; 联合用药甚至可以逆转肿瘤细胞的耐药性；为一些细胞毒类药物疗效不佳的恶性肿瘤治疗开辟了新的途径。 一些特殊不良反应，特别是皮肤反应、间质性肺病和心血管不良反应值得关注，以及潜在的不良反应及毒副作用还需长期观察随访,靶向血管内皮生长因子药物 存在致死性不良反应风险,发表在临床肿瘤学杂志（J Clin Oncol）(2012 年2 月)一项大型荟萃分析，考察了4 679 例患者的10 项临床试验数据，发现索拉非尼、 舒尼替尼、帕佐帕尼存在罕见、
7、但却较安慰剂组高1 倍的致死性不良反应风险（P 0.023），其中最常见的致死性事件依次为出血、心肌缺血、肝衰竭和充血性心力衰竭等,靶向抗肿瘤药物 常常出现新不良反应,加拿大多伦多大学的Tannock 等报告，12种被FDA 批准上市的靶向抗肿瘤药物中，有5 种在上市后4 年内被FDA 提出“黑框警告”。 研究者发现，这5 种药物上市后共发生76 例严重不良反应，其中约50%在说明书中未被提及，血栓、脑卒中等潜在致命性不良反应58%在说明书中未见。 利妥昔单抗受到4 次“黑框警告”。(J Clin Oncol.2010 年12 月6 日在线版) 非小细胞肺癌克卓替尼(crizotinib),“
8、2011年国家ADR年度报告”,严重病例报告数,抗肿瘤药占15.9%(第二位)静脉注射给药的用药风险占首位,抗肿瘤药物的危害,致系列器官毒性 骨髓抑制 胃肠道毒副作用 生殖毒性 心脏毒性 局部毒副作用 致癌、致畸职业危害环境污染肿瘤细胞多药耐药现象,抗肿瘤药物的局部毒副作用,静脉损伤 化学性静脉炎 静脉周围炎组织损伤,抗肿瘤药物外渗引起皮下组织红肿，硬结、坏死或溃疡，甚至经久不愈，给病人留下终身残疾，造成不必要的医疗纠纷。,常见的刺激性及发疱性药物,Therapy Considerations,能引起注射部位或沿静脉区域的刺痛、肿胀或静脉炎的称为刺激性药物 严重的持续性组织损伤和坏死的又称为发
9、疱性药物,给药顺序,要熟悉发疱性药物和非发疱性药物的分类应先输非发疱性药物如果均为发疱性药物，则应先输液体量最少的一种,给药顺序,乳腺癌的治疗方案：紫杉醇 + 多柔比星 ？多柔比星 + 紫杉醇？,药物选择,周期非特异性药物对癌细胞作用快而强，高浓度下能迅速杀灭癌细胞。周期特异性药物需要一定时间才能发挥杀伤作用。化疗应该明确治疗目标，把握最佳治疗时期，给予合适的抗肿瘤药物。,剂量选择,抗肿瘤药物在临床使用时常用体表面积计算法; 但对这种校正是否能优化治疗效果，目前尚存在很大争议？,溶媒选择,奥沙利铂+生理盐水 ？吉西他滨+ 5%葡萄糖注射液？,溶媒量（药物浓度、输注时间）,吉西他滨1.0 g/m
10、2 + 0.9的生理盐水100 mL，并保证在30 min 内滴完泰素（紫杉醇）终浓度1.2 mg/mL泰索帝（多西他赛,进口）终浓度0.74 mg/mL，艾素（多西他赛，国产）终浓度0.9 mg/mL,给药途径,氮芥+生理盐水 100ml 静滴？,违反禁忌用药,乳腺癌病人使用甲氧氯普胺针止吐顺铂水化使用呋塞米,抗肿瘤药物治疗的 信息化管理,基于医院信息系统，开发抗肿瘤药物处方、医嘱审核子系统。实现对处方、医嘱中用药选择、溶媒选择、剂量、配伍等的合理性审核, 以确保临床抗肿瘤药物的合理使用,抗肿瘤药物临床应用指导原则 （征求意见稿）,第二章 抗肿瘤药物临床应用的管理 抗肿瘤药物的储存、保管、调
11、配、配置、传送、使用和处置等各个环节建立健全相应的管理制度 做好相关人员的防护和环境保护工作 制定安全监管办法并具体实施 加强抗肿瘤药物不良反应的上报工作，防范抗肿瘤药物不良事件的发生,抗肿瘤药物临床应用指导原则 （征求意见稿）,第二章 抗肿瘤药物临床应用的管理 一、抗肿瘤药物的管理 （一）分级管理 （二）使用管理 （三）配置管理 （四）人员资质管理 二、落实与督查,（一）分级管理,特殊管理药物 一般管理药物 临床试验用药物,特殊管理抗肿瘤药物,指药物本身或药品包装的安全性较低，一旦药品包装破损可能对人体造成严重损害； 价格相对较高； 储存条件特殊； 可能发生严重不良反应,特殊管理抗肿瘤药物药
12、物,应专柜加锁，专人保管、明显标识、每日清点，做到账物相符；保存条件应严格按照药品说明书要求执行。,三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）,四川省人民医院抗肿瘤药物 分级管理制度,特殊级管理的抗肿瘤药物 价格昂贵的药物：利妥昔单抗注射液、注射用培美曲塞二钠、注射用奥沙利铂、注射用唑来膦酸、注射用磷酸氟达拉滨、替莫唑胺胶囊、替吉奥胶囊、多西他赛注射液、来曲唑片、氟他胺片、紫杉醇注射液、注射用磷酸氟达拉滨、盐酸伊立替康注射液、注射用盐酸吉西他滨、注射用紫杉醇脂质体、注射用盐酸托泊替康、氟尿嘧啶植入剂、阿那曲唑片。 需特殊储存的药物：阿糖胞苷、紫杉醇脂质体、亚叶酸钙注射液、长春新碱、异环磷酰
13、胺、长春瑞宾，达卡巴嗪、长春地辛，柔红霉素，鸦胆子油注射液、苯丁酸氮芥、白消安 1级致癌的抗肿瘤药物：苯丁酸氮芥、马里兰、CTX、苯丙酸氮芥、噻替派,肿瘤化学治疗药物的 使用指南或规范,国家及卫生部 抗肿瘤药物临床应用指导原则（征求意见稿）； 中国国家处方集 癌痛诊疗规范2011版 四川省人民医院 肿瘤药物处方集 化疗药物不良反应处置预案 化疗药物配置及使用外溢应急处置预案 抗肿瘤药物分级管理制度,(二）使用管理,药品调配须凭医师开具的处方或医嘱单，经药师审核后予以调配；并由药师复核药品，确认无误方可发放或配置。 用药复核使用前必须核对患者信息、药品信息，并仔细检查药品的外观状况。特殊管理的抗
14、肿瘤药物使用时必须由护师复核。 渗漏处理医护人员应掌握抗肿瘤药物的相关不良反应及药液渗漏发生时的应急预案和处置办法。有较大刺激性的药物应采取深静脉给药方式。 安全用药应注意与其他药物之间的配伍禁忌。密切关注药物不良反应,（三)配置管理,应建立PIVAS,并经卫生行政部门审核、验收，批准。 应依据静脉用药集中调配质量管理规范（卫办医政发201062号）制定完善的防护措施和操作规程 相关药学专业技术人员，应经过相关专业知识、操作技能、配置流程及安全防护等培训，经考核合格后方可从事抗肿瘤药物的集中配置工作。,（四）人员资质管理,应用抗肿瘤药物的临床医师须具有主治医师及以上专业技术职务任职资格和相应专
15、业资质，并经过相应的专科培训且考核合格。 特殊管理抗肿瘤药物中可能造成比较严重不良反应的药物，需由有经验的医师开据处方，使用时须具有相应的应急措施和相应的抢救设备，必要时须医师在场。,监督检查,各级医疗机构应加强抗肿瘤药物临床应用的管理，将抗肿瘤药物安全与合理使用纳入医疗质量和综合目标管理考核体系。,抗肿瘤药物临床应用指导原则,卫生部加强抗肿瘤药物滥用管理,2012 年7 月5 日， 卫生部合理用药专家委员会 对抗肿瘤药物的过度用药问题进行了研究讨论，发布了肿瘤规范化治疗的合理用药倡议书 与会专家认为，当前多数肿瘤疾病尚缺乏标准的临床路径，肿瘤药物上市后临床实践进展迅速导致临床实践与说明书内容脱节等，都是导致抗肿瘤药物目前过度用药的原因 中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会主任于世英则在会上呼吁，未来应尽快建立中国自己的癌症姑息治疗基本药物目录。,小 结,用量较大 危害性强 使用特殊必须加强管理，保证其临床应用 更加规范、科学、合理,Thank you for your attention!,
