神经系统常见症状体征的护理

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1、,内科护理学,第九章 神经系统疾病病人的护理,作者：刘雨佳 单位：中国医科大学高职学院,第一节 神经系统常见症状体征的护理,主 要 内 容,定 义,分 类,常见护理诊断/问题,护理评估,护理评价,护理目标,护理措施,健康指导,重点和难点,护理评估及护理措施,难点,定义、护理评估、护理措施、健康教育,一、头 痛,头痛(headache)指眉以上至下枕部之间的头颅疼痛，为临床常见症状之一颅内的血管、神经和脑膜，以及颅外的脑膜、血管、头皮、颈肌、韧带等均为疼痛的敏感结构，凡这些敏感结构受挤压、牵拉、移位，出现炎症、血管的扩张或痉挛、肌肉的紧张性收缩等，均引起头痛,身 体 评 估,健 康 史,询问病人

2、有无颅内、外疾病病史，颅内疾病包括颅内感染、血管病变、占位性病变、颅脑外伤等；颅外疾病包括头颅邻近器官或组织病变、全身性疾病、神经官能症等,了解病人有无诱发因素，如用力、低头、咳嗽、打喷嚏、饥饿、强光、气候变化，女性病人经前期或经期情绪紧张等,身 体 评 估,身 体 状 况,评估要点,头痛特点 （1）头痛发生急缓 （2）头痛部位 （3）头痛性质与程度 （4）头痛发生时间与持续时间 （5）诱发加重或缓解因素,身 体 评 估,辅 助 检 查,脑脊液检查，通过评估其压力、血性及炎性改变等，了解头痛性质CT或MRI检查确定颅内病灶和血管状态,疼痛：头 痛,1,3,常见护理诊断/问题,与颅内外血管舒缩功

3、能障碍或脑器质性病变等因素有关,护 理 措 施,一 般 护 理,1.环境 减少可能诱发或加重病人头痛的因素，保持室内空气新鲜，维持适宜的温度和湿度2.休息与活动 非器质性头痛病人在休息或睡眠后，症状减轻或消失，可以正常参与各项活动或运动；器质性头痛者应绝对卧床，保持舒适体位，减少头部活动，以免加重病情,护 理 措 施,对 症 护 理,1.头痛护理 采取减轻头痛的方法，分散病人注意力；或进行气功、生物反馈治疗，冷、热疗法，理疗、按摩、指压止痛法等缓解疼痛避免加重头痛的诱发因素，如用力性动作、情绪紧张等。必要时遵医嘱用药,护 理 措 施,对 症 护 理,2.颅内压增高护理 （1）绝对卧床休息 （2

4、）抬高床头15 30，减轻脑水肿 （3）呕吐时头偏向一侧，以防误吸呕吐物而窒息 （4）遵医嘱快速静脉注射脱水剂 （5）密切观察脑疝先兆表现，发现异常立即通知医生,护 理 措 施,心 理 护 理,1.理解、同情病人的痛苦，解除其思想负担，保持身心放松，消除诱发因素。鼓励病人树立信心，积极配合治疗2.向家属耐心解释，使其关心、陪伴病人，提高病人对疾病的应对力,护 理 措 施,健 康 指 导,1.告知病人可能诱发或加重头痛的因素，如情绪紧张、睡眠不足、环境嘈杂等2.指导病人遵医嘱正确服药，不可滥用止痛药物，以防产生药物依赖性,二、意 识 障 碍,意识是对外界环境及自身状态的识别和观察能力 意识障碍(

5、disturbance of consciousness)是对外界环境刺激缺乏反应的一种精神状态 临床上通过病人言语反应、针刺激的痛觉反应、瞳孔对光反射、吞咽反射、角膜反射等来判断意识障碍的程,身 体 评 估,健 康 史,询问病人有无颅内感染、急性脑血管病、颅内占位、颅脑外伤、癫痫等颅脑病变，以及全身严重感染、休克、内分泌与代谢障碍、心血管疾病、中毒、物理损伤等颅外疾病的病史,身 体 评 估,身 体 状 况,1.意识障碍特点（1）临床类型：意识障碍分一过性意识障碍（即晕厥）和持续性意识障碍两种。持续性意识障碍又分为一般类型和特殊类型 1）一般类型意识障碍：包括嗜睡、意识模糊昏睡、昏迷 2）特殊

6、类型意识障碍：包括去皮质综合征和无动性缄默症,身 体 评 估,身 体 状 况,（2）临床特点：突然发生严重的意识障碍，伴有感觉及运动障碍，常见于颅脑外伤、急性脑血管病、外源性中毒等。缓慢发生的意识障碍，多为代谢障碍、脑肿瘤等。长时间工作在高温和烈日环境下，突然发生意识障碍，提示中暑。高血压、动脉硬化者，突然发生意识障碍，提示急性脑血管疾病,身 体 评 估,辅 助 检 查,脑电图检查,了解脑功能受损状况 血液生化检查，如血糖、血脂、电解质及血常规了解机体代谢能力 头部CT和MRI检查定位病灶,意识障碍,1,3,常见护理诊断/问题,与脑组织受损、功能障碍有关,护 理 措 施,一 般 护 理,1.环

7、境与体位 提供安静、舒适、光线柔和的环境。保持病人舒适体位，谵妄躁动者加床栏，防止坠床，必要时使用约束带2.饮食护理 给予高热量、高维生素饮食，补充足够的水分；鼻饲饮食者定时喂食，保证足够的营养供给。注意口腔卫生，不能经口进食者，口腔护理23次/日,护 理 措 施,一 般 护 理,3.皮肤护理 保持床单整洁、干燥，定时给予翻身、拍背，按摩骨突受压处，每2小时翻身一次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等粗鲁动作。翻身后肢体关节应置于功能位。注意病人卫生，做好大小便护理，保持会阴部皮肤清洁，防止尿路感染和压疮发生；慎用热水袋，防止烫伤,护 理 措 施,对 症 护 理,1.保持呼吸道通畅 痰多有窒息危

8、险或病情严重者，做好气管切开及使用呼吸机的准备2.意识功能训练 纠正病人的错误概念和定向错误，帮助病人恢复定向力 、记忆力,护 理 措 施,心 理 护 理,1.向病人及家属耐心解释、提供相关疾病的可靠信息，改善病人的生活状态 2.指导家属关心、安慰、陪伴病人，给病人战胜疾病的信心，提高对疾病的应对能力,护 理 措 施,健 康 指 导,指导家属做好病人的日常生活护理，教会其方法和注意事项。根据原发疾病特点，进行相关疾病指导，避免加重意识障碍的因素；采取有效措施，积极预防并发症,三、言 语 障 碍,言语障碍（language disorders）分为失语症和构音障碍 失语症（aphasia）是由于

9、脑损害所致的语言交流能力障碍，是优势大脑半球损害的重要症状之一 构音障碍（dysarthria）则是因为神经肌肉的器质性病变，造成发音器官的肌无力及运动不协调所致,身 体 评 估,健 康 史,了解病人以往和目前的语言能力；评估意识水平、精神状态及行为表现；询问病人的职业、文化水平及语言背景，如生长地、方言等；了解口、咽、喉等发音器官有无肌肉瘫痪及共济运动障碍,身 体 评 估,身 体 状 况,1.言语障碍特点（1）失语症的临床类型1）Broca失语：也称为运动性失语或表达性失语 2）Wernicke失语：也称为感觉性失语或听觉性失语 3）传导性失语 4）命名性失语：又称为遗忘性失语 5）完全性失

10、语：也称为混合性失语 6）其他,身 体 评 估,身 体 状 况,（2）构音障碍的发音特点：表现为发音困难，发音不清，声音、音调及语速异常。发音含糊不清但用词准确，与发音清楚用词不正确的失语不同 2.评估要点,身 体 评 估,辅 助 检 查,头部CT、MRI检查确定病灶部位 新斯的明试验是否为阳性反应等,语言沟通障碍,3,常见护理诊断/问题,与大脑语言中枢病变或发音器官的神经肌肉受损有关,护 理 措 施,一 般 护 理,语言康复训练 （1）肌群运动训练：包括缩唇、叩齿、伸舌、卷舌、鼓腮、吹气等活动（2）发音训练：由训练诱发唇音（a、o、u）、唇齿音（b、p、m）、舌音到反复发单音节音（pa、da

11、、ka），当能完成单音节发音后，让病人复诵简单句子等,护 理 措 施,一 般 护 理,（3）复述训练：复述单词和词汇，病人每次复述35遍，反复训练（4）命名训练：让病人指出常用物品的名称及家人姓名等（5）刺激训练：采用病人熟悉的、有意义的内容进行刺激，要求语速、语调和词汇长短调整合适,护 理 措 施,心 理 护 理,鼓励病人克服羞怯心理，大声说话；鼓励家属和朋友多与病人交谈，并耐心、缓慢、清楚地解释每一个问题，营造一种和谐的语言交流环境；鼓励病人采取任何方式向医护人员或家属表达自己的需求，如借助卡片、笔、本、图片、表情或手势等，提供简单有效的双向沟通方式,护 理 措 施,健 康 指 导,指导病

12、人放松身心，坚持语言康复训练，循序渐进。当病人进行尝试和取得进步时，及时给予表扬；鼓励家属与病人多交谈，采取适宜方法耐心、缓慢、清楚的进行语言训练，营造良好的语言沟通环境和氛围,四、感 觉 障 碍,感觉是指各种形式的刺激作用于人体各种感受器后在人脑中的直接反映 各种感觉都有自己的传导通路，从神经末梢、周围神经、后角细胞，传导束至大脑皮质感觉区的传导通路上，任何一处受损均引起感觉异常，称为感觉障碍(sense disorder),四、感 觉 障 碍,人体感觉分为浅感觉（痛觉、温度觉和触觉）,深感觉（运动觉、位置觉和振动觉）和复合感觉（两点辨别觉、实体觉）等,身 体 评 估,健 康 史,询问病人有

13、无神经系统的感染、血管病变、药物及毒物中毒、脑肿瘤、脑外伤，以及全身代谢障碍性疾病等病史 询问病人有无情绪激动、睡眠不足、过度疲劳、不合作、意识不清、暗示等诱发因素,身 体 评 估,身 体 状 况,1.感觉障碍特点（1）分类：临床上将感觉障碍分为抑制性症状和刺激性症状两类（2）定位诊断：不同部位的损害产生不同类型的感觉障碍,身 体 评 估,身 体 状 况,1）末梢型感觉障碍 2）节段型感觉障碍 3）传导束型感觉障碍 4）交叉型感觉障碍 5）皮质型感觉障碍,身 体 评 估,身 体 状 况,2.评估要点 了解病人是否有肢体运动障碍及其类型，肌力情况；评估病人感觉障碍的部位、类型、范围及性质；障碍区

14、域的皮肤颜色、毛发分布等。如肢体末梢型感觉障碍为周围性神经病，半球病变可伴失语和视野缺损，脑干病变可伴构音障碍、眩晕和共济失调等,身 体 评 估,辅 助 检 查,肌电图、诱发电位及MRI等检查，了解感觉障碍异常的程度及性质等,感知觉紊乱,1,3,常见护理诊断/问题,与脑、脊髓病变及周围神经受损有关,护 理 措 施,一 般 护 理,1.保持床单整洁、干燥、无渣屑，防止感觉障碍的身体部位受压或机械性刺激 2.避免高温或过冷刺激，慎用热水袋或冰袋，肢体保暖需用热水袋时，水温不宜超过50，防止烫伤,护 理 措 施,感知觉训练,进行肢体的拍打、被动运动、按摩、理疗、针灸及各种冷、热、电的刺激等，促进恢复

15、本体感觉例如，每天用温水擦洗感觉障碍的身体部位，促进血液循环和恢复感觉；被动活动关节时，反复适度地挤压关节、牵拉肌肉、韧带，让病人注视患肢并认真体会其位置、方向和运动感觉，让病人闭目寻找停滞在不同位置的患肢的不同部位，多次重复直至准确定位,护 理 措 施,病 情 观 察,1.血压变化 定期，必要时动态监测2.并发症 心、脑、肾等损害征象3.低血压反应 联合用药、首剂药物或加量时尤其注意,护 理 措 施,心 理 护 理,1.加强与病人沟通，耐心听取病人对感觉异常的叙述，进行必要的解释，消除病人紧张、焦虑情绪，使其正确面对疾病，积极配合治疗和训练2.指导家属关心、陪伴病人，避免不良刺激和伤害病人自

16、尊的言行，使病人逐渐适应角色转变,护 理 措 施,健 康 指 导,指导病人坚持做知觉训练，鼓励家属积极配合练习，循序渐进，建立感觉-运动训练与日常生活能力训练一体化的理念,五、运 动 障 碍,人体运动分为随意运动和不随意运动 随意运动指有意识、能随着自己的意志而执行的动作，由锥体系统及其所支配的下运动神经元来完成 不随意运动是不受意志控制而自发的动作，由锥体外系及小脑所控制。当运动系统中任何部位受损，都可引起运动障碍(movement disorder)，如瘫痪、共济失调、僵硬、不随意运动等,五、运 动 障 碍,由于肢体因肌力下降而出现的运动障碍称为瘫痪(paralysis)，肌力完全丧失而不能运动者为完全性瘫痪，保存部分运动功能者为不完全瘫痪,身 体 评 估,健 康 史,询问病人既往有无脑和脊髓的占位性病变、感染、脑血管病、中毒、脑先天畸形、周围神经炎、Jackson癫痫、偏头痛、高血压脑病、低血糖等病史评估病人的肌肉容积、肌张力和肌力情况，是否存在不自主运动或共济失调,