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1、建筑工程竣工消防验收报告工程名称验收日期建设单位（盖章） ：填表说明：1、本表由建筑工程建设单位在组织消防验收时填写，建设、设计、施工、监理单位对本职责范围内的验收质量负责；2、建设单位申报建筑工程消防验收或备案时，应报送本表，建设单位必须如实填写；3、本表不得使用圆珠笔、铅笔填写，表内内容不得涂改；4、随本表应当附送建筑总平面布置图、标准层和非标准层建筑平面布置图。一、建筑工程基本情况建设单位联系人工程名称联系电话设计单位联系人土建施工单位联系人消防工程 施工单位联系人监理单位联系人装修单位联系人工程地点建筑面积建筑高度建筑层数建筑类别多层民用建筑高层民用建筑多层工业建筑高层工业建筑建设类别
2、新建改建扩建内部装修消防许可（备 案）文号主要使用功能备注二、土建及装修工程验收情况验收项目抽查部位及检查情况建筑分类和 耐火等级抽查部位：耐火等级： 符合不符合主控项目；一般项目。建筑幕墙设置：符合不符合主控项目；一般项目总平面布局和 平面布置抽查部位：防火间距： 符合不符合主控项目；一般项目。消防车道： 符合不符合主控项目；一般项目。消防登高扑救面：符合不符合主控项目；一般项目。平面及空间布置：符合不符合主控项目；一般项目。防火、防烟分区 和建筑构造抽查部位：防火、防烟分区：符合不符合主控项目； 一 般 项 目。防火墙、隔墙和楼板及变形缝、伸缩缝：符合不符合主控项目；一般项目。电梯井、管道
3、井等竖向井道：符合不符合主控项目；一般项目。防火门、防火窗：符合不符合主控项目；一般项目。防火卷帘： 符合不符合主控项目；一般项目安全疏散和 消防电梯抽查部位：疏散楼梯间和楼梯：符合不符合主控项目；一般项目。安全出口、疏散走道和疏散门：符合不符合主控项目；一般项目。避难层（间） ：符合不符合主控项目；一般项目。消防电梯： 符合不符合主控项目；一般项目。装修工程抽查部位：吊顶、隔墙、墙面、地面：符合不符合主控项目；一般项目。备注三、消防给水和灭火设备验收项目抽查部位及检查情况消防水源、室外 消火栓给水系统抽查部位：消防水源： 天然市政符合不符合 主控项目； 一般项目。 室外消防火栓给水系统：符合
4、不符合 主控项目； 一般项目。室内消火栓给水 系统、消防水泵 房和消防水泵抽查部位：室内消火栓系统：符合不符合 主控项目； 一般项目。 消防水泵房和消防水泵：符合不符合 主控项目； 一般项目。自动喷水 灭火系统抽查部位：系统形式： 湿式干式预作用 系统设置： 符合不符合 主控项目； 一般项目。 系统功能： 符合不符合 主控项目； 一般项目。水喷雾灭火系统抽查部位：系统设置： 符合不符合 主控项目； 一般项目。 系统功能： 符合不符合 主控项目； 一般项目。水幕系统抽查部位：系统设置： 符合不符合 主控项目； 一般项目。 系统功能： 符合不符合 主控项目； 一般项目。雨淋喷水 灭火系统抽查部位：
5、系统设置： 符合不符合 主控项目； 一般项目。 系统功能： 符合不符合 主控项目； 一般项目。泡沫灭火系统抽查部位：系统设置： 符合不符合 主控项目； 一般项目。 系统功能： 符合不符合 主控项目； 一般项目。气体灭火系统抽查部位：系统设置： 符合不符合 主控项目； 一般项目。 系统功能： 符合不符合 主控项目； 一般项目。其他灭火系统抽查部位： 系统名称： 系统设置： 符合不符合 主控项目； 一般项目。 系统功能： 符合不符合 主控项目； 一般项目。备注四、防烟、排烟和通风、空气调节验收项目抽查部位及检查情况自然排烟系统抽查部位：自然排烟系统：符合不符合 主控项目； 一般项目。机械防烟 排烟
6、系统设置抽查部位：机械防烟系统：符合不符合 主控项目； 一般项目。 机构排烟系统：符合不符合 主控项目； 一般项目。防烟、排烟 系统功能抽查部位：机械防烟系统：符合不符合 主控项目； 一般项目。 机构排烟系统：符合不符合 主控项目； 一般项目。通风、空气调节抽查部位：通风、空气调节：符合不符合 主控项目； 一般项目。备注五、电气验收项目抽查部位及检查情况消防电源及 其配电抽查部位： 消防电源：符合不符合 主控项目； 一般项目。 消防配电：符合不符合 主控项目； 一般项目。火灾应急照明和 疏散指示标志抽查部位： 火灾应急照明：符合不符合 主控项目； 一般项目。 疏散指示标志：符合不符合 主控项目
7、； 一般项目。电力线路及 电器装置抽查部位： 电力线路：符合不符合 主控项目； 一般项目。 电器装置：符合不符合 主控项目； 一般项目。火灾自动 报警系统抽查部位： 系统形式：区域报警系统集中报警系统控制中心报警系统 探测器类型：离子感烟光电感烟感温火焰可燃气体线型其他 系统设置：符合不符合 主控项目； 一般项目。 系统功能：符合不符合 主控项目； 一般项目。漏电火灾报警 系统抽查部位： 漏电火灾报警系统：符合不符合 主控项目； 一般项目。备注六、建筑灭火器配置验收项目抽查部位及检查情况建筑灭火器 配置抽查部位： 配置类型：清水 ABC 干粉 BC 干粉化学泡沫其他建筑灭火器配置：符合不符合主控项目；一般项目。备注七、验收综合结论经综合评定，该工程消防验收：合格。 但仍存在以下一般不合格项：不合格。 存在的以下问题：主控项目：一般项目：建设单位设计单位土建工程施工单位消防工程施工单位装修施工单位监理单位（盖章）负责人 签名：（盖章）负责人 签名：（盖章）负责人 签名：（盖章）负责人 签名：（盖章）负责人 签名：（盖章）负责人 签名：八、参加验收人员姓名单位职务职称签名10 标准层建筑平面图（加盖建设单位、设计单位、施工单位公章）11 非标准层建筑平面图（加盖建设单位、设计单位、施工单位公章）12
