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1、泰安市中心医院麻醉科 尹玉卿,椎管内麻醉,脊柱与脊神经,脊柱由颈C7胸T12 腰L5，及融合在一起的骶椎S 5 和4个尾椎组成（33节脊椎）。脊神经C8+T12+L5+S5+尾1 =31对 脊髓神经与脊椎的关系：颈神经下段与椎体差一个脊椎节段 C8减1(C8神经平 C7椎体)胸神经上胸段与椎体差2个节段 T8减2 胸神经下胸段与椎体差3个节段 T12减3腰神经与椎体差4-5节段 L4减4（即L1对L5；L2对骶1）,脊神经分布皮肤的体表标志,平甲状软骨为C2 颈部由 C1-4组成颈丛神经上肢主要C5-T1脊神经支配组成臂丛神经 第7颈椎棘突最为突出也叫隆椎平胸骨柄上缘为T2 平两肩胛岗连线为T
2、3或T3-4平双侧乳头为T4 平剑突为T6 平季肋下缘为T8 平肩胛下角为T7或7-8间隙 平脐为T10 平耻骨联合为T12大腿前面 L1-3 小腿前面足背L4-5大腿后面及小腿后面由骶神经支配，会阴部是骶神经支配,两髂嵴最高点连线与脊椎棘突、间隙交叉点的关系,平L3-4椎间隙 男 2.3% 女 2.3%平L4 棘突 男 55.3% 女 21.6%平L4-5椎间隙 男 36.5% 女 53.2%平L5棘突 男 5.3% 女 26.6%（临床麻醉杂志报导的国人影像学研究定位参考）1998年被应诗达教授编入麻醉手册一书。,骶管与韧带,第5骶椎后方未骨化融合，留下一形状变异的开口叫骶裂孔，（有报道1
3、%无骶裂孔）。骶裂孔与椎管相通形成骶管，为硬膜外间隙的终点。骶骨角为骶裂孔两侧的骨性突起，为骶管麻醉穿刺定位标志。骶管穿刺时进针深度不要超过髂后上棘连线，以免刺破硬脊膜囊进入蛛网膜下腔。韧带固定椎体，与麻醉有关的有脊上、脊间、黄韧带。黄韧带在脊柱中线最厚，离硬脊膜最远，在L4-5处约46mm，一般不会穿破硬脊膜。,硬膜外间隙,硬膜外间隙并非封闭的一个潜在腔隙，经椎间孔与椎旁间隙相连，上附于枕骨大孔，下终于骶裂孔。硬膜外后间隙是硬膜外穿刺目的地，成人硬膜外后间隙在C3以上最窄约11.5mm，。上胸段2.53mm，下胸段45mm，腰段56 mm，（有书写腰锻硬膜外后间隙525mm之间，40%大于1
4、5mm）。所以现在常用的脊麻针要长出硬膜外针1cm之多。硬膜外腔负压：前屈位胸段为负1.03 cm H2o，腰段-0.51.0 cmH2o硬膜外腔的总容量成人约100ml 其中骶管占20-25ml有时可达28- 35ml，硬膜外麻醉时一个髓节段所需局麻药腰段一般为1.5-2ml ，胸段需1-1.5ml。,脑脊液,脑脊液的比重是1.0031.009。脑脊液（CSF）无色透明，充满于蛛网膜下腔和脑室管系统。成人CSF 量约120-150ml，其中60-70ml存在于脑室；颅蛛网膜下腔35-45ml，脊髓蛛网膜下腔为25-30ml。CSF的性质似淋巴液，但淋巴液细胞很少，仅38个每立方毫米，无RBC
5、，葡萄糖45mg/dl，蛋白质1025mg/dl。 CSF在各脊椎平面的分布不同，从S2开始计算，每脊髓节段约1ml。CSF具有调节颅内压的作用。正常时CSF不断产生，不断吸收，循环流动，维持着动态平衡。当颅内压不变时，每24h产生约CSF12ml，若CSF的通路发生阻塞（如脑外伤，脑瘤）时，可引起脑积水和颅内压增高，使脑组织受压移动，可形成脑疝，最常见者为小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝。,脊髓蛛网膜下腔,脊髓蛛网膜下腔容量成人为2530ml，蛛网膜与硬脊紧密相贴，（可能有潜在的腔隙叫硬脊膜下腔），蛛网膜距脊髓约3mm。蛛网膜下腔末端逐渐扩大形成圆锥型终池，池内无脊髓，只有脑脊液、马尾和终丝。取坐位
6、时，由于脑脊液重力向下流的作用，可使终池扩大至前后径达15mm。 脊髓从枕骨大孔开始新生儿一般终止于L3或L4腰椎，成人一般终止于L1-2椎体之间，（有文章说10%成人平第3腰椎）。 脊麻穿刺成人选L2-3椎间隙以下，小儿在L3-4椎间隙以下，以免伤到脊髓。,全脊麻与腰麻后头痛,脊髓蛛网膜下腔与脑蛛网膜下腔直接相通，如果将大量麻药注入脊髓蛛网膜下腔，局麻药可直接进入脑室，而引起“全脊髓麻醉”严重意外。 椎管内麻醉时较粗的硬膜外针穿破硬脊膜和蛛网膜，造成脑脊液的丢失使脑压降低，出现腰麻后头痛。,硬膜外阻滞麻醉机理及药物的扩散,尚不明确，目前认为硬膜外阻滞是通过多种途径，多处扩散分布。 局麻药沿椎
7、间隙上下扩散，部分沿毛细血管吸收入血，一些药物渗出椎间孔产生椎旁阻滞，并沿神经鞘膜及软膜扩散阻滞脊神经根及周围神经，有一些药物直接透过硬膜、蛛网膜而进入脑脊液中。 麻醉效果阻滞范围决定于浓度和容量，高浓度阻滞完全，相反低浓度局麻药仅阻滞感觉神经而保留运动神经功能，获得分离阻滞，用于术后镇痛。,硬膜外麻醉用药特点：,硬膜外用药的剂量要比脊麻药量大的多。硬膜外麻醉药的浓度：利多卡因的浓度常用1%1.2%，布比卡因常用0.25%0.75%。除实验剂量外，一般用混合液（对半）即利多卡因10ml加布比卡因10ml混合。 硬膜外麻醉药的容量：总量根据一个髓节段所需局麻药一般为1.52ml 、胸段需11.5
8、ml计算，单纯硬膜外麻醉一般以穿刺点为中心，向上向下扩散总共8个节段，胸段812ml，下胸段以下1016ml，分两次注入。1小时后再追加半量。骶管量成人一次注入2024 ml。 全麻加硬膜外用药:除实验剂量外，一般以单用硬膜外用量的1/2。每一小时后根据血压情况追加一次。,硬膜外麻醉常用药物浓度,小儿硬膜外或骶管麻醉利多卡因浓度一般用0.8%1.0%，新生儿0.5%0.6%。,硬膜外穿刺点的选择（1）,上肢手术C7-T1 风险太大（现在不主张用） 乳腺T3-4 过去常规用（90年代以前）已被全麻替代。 肝胃T7-8间隙置管（仅用于硬膜外止痛） 胆囊T8-9间隙置管 中腹部手术: 结肠、肠梗阻、
9、T10-11间隙置管 阑尾：T11-12或T12-L1间隙置管 肾手术：左肾T10-11间隙置管 右肾T11-12间隙（用于小剖腰） 肾手术阻滞区域需在T10-6，故不易用脊麻，现多选硬膜外T11-12 穿刺+全麻。输尿管上段（小剖腰）同肾手术 输尿管下段开腹L1-2,硬膜外穿刺点的选择（2）,下腹部：子宫附件、膀胱、前列腺L1-2 男性外阴、睾丸手术L1-2 女性会阴部手术：经阴子宫切除、外阴、阴道手术L3-4 股骨头置换L1-2 下肢膝关节以上 L2-3 膝关节以下L2-3 踝关节以下L3-4 大隐静脉曲张手术选L2-3或L3-4（注药量偏大） 硬膜外双点双管麻醉适应症：经腹会阴子宫广泛根
10、治、直肠癌根治术 ，上管选T11-12 或T12-L1 下管选 L3-4注药以上管为主（给全量），下管为辅（给半量）,椎管内麻醉的穿刺定位,穿刺点决定麻醉成败、麻醉平面及效果，一定慎重对待每一个病人，每一次操作，反复核实，确认无误。特别是腰麻穿刺点的确定，切不可草草了事， 具体步骤：三步定位法 一步十字交叉定位：先纵向摸髂嵴最高点连线，再横向摸L5棘突，并标出脊柱中轴线及穿刺点位置。 二步在打局麻时在脊柱中轴线核实定点，即用左手拇指尖按压下一个椎体棘突，确认椎间隙。 三步刺皮及穿刺针刺入前再次确认椎体上缘并固定进针点。,椎管内麻醉时病人的体位,病人的体位正确与否也是穿刺成功的重要因素，安置好病
11、人弓背曲膝并与手术床平行，最好有助手固定病人姿势。 病人因恐惧紧张，可能因疼痛产生保护性反应，随穿刺针的进入产生变化，特别是局麻打不好的情况下，使屈曲的后背变强直，头部向前卷缩与手术床失去平行产生角度，给穿刺增加难度。 麻醉医生必须在关注局部穿刺点的同时，纵观脊柱的整体位置，随病人体位的变化及时调整，如抬高针尾或者压低针尾，向头或向尾倾斜。,椎管内麻醉的穿刺技巧,一、穿刺过程不痛或轻痛的技巧局麻三要点：准（定位要准）快（局麻进针要快）慢（注药要慢，逐层注药） 二、一针成功的技巧即一次进针，一个方向，一步到位首先坚持三步定位原则，切不可盲目进针。按照局麻三要点，局麻要完善。定准下一个椎体上缘进针
12、，纵观病人体位变化，直指脊柱中轴线。跟着感觉走，韧感是关键。,椎管内麻醉的穿刺技巧(1),进针位置确认在下一个棘突上缘，腰段穿刺针与病人后背脊柱中轴线一定呈垂直关系。局麻前左手拇指尖按住下一个棘突上缘，右手执笔式持针朝左手拇指指尖中心前下方刺入，进针要快，先打出皮丘，后在皮丘上刺入逐层注药，先推药后进针。避免一针到底，先刺痛后注药。 侧入穿刺时在脊柱中轴线下1 cm处进针，针的方向指向脊柱中轴线。 强调在局麻、刺皮时左手拇指再次确认固定穿刺点，可有效提高一针成功率，避免盲目进针后再寻找间隙，而多次改变方向。加重病人的痛苦及穿刺部位创伤，增加后背痛的概率。,椎管内麻醉的穿刺技巧(2),硬膜外穿刺
13、过程要专心致志，不能一气呵成，进针过快和 粗暴，易穿破引起腰麻后头痛或者直接损伤脊髓严重并发症而招惹医疗纠纷。为确保万无一失，一定稳扎稳打，严防死守，特别接近黄韧带时要进一层试一次，（很多病人是没有突破感的）。 确认气泡压缩试验的真伪，要排除空针针管的干扰因素。做气泡压缩试验时要注意，一定观察气泡是否压缩变形，而不是持续推注。 尽量避免向硬膜外腔注入过多的水和气体，因腰硬联合麻醉时，注水过多会使蛛网膜下腔受压变窄，影响腰麻操作出水的真伪及腰麻的成功率。,椎管内麻醉的穿刺技巧(3),进针过程中一旦病人出现异感，切勿训斥病人，立即停止进针，问清异感出现在哪侧，再改变进针方向。 置管过程中如果出现异
14、感，应立即停止置管，调整穿刺针斜口，改变置管方向。硬膜外导管置入困难时，不要硬塞，调整置管方向，如还置不进，换导管，再不成功，或硬膜外导管出血，重穿。 导管置入困难需要退出时，先试探退管，不要硬拉，退管困难时要和穿刺针一起拔出，以免割断硬膜外导管。 操作成功接5毫升空针，回抽时要低于脊髓平面，确认回抽无脑脊液及血，注水检查导管接头是否牢固或者漏水，一切无误胶布固定，不止痛者一般固定。,过度肥胖病人的穿刺体会,先用以上三步定位法进行大体定位，最好标出脊柱中轴线，局麻皮丘相对加长，最大可能的在中轴线上边打局麻边进针试探寻找韧带感或骨质感，刺皮后、再用穿刺针进针试探，边进针边寻找间隙。 如遇骨质感以
15、此点为起点向上试探寻找棘突上缘，向上超过1.5cm仍没间隙，退回原点。 再向下触探，寻找棘突下缘。 向下如果探到间隙，针尖再向下移动2mm（向下一个椎体上缘靠近）继续进针方可成功。,关于硬膜外置管的长度,硬膜外穿刺成功后一定常规计算出皮肤至硬膜外腔的距离，置管长度一般34cm。如果硬膜外止痛，置管长度46cm，特别孕妇肥胖病人，开胸手术置管相对要长，避免因病人翻身而脱管。 近年来腰硬联合麻醉的广泛应用，穿刺点限于L2-3以下，可以用增加置管长度的方法，弥补腰硬联合麻醉的不足或失败。,关于试验剂量,试验剂量的目的是最后验证硬膜外导管的位置是否准确，确认是在硬膜外而非蛛网膜下腔的重要步骤，不容轻视
16、。 注入试验剂量后一定观察35分钟，要常规试麻醉平面，严密观察有无腰麻征象（一般实验剂量不会出现明显麻醉平面）。 如果出现麻醉平面，应高度警惕，进一步测试平面的范围，严密观察血压心率的变化。可能导管位置是在硬脊膜下腔或者在蛛网膜下腔。,试验剂量的注意事项,利多卡因35毫升(60 100毫克)此剂量是一次常规的腰麻药量。 强调硬膜外麻醉常规注入实验剂量，切记一定常规测试平面。 全麻加硬膜外、腰硬联合麻醉，也要严格试验剂量的常规使用。一定在全麻诱导前、腰硬联合麻醉时腰麻1小时后硬膜外导管注入试验剂量。 剖宫产手术结束前10分钟注入试验剂量。因硬膜外麻醉与腰麻平面重合，而影响硬膜外导管位置的判断。,双点双管腰硬联合麻醉,子宫广泛、直肠癌根治经腹会阴手术：上管硬膜外T11-12 ，下管腰硬联合L2-3。脊麻注药0.75%布比卡因2-2.5ml，上管硬膜外暂不注药，可先注射试验剂量，开腹后根据麻醉平面扩散及病人血压、脉搏情况再决定是否注药和用药剂量。 目前此类手术多选腰硬联合L2-3穿刺加全麻，置管长度一般57cm留作术后止痛。,
