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1、冠心病的心率管理,吉林大学白求恩第一医院孙健,内 容,心率与心血管事件及死亡率的关系 BEAUTIFUL研究结果 交感神经过度激活的危害 受体阻滞剂有效抑制交感神经过度激活及指南推荐 受体阻滞剂的选择,心率与心血管预后的关系,Fox K, et al. Lancet, 2008; 372: 80716.,Kolloch J. et al. Eur Heart J. 2008;29:1327-34,静息心率每增加5bpm，不良终点事件发生风险增加6%,心率加快预示心血管事件风险增加,Kolloch et al. Eur Heart J. 2008;29:1327-34,心血管疾病中心率与心血管事
2、件的关系,HR增加 5 bpm与心血管事件风险提高6%相关 HR 75 bpm与心血管事件增加相关,心肌梗死后静息心率减慢与临床获益,Cucherat M. Euro Heart J, 2007; 28: 30123019.,心率加快增加高血压患者的死亡率,Gillman MW, et al. Am Heart J 1993; 125:1148-1154 .,Framingham 研究： 5209例男性随访36年,Diaz A. et al. Eur Heart J. 2005;26:967-74.,CASS研究：n=24,913,全因死亡,0,5,10,15,20,0.5,0.6,0.7,0
3、.8,0.9,1.0,累积生存概率,入组后时间（年）,83 bpm,P0.0001,77- 82 bpm,心血管死亡,0,5,10,15,20,0.5,0.6,0.7,0.8,0.9,1.0,P0.0001,入组后时间（年）,累积生存概率,83 bpm,77- 82 bpm,心率加快增加冠心病患者的死亡风险,静息心率,静息心率,增加冠心病的死亡率 （1）心梗：心率100bpm者比80bpm时可增加冠状动脉不稳定斑块的破裂； 心率过快是冠心病独立危险因素，是心血管病人危险分层的一个指标,Paolo Palatini. European Heart Journal(2005)26, 943-945
4、,心率与冠心病,GRACE评分,心率加快与心血管事件发生率及死亡率密切相关,是否仅仅控制心率就能获益？,心率与心血管事件及死亡率的关系 BEAUTIFUL研究结果 交感神经过度激活的危害 受体阻滞剂有效抑制交感神经过度激活及指南推荐 受体阻滞剂的选择,内 容,一项随机、双盲、安慰剂对照、平行组研究，纳入了33个国家781个中心的10,917名患有冠脉疾病且左室射血分数40%的患者。其中5,479名患者初始接受伊伐布雷定5 mg bid治疗，并逐渐提高至7.5 mg bid，另外5,438名患者接受相应的安慰剂治疗。观察减慢心率是否可以降低患有冠脉疾病和左心室功能障碍患者的心血管死亡 主要终点定
5、义为包括心血管死亡、因急性心肌梗死住院、因心力衰竭新发或恶化而住院的复合终点,BEAUTIFUL研究方案,Fox K, Ford I, Steg PG, et al. Lancet, 2008; 372: 80716.,伊伐布雷定 (Ivabradine),选择性窦房结If通道阻滞剂 作用：减慢心率，但不影响房室传导和心室内传导，同时无心肌负性肌力作用，不影响心脏收缩功能 思考： 单纯降低心率对冠心病患者预后的影响是什么？ 减慢心率达到多大幅度可能对心血管病患者带来显著的降低心脑血管事件益处？ BEAUTIFUL研究（Morbidity-mortality evaluation of the
6、If inhibitor ivabradine in patients with coronary disease and left-ventricular dysfunction）在冠心病合并心功能不全的患者中评估用伊伐布雷定降低心率治疗后是否可以降低心血管性死亡率和发病率,伊伐布雷定在总体人群中减慢心率及其对主要终点的影响, 总体人群,伊伐布雷定平均剂量： 6.18 mg bid,Fox K et al. Lancet Online August 31, 2008.,*HR：危害比，95%CI：95%可信区间,伊伐布雷定在心率较快人群中减慢心率及其对主要终点的影响,Fox K et al.
7、 Lancet Online August 31, 2008., HR 70 bpm人群,伊伐布雷定平均剂量： 6.64 mg bid,*HR：危害比，95%CI：95%可信区间,使得伊伐布雷定减慢心率却不能显示心血管获益,到底是什么因素,？,？,W H Y,伊伐布雷定不能显著减慢心率？ 伊伐布雷定显著减慢心率，但未达到足够慢的水平？ 受试患者接受了完善的治疗，研究对象属于低危患者？ 伊伐布雷定治疗时间不够长，样本量不够大？,BEAUTIFUL研究患者基线时的治疗,Fox K et al. Lancet Online August 31, 2008., 总体人群,BEAUTIFUL研究心率较快
8、患者的治疗,Fox K et al. Lancet, 2008; 372: 80716., HR 70 bpm人群,HR80bpm应考虑治疗85bpm应治疗,交感激活性心血管病及治疗,荟萃分析 29个临床试验：早期使用受体阻滞剂进行冠心病二级预防可使死亡率下降13。 AMI后12h药物开始治疗 HR下降15bpm梗死面积下降2530% 获益程度取决于治疗前的基础心率,交感激活性心血管病及治疗,2.降低心率的治疗：降低心率的靶目标：1.静息心率: 50 - 60bpm2.运动后心率：中等量运动后，心率增加20bpm 3.降低心率的幅度：8bpm为宜14bpm死亡率显著降低,交感激活性心血管病及治
9、疗,心率增快治疗的药物 受体阻滞剂 钙拮抗剂 证据 AMI者：11个前瞻性的研究（1.65万人）：心率减慢与死亡率下降有明显线性关系，每减少10次/分，死亡率下降1520，心梗面积、再梗率明显下降（至少应减少810次/分） 受体阻滞剂优于钙拮抗剂（非二氢吡啶类：异搏定、硫氮卓酮）,交感激活性心血管病及治疗,心率加快只是交感神经过度激活的一个标志 交感神经过度激活是关键在控制心率的同时， 需更加关注抑制交感神经过度激活,内 容,心率与心血管事件及死亡率的关系 BEAUTIFUL研究结果 交感神经过度激活的危害 受体阻滞剂有效抑制交感神经过度激活及指南推荐 受体阻滞剂的选择,交感神经过度激活-在高
10、血压、冠心病、心血管疾病的发生、发展中的作用始终是第一位的，并早于RAAS 激活 儿茶酚胺对心血管系统的毒性作用早已确定并主要通过 1受体通路介导 受体阻滞剂抑制交感神经过度激活产生心血管保护作用,受体阻滞剂抑制交感神经过度激活,心血管病学分会, 中华心血管病杂志编辑委员会. 中华心血管病志.2009;37(3):195-209,36,受体阻滞剂有效减少稳定性心绞痛发作,Bongers V, Sabin GV. Clin Drug Invest. 1999; 17(12): 103-110.,（n=52）,（n=52）,2002年ACC/AHA慢性稳定性心绞痛诊疗指南,如无禁忌证，既往有或无心
11、梗的心绞痛患者均推荐使用受体阻滞剂作为初始治疗，以预防心梗及死亡、并减轻症状,Gibbons et al.2002. Available at www.acc.org/clinical/guidelines/stable/stable.pdf,2002年ACC/AHA慢性稳定性心绞痛诊疗指南更新,对于高血压伴发冠状动脉疾病的患者，如能耐受，则降压治疗很有必要。初始治疗可用受体阻滞剂或ACEI，必要时可加用其他药物（I类，C级） 慢性稳定性心绞痛伴心梗或左室功能不全但无心衰症状的患者，如无禁忌证，在疾病的初期或长期应用受体阻滞剂，均能获益（I 类，A级）,Gibbons et al. Circu
12、lation, 2007;116:2762-2772,临床应用剂量,目标剂量目标剂量 平片50100mg,b.id 缓释片200mg,q.d 心率5560pbm,2007年中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南,改善预后的药物 心肌梗死后稳定性心绞痛或心力衰竭患者使用受体阻滞剂(I类，A级) 推荐使用无内在拟交感活性的受体阻滞剂。受体阻滞剂的使用剂量应个体化，从较小剂量开始，逐级增加剂量，以能缓解症状，心率不低于50次min为宜 减轻症状、改善预后的药物 使用受体阻滞剂并逐步增加至最大耐受剂量。选择的剂型及给药次数应能24小时抗心肌缺血（I类） 只要无禁忌证，受体阻滞剂应作为稳定性心绞痛的初始治疗
13、药物。受体阻滞剂能降低心肌梗死后稳定性心绞痛患者死亡和再梗死的风险,心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会. 中华心血管病杂志,2007;35(3):195-206.,指南推荐心率控制目标,2002年ACC/AHA 慢性稳定性心绞痛诊疗指南推荐 静息心率：55-60次/分 2007年ESC非ST段抬高型急性冠脉综合征诊疗指南推荐 目标心率：50-60次/分 2007年中国慢性稳定性心绞痛诊断与 治疗指南推荐 静息心率：55-60次/分 严重心绞痛患者如无心动过缓症状，可降至50次/分,Gibbons RJ, Abrams J, et al. Available at www.acc.org/clinical/guidelines/stable/stable.Pdf Bassand JP, et al. European Heart Journal,2007;28:1598-1660. 心血管疾病分会，中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志.2007;35(3):195-206,
