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1、病历书写规范（第2版）学习体会,没有规矩 不成方圆,病历质量的现状,病历质量明显提高 但是问题还是多多,问题,病历记录流于形式，记流水账现象 首次病程记录中缺乏病例特点的提炼归纳，特别是电子病历拷贝现象较普遍 上级医师查房记录分析、病情评估等不到位 病程记录中不能够抓住有诊断价值或有鉴别诊断意义的症状体征追踪描述 重要的辅助检查结果不及时追踪，报告单返回后不及时更改医嘱，重要的医嘱变更不阐述理由 电子病历医嘱不规范、不合理等等,违背病历书写基本规则的现象,1.病历记载的内容不真实（1）有的医务人员凭经验和印象撰写病历，并没有对病人进行询问和检查（2）有点医务人员为了避免不必要的麻烦，将没有实施
2、的医疗行为也反映在病历上。（3）很多医院在制作病历和管理病历都是在电脑中进行的，医务人员在撰写病历时，大量使用病历模板。（4）在电子病历或者计算机打印病历时，将病历中相同或者相似的内容进行复制、粘贴也是造成病历内容不真实的重要原因（5）由他人代签名医务人员资格证书租赁、挂靠医疗行为由实习医务人员所为医务人员漏签名,2. 病历记载的内容不准确 3. 病历记载不及时 4. 病历记载的内容不完整,电子病历应用中的常见问题,复制导致的各种（离奇）错误 病历书写及修改超时问题 电子病历的真实性受到质疑 电子病历的法律效力问题 年轻医生的基本功培养问题 电子病历的安全性问题,2014年度病历质量检查,共检
3、查归档病历 3262 份 含有重度缺陷的丙级病历数 474 份 丙级病历/总检查病历 14.53%,手术安全核查表,149例不合格 149/474 31.4%,手术安全核查表,有创操作与介入手术没有填写手术安全核查表 20例 核查表上全部空白 1例 护士与医生未签名 2例 不能反映适时核查 126例,字迹潦草难以辨认、不能通读；或有两处以上重要内容明显涂改；或代替、模仿他人签名 5例,手写字迹潦草 打印病历内容不全 打印不清X 宪国 X憲國,病历记录系拷贝行为导致的原则性错误 2例,缺入院记录、住院病历，或非执业医师书写入院记录、首次病程录 3例,缺入院记录 2例 缺首次病程记录 1例,确诊困
4、难或疗效不确切的病例无以科室为单位的疑难病例讨论记录；记录无明确的进一步诊疗意见，仅有床位医师和主持者发言记录9例,应该有术前讨论或病情较重、手术难度较大的病例无以科室为单位的术前讨论记录；记录无手术方案、术中注意事项、手术可能出现的意外及防范措施、术后观察事项及护理要求，仅有床位医师和主持者发言记录 45例,缺手术病人的手术记录、麻醉记录，或手术诊断、手术部位描述错误 8例,植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中 25例,未粘贴 12例 粘贴的不是条形码，是标识码 10例 多个植入物，粘贴数量不足 3例,缺出院记录1份,缺特殊检查（治疗）、手术等各类知情同意书或缺患者（被委托人）签名77份
5、,有手术同意书 没有书写手术前诊断 没有书写手术方式,缺术中扩大手术范围的知情同意书（术前已告知的除外）或缺患者（被委托人）签名51例,非患者本人签字的同意书，缺患者本人授权委托书及患者本人和被委托人的有效身份证明复印件69例,扣分31分 13例,医师未手工签名,重 点,一、掌握书写的基本原则和要求（第一章） 二、熟悉病历评分标准 （重大缺陷项） 三、重视病程记录中与质量、安全有关的内容 四、重视电子病历软件的规范性 五、重视及时性、真实性、内涵及审、签等完成时间 六、逐步实现格式统一（全院全市全省全国首页）,重度缺陷,（1）字迹潦草难以辨认、不能通读；或有两处以上重要内容明显涂改；或代替、模
6、仿他人签名 （2）病历记录系拷贝行为导致的原则性错误 （5）使用无电子签名的计算机Word文档打印病历 （6）缺入院记录、住院病历，或非执业医师书写入院记录、首次病程录 （26）主要诊断不确切，依据不充分（慢性结肠炎） （31）主治医师或上级医师首次查房记录未在48小时内完成，无对新入院、危重、诊断未明、疗效不佳的病人进行重点检查、分析讨论及审签 （32）科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑难病例进行的病史补充、查体新发现、病情分析、进一步诊疗意见及审签 （48）确诊困难或疗效不确切的病例无以科室为单位的疑难病例讨论记录；记录无明确的进一步诊疗意见，仅有床位医师和主持者发言记录，缺记
7、录者签名及主持者审签,（49）应该有术前讨论或病情较重、手术难度较大的病例无以科室为单位的术前讨论记录；记录无手术方案、术中注意事项、手术可能出现的意外及防范措施、术后观察事项及护理要求，仅有床位医师和主持者发言记录；缺记录者签名及主持者审签 （52）缺手术病人的手术记录、麻醉记录，或手术诊断、手术部位描述错误 （55）缺手术安全核查记录 （57）植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中 （59）治疗措施不正确或不及时而贻误抢救与治疗 （63）死亡病例无以科室为单位的死亡讨论记录；无死因分析和诊疗过程中的经验教训记录，仅有床位医师和主持者发言记录，缺记录者签名及主持者审签 （64）缺特殊检查（
8、治疗）、手术等各类知情同意书或缺患者（被委托人）签名 （65）缺术中扩大手术范围的知情同意书（术前已告知的除外）或缺患者（被委托人）签名 （67）非患者本人签字的同意书，缺患者本人授权委托书、缺患者及被委托人的有效身份证明复印件 （74）缺出院（死亡）记录,评分标准中还需要注意的问题,手工签名的重要性 31分 麻醉记录单 同意书中医师未签名，扣5分,年度质量专项检查的重点,医疗核心制度落实情况 1.制度落实的时限性2.病历形式的规范性3.病历内容的完整性患者安全目标落实情况手术安全核查等制度的落实抗生素等应用、三合理、处方质量的情况病案首页等等,掌握病历书写的黄金法则,“所写即所为”是病历书写
9、的第一个黄金法则。“没记载即不作为”是病历书写的第二个黄金法则。真实性、客观性是病历书写的根本属性，也是病历书写的基本要求。,具体措施或建议,措施1、进一步加强“缺项质控” 措施2、推行“病种（学术）质控” 措施3、重视电子病历的计算机质控 措施4、重视临床路径电子病历质控 措施5、重视“患者安全目标”项目质控 措施6、重视抗菌药物等合理使用质控 措施7、重视病案首页规范填写和质控等等,病历书写的基本规则和要求,17、各种检查报告单应分门别类按日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐。异常检查或检验结果应用红笔在报告单上方标注。实施电子病历后，能支持检验报告单满页打印者，科将检验报告单分门别类按报告时间顺序满
10、页打印,18、使用表格式病历必须是本规范所列专科、专病表格式病历。如需设计其他专科、专病表格式病历（包括护理的各种表格），必须基本符合住院病历格式的内容和要求，包括本专科、专病的全部内容，经省辖市卫生行政部门审批后，报省卫生行政部门备案,门急诊病历书写,需要强调的内容,儿科患者、意识障碍患者、创伤患者及精神患者就诊须写明陪伴者姓名及与患者的关系，必要时写明陪伴者工作单位、地址及联系电话 7项内容不可缺 医师签名：字迹应清楚易认 对于急危重患者，必须记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、诊断和抢救措施,门诊复诊病历书写,主诉：可写“疾病复诊”或书写主诉。 现病史主要描述上次诊治后的病情变化和
11、治疗反应，不可只用“病情同前”字样来代替现病史。体检：着重记录原来阳性体征的变化和新发现的阳性体征。需补充的实验室或器械检查项目。,在同一医疗机构内三次不能确诊的患者，接诊医生应请上级医师或相关科室会诊，上级医师或会诊医师应写明会诊意见及会诊日期和时间并签名。诊断：对上次已确定的诊断及补充的新诊断一并写出 处理措施：要求同初诊。 持通用门诊病历变更就诊医院、就诊科别或与前次不同病种的复诊患者，应视作初诊患者并按初诊病历要求书写病历,门诊病历质量评定标准2013年 (有一项不符合即为不合格病历),1、一般项目：封面应填写姓名、性别、出生年月、民族、婚姻、职业、工作单位或地址、药物过敏史及就诊日期
12、年、月、日，急诊患者加注时、分 2、主诉：主要症状+体征+持续时间 3、病史；现病史重点突出(包括与本次发病有关的过去史) 4、体检：有一般情况，阳性体征及有助于鉴别诊断的主要阴性体征(专科医院应有针对性检查)。 5、急危重患者必须有体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、诊断和抢救指施等记录。抢救无效的病例，应有抢救经过记录、死亡日期及时间、死亡诊断等。 6、其他必须做的实验室检查、器械检查或会诊记录。,7、诊断；有诊断或初步诊断。“待查”则应有进一步检查措施或建议。 8、处理：应正确、合理、及时。法定传染病应注明疫情报告情况。 9、复诊病例应记载上次诊治后的病情变化和治疗反应，体检着重记录原阳性
13、体征的变化和新的阳性体征、补充的实验室和其他器械检查、诊断或修正诊断。 0、三次门诊不能确诊者应请上级医师会诊，并注明会诊意见。 11、书写应字迹清楚，易于辨认。 12、医生签名：应签全名，字迹清楚。,重视门诊病历中的医患沟通,拒绝诊疗、拒绝住院等，必须明确书写 诊断不明，必须写明复诊的时间及注意事项 对于病情变化可能较大的疾病（例急腹症等）必须写明随时复诊,住院/入院记录,住院病历 主诉：主诉应能导致第一诊断，原则上不得超过20个字 修正诊断：修正诊断必须与出院记录、死亡记录、病案首页一致 入院记录 再次入院记录 24小时内入、出院记录 24小时内入院死亡记录 日间病房病历,体格检查要全面,
14、多发伤患者，入院XX科，体检时对于非该专科的多发性肋骨骨折，肺挫伤等情况不描述 肱骨骨折、股骨颈骨折患者，体检时：“脊柱与四肢无异常”“在专科检查中还是描述了这些部位的异常情况”“第5足趾缺失”等,什么是日间病房？,是设立在医院内部的一个独立的或附属于门急诊部的一个科室。具备住院病房诊疗条件，由多方面专业人士组成的实体单位。 主要功能是为患者提供检查、治疗和康复服务，是一种以病人为中心，介于门急诊与住院之间的诊疗模式。是对传统医疗模式的补充。也是生物、心理、社会新医学模式发展的具体体。能满足病人对快捷方便医疗服务的需求,第四章 中医科病历书写要求,2010年6月国家中医药管理局发布了新的中医病
15、历书写基本规范，根据其要求，为规范综合性医院中医科的中医病历书写，特制定以下中医科病历书写规范。 1.中医病历书写规范的基本规则和要求同病历书写规范。 2.中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 3.中医病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊断包括疾病诊断与症候诊断。,4.中医术语的使用依照如下国家标准和中医药行业标准：中医临床诊疗术语（疾病部分、证候部分、法治部分）中医病症分类与代码 中医病症诊断疗效标准 中医急诊诊疗规范 中医护理常规与技术操作规程 5.中医住院病案
16、首页应当按照国家中医药管理局关于修订中医住院病案首页的通知（国中医药医政发201154号）的规定书写。,第五章 病程记录及其他记录书写要求,第五章 病程记录及其他记录书写要求,第一节 病程记录 第二节 上级医师查房记录 第三节 交（接）班记录 第四节 会诊申请和会诊记录 第五节 转出（入）记录 第六节 病例讨论记录 第七节 术前小结 第八节 手术记录及手术安全 核查,第九节 术后病程记录 第十节 麻醉记录及麻醉访视记录 第十一节 出院记录 第十二节 死亡记录 第十三节 各类知情同意书及医患沟通记录 第十四节 住院病案首页填写说明及要求,病程记录,首次病程记录 日常病程记录 阶段小结 科室大查房记录 抢救记录 输血记录 有创操作记录 疑难病历讨论记录 手术前讨论记录 死亡病例讨论记录 病情评估记录 同级医疗机构检验结果互认记录,其他记录 上级医师查房记录 手术前小结 手术记录 手术后记录 交班记录和接班记录 会诊记录 转科记录和接收记录 死亡记录 出院记录 法定传染病的疫情报告情况 临床路径管理记录 等等,
