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1、慢性病性贫血的诊断及治疗,内三科 代萍,概念,慢性病性贫血(anemia of chronic disease, CAD)指的是某些慢性病患者因体内产生了过多的细胞因子而发生的贫血。这类贫血的特征是血清铁低、总铁结合力亦低，而贮存铁(铁蛋白)是增加的，故称为“铁再利用障碍性贫血”或“缺铁性贫血伴网状内皮系统含铁血黄素沉着症” 。二十世纪后期改称为“慢性(疾)病性贫血” 。,1 慢性病贫血的发病机制,目前认为慢性病贫血的发病机制是由三个方面的作用组成：(1)红细胞寿命缩短；(2)骨髓对贫血的代偿不足；(3)铁平衡失调。慢性病贫血时，各种细胞因子的干扰导致红细胞生成素(EPO)分 泌不足，骨髓对贫
2、血的反应迟钝及铁平衡失调，是造成贫血的主要原因。,11红细胞寿命缩短 约2O3O的慢性病贫血患者红细胞寿命是缩短的其原因可能是：(1)发热会损伤红细胞膜，使红细胞易于被吞噬；(2)慢性炎症时单核一巨噬细胞系统吞噬红细胞的活性增强；(3)肿瘤患者的溶血素增多；(4)慢性感染时细菌毒素导致溶血；(5)血管损伤，红细胞易于滞留于局部并引起破坏。,12骨髓对贫血的代偿不足 慢性病贫血时，骨髓对贫血缺乏应有的代偿力，这可能是慢性病贫血发病的主要原因 。当慢性炎症时，巨噬细胞在激活后产生的白细胞介-1 (IL-I)、肿瘤坏死因子(TNF)，白细胞介素-6 (IL-6)及干扰素(INF)等细胞因子增多。这些
3、 细胞因子不但可抑制体内红细胞生成素(EPO)的 产生，而且使骨髓对EPO的反应迟钝，抑制红系祖细胞(BFUE，CFUE)的形成，使红细胞的生成受到影响。,慢性病贫血时EPO分泌不足的另一种解释是：患者T4转向 T3的转换率降低，呈现保护性的甲状腺功能低减，使组织中氧的消耗降低，缺氧的信号不明显，因此，不能像其他贫血时产生足量的EPO。,13铁平衡失调 慢性病贫血时的低铁原因尚不十分清楚一种解释是机体的“营养免疫形式” 。由于细菌及肿瘤细胞均需要铁营养，低铁被认为是机体对细菌或肿瘤组织生长的反应。另一种解释为：当慢性炎症或感染时，巨噬细胞被激活， 巨噬细胞过度摄取铁，造成血清铁低而贮存铁增加以
4、及快速释放铁的通道被阻断。慢性炎症时增多的IL-l刺激中性粒细胞释放乳铁蛋白。乳铁蛋白较转铁蛋白容易与铁结合(特别是在pH降低时)，造成血清铁浓度降低。,与乳铁蛋白结合后的铁不是被红细胞利用，而是与肝、脾内巨噬细胞上的特殊受体结合进入巨噬细胞， 导致巨噬细胞内的铁贮存增多。,2 慢性病贫血的临床表现,一般为轻度或中度贫血，贫血进展较慢。贫血症状常被原发疾病的临床表现所掩盖。 可能伴慢性病贫血的慢性疾病有：(1)慢性感染：肺部感染(肺脓疡、肺结核)，肺炎，亚急性细菌性心内膜炎，盆腔感染，骨髓炎，慢性泌尿系感染，慢性霉菌感染，脑膜炎及获得性免疫缺陷综合征(AIDS)；(2)慢性炎症：类风湿性关节炎
5、，风湿热，系统性红斑狼疮，严重创伤，烧伤，血管炎及无菌性脓肿；(3)肿瘤：癌症，淋巴瘤， 白血病及多发性骨髓瘤；(4)其他：酒精性肝病，充血性心力衰竭，栓塞性静脉炎及缺血性心脏病。,3 实验室检查,31为正常细胞正常色素性贫血，部分患者可表现为低色素或小细胞性贫血。血红蛋白在8095 gL间， 网织红细胞计数常减少。 32血清铁及总铁结合力均低于正常、转铁蛋白饱和度正常或稍低于正常、血清铁蛋白正常或增高，转铁蛋白受体减少。 33骨髓中红系细胞可有轻度的代偿增生，铁染色示铁粒幼细胞减少而细胞外及巨噬细胞内的贮存铁增多。,4 慢性病贫血的诊断及鉴别诊断,诊断慢性病贫血需先排除这些慢性疾病本身造成的
6、失血、肾功能衰竭、药物导致的骨髓抑制及肿瘤侵犯骨髓或肿瘤晚期时的稀释性贫血。,41慢性病贫血的诊断依据： (1)往往伴有基础疾病； (2)正常细胞正常色素性贫血或小细胞低色素性贫血； (3)血清铁及总铁结合力均低于正常、转铁蛋白饱和度在1630间。血清铁蛋白正常或增高;(4)红细胞游离原卟啉升高；(5)骨髓增生多正常(除非原发病对其有特殊影响)，铁粒幼红细胞与红细胞内铁减少；(6)EPO相对不升高；(7)网状内皮系统铁储备增多或正常；(8)幼红细胞铁蛋白受体与血清可溶性铁蛋白受体(sTfR)在不合并缺铁时不升高。,42慢性病贫血的鉴别诊断 421缺铁性贫血相鉴别 慢性病贫血时虽然血清铁也低，总
7、铁结合力常低于正常，故转铁蛋白饱和度正常或稍低；血清铁蛋白及骨髓铁正常或增多。而缺铁性贫血除血清铁低外， 由于总铁结合力的增高，转铁蛋白饱和度非常低(15)。,422与慢性系统性疾病贫血的继发性贫血鉴别 慢性系统性疾病贫血主要为症状导致的多种原因引起的贫血，如食欲不振引起的营养性贫血，各种出血倾向引起的失血性贫血，肝、肾及内分泌功能不全引起的继发性贫血，以及由于药物导致的溶血性贫血或骨髓增生不良性贫血和肿瘤侵犯骨髓引起的骨髓病性贫血等。慢性系统性疾病贫血的发病机制一般不存在铁代谢障碍和细胞因子的影响。,423慢性病贫血同时合并缺铁性贫血时应如何判断 临床上常会遇到慢性病贫血同时合并缺铁性贫血的
8、患者，需要及时判断，给予补铁治疗， 以改善患者的生活质量。慢性病贫血患者血清铁蛋白小于6O90 ngL时，应考虑有合并缺铁的可能。测定低色素红细胞(HYPO)的百分比(正常应28 pgcel1)也有助于了解是否伴发铁限制性红细胞生成，只是尚需进一步测定铁指标以鉴别是真正缺铁还是功能性缺铁）,5 治疗原则,51慢性病贫血的治疗主要是针对基础疾病：基础疾病纠正后，贫血可以得到改善。 52如贫血不严重，不需要输血：当血红蛋白80gL时应考虑输血，尤其是65岁以上，或有其他危险因素(如冠心病，慢性肺或肾疾患)的患者。,53铁剂的补充：原则上应该是有缺铁的证据时才予以补充。对于血清铁蛋白100 ngL的
9、患者补充铁剂尤其应该慎重。 54补充红细胞生成素(EPO)：可使部分慢性病贫血患者改善贫血。在多发性骨髓瘤患者中其有效率约为80，在类风湿性关节炎和慢性肾病患者中有效率接近95 对慢性病贫血患者补充红细胞生成素治疗贫血的疗效与促炎细胞因子水平及获取铁的能力相关。,HCT3O、有贫血症状的慢性病贫血患者可考虑使用红细胞生成素，剂量为60009000 U (或100150 Ukg)，皮下注射，每周3次。24周后部分患者的血红蛋白应有改善。如血红蛋白上升不到1O gL，可加大剂量到200300Ukg，并监测血清铁蛋白，如低于100 ngL，应考虑是否需要补铁。如果在不缺铁的情况下，使用红细胞生成素8周后仍无效，应确定此患者对红细胞生成素的治疗无反应。,谢谢大家！,
