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1、作者单位 :辽宁沈阳 ,中国医科大学盛京医院普外科切口感染敞开引流再缝合29 例刘德成切口感染较为常见，多采取换药治疗，愈合慢，瘢痕大，为改进切口感染的治疗，笔者曾报告切口感染并发症几种治疗方法1，多采用的是敞开引流再缝合的治疗方法，2006 年 8 月至2007 年 10 月 16 例切口感染敞开引流再缝合，均治愈， 已报告2。2007 年 10 月至 2008 年 7月又有 29 例切口感染敞开引流再缝合（1 例直肠癌吻合口瘘摒除），均治愈，报告如下。1 临床资料1.1 一般资料切口感染敞开引流再缝合29 例，男 16 例，女 13 例，最小年龄21 岁，最大年龄 80 岁，平均年龄53.
2、76 岁。切口内均有脓性分泌物，切口均5cm（5cm 切口感染，采用压迫包扎方法） ，腹部切口感染26 例，会阴和腹部切口均感染2 例，仅会阴切口感染1例。结直肠手术15 例，肝手术2 例，肠梗阻、肠破裂、小肠造口1 例，阑尾炎穿孔、腹膜炎 2 例，肾手术5 例，子宫附件切除2 例。剖宫产2 例。1.2 再缝合前准备彻底敞开，充分引流发现切口感染，剪除皮肤缝线，戴无菌手套，用 手指探查切口，发现潜行的深部腔道，将其敞开，剪除所有见到的缝线，彻底敞开，清除坏死组织、脓汁、线结等异物，充分引流。每日换药，并继续清除坏死组织、线结等异物。如术后不足2 周，腹膜的缝线（或腹膜和腹直肌后鞘的缝线）不拆除
3、，免得腹膜裂开，腹内脏器脱出，且用弹力腹带包扎固定，保护切口。1.3 再缝合感染切口彻底敞开，充分引流35 天后再缝合切口，0.25%利多卡因（ 2%利多卡因 20ml 加生理盐水到180ml） ，10ml 加 1 滴肾上腺素（如病人血压不高），局部浸润麻醉，个别病例（3 例）选用联合阻滞麻醉。剪除所有见到的线结，清除脓汁、坏死组织、无生机的组织。 笔者的经验是， 用止血钳钳夹可疑无生机或坏死组织，稍用力不能取下的组织是有生机的， 反之是无生机的坏死组织，不要将白色的有生机的筋膜、腱膜当坏死无生机的组织清除。 35 天内形成的薄层肉芽宜清除，以便清除其深面的线结和坏死组织。用减张线（ ETHI
4、CON, W2797）一层结节缝合，针距1.5cm 2.0cm，距切口边缘2.0cm3.0cm，左手指抵住切口最深处，缝针在左手指下穿过（注意不伤及腹内器官），不留死腔，缝线间加 4 号或 7 号丝线结节缝合皮肤，使皮肤对合整齐。个别病例 （ 3 例）切口很深， 约 67cm，减张线一层缝合困难，用笔者自己改制的钩针（3/8 弧，90mm 长针，距针尖2mm 做成朝向针尾沟槽）缝合，针尖达切口最低处，用7 号丝线在钩针的沟槽上结扎一道，带出皮肤，同样方法， 在切口相应对侧将7 号丝线另一端带出皮肤，结扎该 7 号丝线，完成一针结节缝合，其余缝合方法同上。再缝合时，术后不足2 周，仍保留的腹膜缝
5、线（或腹膜和腹直肌后鞘的缝线），宜边拆线，边清除缝线附近坏死组织，边缝合，免得腹膜裂开，内脏脱出。1 例剖宫产后切口感染，切口有4 例旁道，每个约4cm 深，一层缝合无法消灭死腔，放二胶管引流（ 16 号导尿管），每个引流管贯穿二个旁道，切口旁另戳孔引出。1 例 Miles 术后会阴切口感染，肿瘤侧组织缺损多，一层缝合难以消灭死腔，放一胶管引流，切口旁另戳孔引出。一层缝合不能消灭死腔，宜放引流管。另有4 例再缝合时置引流管。1.4 再缝合后处理再缝合后可出院，在门诊治疗。正常进食，多离床活动，腹部切口缝合后少坐位，坐位使切口折曲，不利愈合。4 例术后切口疼痛明显，活动时加重，其中1 例切口有血
6、性分泌物，这是缝线对组织切割引起的，这样病人采取不引起疼痛的体位，术后3-5天，必要时可拆除1-2 针引起疼痛的缝线，腹部用弹力腹带包扎，保护切口，免得裂开，形成腔道。一般术后第二天换药，轻压切口无渗液，再对合皮肤，以后不必换药，拆线即可。如缝合后第一天渗出较多，及时换药，渗出不足10ml，压迫包扎消灭死腔，弹力腹带固定。渗出 10ml 以上，切口深部放胶管引流（16 号导尿管），固定在下边的缝线上。所有置入的引流管每日注安尔碘（安尔碘型，皮肤粘膜消毒剂，无醇型）3ml，主要目的是保持引流管通畅，置管后5-7 天渗出不足10ml，拔除引流管，弹力腹带压迫包扎，消灭死腔。如引流管渗出较多，延迟拔
7、管，直至不足10ml 拔管。如第二天换药时渗出多，或以后发现切口渗出多，均按上述方法处理。本组缝合后第一天换药置管2 例，其中一例渗出多（约30ml）置二个管，第二天换药置管5 例，第三天换药置管1 例。缝合后换药发现切口皮肤有水泡2例，由轻度血运障碍所致，可剪开减张，1 例第一天换药时，敷料为特殊的绿色，绿脓杆菌感染，用2% 醋酸湿敷3 天，第二天绿色消失，均不影响切口愈合。一般缝合后二周拆线，置管的病例术后17-20 天拆线， 减张线间的皮肤缝合线，可缝合后3-5 天拆除。 有 1 例患糖尿病术后置管，分泌物粘稠，引流管阻塞，拔除后再置管，缝合后28 天拆线。有4 例皮肤对合差，拆线时切缘
8、有0.5cm1cm 2.5cm 创面，创面周围消毒，创面擦拭干净盖纱布，二周后检查切口（中间不换药），均结痂治愈，纱布为痂的一部分。1 例切口为型，纵横切口交界处有0.5cm0.5cm 创面，深 1cm ，没有脓汁， 消毒后盖纱布包扎，2 周检查已愈合。一般不用抗生素，仅4 例术后用抗生素，2 例尿路感染， 1 例腹腔感染、左下腹炎性包块，1例肾盂感染，均治愈。1.5 治疗结果 29例再缝合后均治愈，随访3-5 个月，切口愈合良好。2 讨论2.1 切口感染再缝合的适应症早在 20 世纪 80 年代有人提出切口感染化脓切开引流后4 天可再缝合，切口深的引流后5 天半再缝合3。但这种方法尚没得到认
9、同和普及。也有的文献提到切开引流后创面清洁，肉芽新鲜，可再缝合4，5。这样适应症，难以掌握，比较窄，且往往拖延再缝合时间或不缝合。笔者提出切口感染彻底敞开，充分引流35 天就可再缝合，不必观察创面是否清洁，肉芽是否新鲜，适应症很宽。仅有下列情况视为再缝合禁忌：切口感染形成较大范围蜂窝组织炎，往往是糖尿病的病人，切口感染处理较晚。本组 1 例仅切口边缘1cm-2cm 有蜂窝组织炎改变，也没视为禁忌，缝合时切除切口边缘的蜂窝炎组织，也获治愈。肠瘘，有肠内容物侵及切口。膀胱瘘（尿瘘），有尿液侵及切口。感染切口内有恶性肿瘤组织。免疫功能障碍所致的切口感染，如艾滋病等。糖尿病的病人，注意寻找其他感染灶，
10、予以治疗，围手术期（缝合前、后）将血糖控制在11mmol/L 以下6，不视为禁忌。2.2 再缝合成功愈合的关键：彻底敞开充分引流，一定要用手指（戴无菌手套）探查，找到敞开所有的腔道，剪除所有的缝线，放盐水纱布条引流3-5 天。彻底清除脓汁、坏死组织、线结等异物。缝合不留死腔，难以消灭死腔的放引流管，弹力腹带包扎，以保证不间断加压，利于消灭死腔。二周以上拆线。总之，使创面成为有愈合能力的界面，紧密对合到一起，不分离，持续两周，切口可成功愈合。和是使创口成为有愈合能力的界面，和保证紧密对合持续二周。掌握使切口愈合的原理，也可采用其他方法使切口治愈。笔者曾报告加压包扎方法使切口治愈1。过深的切口，约
11、10cm，且有倾斜，无法缝合，可采用压迫包扎的方法治愈。2.3 有关几个问题的讨论2.3.1 笔者强调一层缝合，一层缝合右四大优点：减少缝合层间的死腔。血运好。切口内有潜在或很小的彼此相通的，且通过皮肤与外界相通的窄裂隙，如有渗液， 易从切口流出，压迫，易消灭裂隙（死腔）。切口内无线结（异物）。2.3.2 为保证切口内没有或极少残留坏死组织和异物，使有愈合能力的界面紧密接触，利于愈合，切口再缝合时不用电刀，不用结扎和缝扎止血，压迫和一层缝合均能成功止血，切口内不放任何所谓促进愈合的胶、蛋白等。2.3.3 关于抗生素的应用20 世纪 80 年代切口感染再缝合强调应用当时最好的抗生素，切口较深的感
12、染多用几天抗生素再缝合3。笔者认为只要切口局部处理得当，不必应用抗生素，本组只有4 例除切口感染外，还有感染灶，引起发热，应用了抗生素，其余25 例没用抗生素，均治愈。2.3.4 低蛋白和贫血不很重，不必苛求补充。切口愈合是人的本能，优先供给其所需，有文献提到，伤口所需对全身的“池”来说是无限的小，例如血红蛋白要低至正常的15%-20%，白蛋白 20g/L 时才影响愈合7。2.3.5 切口愈合是人的本能，在人类进化和生存竞争中，没有愈合本能的人的祖先不存在了，当然这样的人也不存在了，除非后天患有特殊疾病，如艾滋病。要发挥人的这种本能，在切口愈合中，有时不干预或少干预为好，如小的创面（0.5cm
13、） ，小的组织缺损，简单的清洁消毒包扎，二周后可治愈，其间不必换药。参考文献1.刘德成 . 切口感染并发症的治疗. 中华中西医杂志, 2005, 6(12):1729 2.刘德成 . 切口感染敞开引流再缝合16 例. 中华中西医杂志, 2008, 9(1):52-53 3.Gottrup F, Gjede P, Lundhus F, et al. Management of severe incisional abscesses following laparotomy. Arch Surg, 1989,124(6):702-704 4.吴在德 . 外科学（全国高等医学院校教材），第 5 版. 北京 :人民卫生出版社, 2001, 160 5.华积德 . 普外手册 . 上海 : 上海科学技术出版社, 1994, 145 6.全鸿宾 . 创伤学 (上卷 ). 上海 : 上海科学技术出版社, 2003, 138 7.高根五 ,夏志平 ,姚榛祥 . 临床普通外科学. 沈阳 : 沈阳出版社 , 2000,52-53
