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1、深静脉置管术,张彩霞,内容,适应症及禁忌症,1,选择路径,2,操作方法,3,并发症处理,4,适应症,有透析指征的急性肾损伤（急性肾衰竭） 急性药物或毒物中毒 有可逆因素的慢性肾衰竭基础上的急性加重 内瘘成熟前需要透析的患者 临时血液净化治疗（血液灌流、血浆置换、连续性肾脏替代治疗等） 内瘘栓塞或感染需临时通路过渡 腹膜透析、肾移植患者因病情需要的临时血液透析,禁忌症,无绝对禁忌症，相对禁忌症为：广泛上腔静脉系统血栓形成穿刺局部有感染、肿瘤、破损凝血功能障碍不合作，燥动不安病人在预定插管部位血管有明显狭窄、或明确血栓形成史、或可能引起血管畸形的外伤、手术史穿刺部位血管有心脏起搏器植入,临时性中心
2、静脉置管,1,2,股静脉穿刺置管术,3,颈内静脉穿刺置管术,锁骨下静脉穿刺置管术,如何选择置管路径,右颈内静脉与上腔静脉几乎成一直线,左颈内静脉与上腔静脉成一角度,颈总动脉,特殊情况下的穿刺路径选择,严重心衰、呼吸困难者；颈部畸形 或不能配合体位者,上腔静脉、锁骨下静脉狭窄或栓塞者,颈部较大肿瘤或感染者,选择（右） 股静脉插管,置管步骤,step1,Step2,Step3,术前评估,手术操作,术后处理,术前评估,患者能否配合 是否有可以供置管的中心静脉：颈内静脉、 股静脉及锁骨下静脉 根据条件选择患者的体位和穿刺部位 必要时可采用超声定位或超声引导穿刺 操作可在手术室或治疗室内进行,评估目的,
3、在手术室还是治疗室进行？超声，X光，心电监护、抢救设施等,是否能配合体位？是否有身体畸形？是否有血管问题？,判断是否有深静脉血栓？是否凝血功 能异常？是否处于严重感染期？是否能耐受插管操作？,是否可以插管,选择哪个路径,是否需要辅助,颈内静脉穿刺置管术,颈内静脉的解剖： 颈内静脉上部位于胸锁乳突肌前缘内侧；中部位于胸锁乳突肌锁骨头前缘的下部，颈总动脉的前外方；下部在胸锁乳突肌锁骨头的后侧，在胸锁关节处与锁骨下静脉汇合成无名静脉。 成人颈内静脉扩张时直径约2cm。 右颈内静脉与无名静脉、上腔静脉几乎成一直线，同时胸导管在左侧，右侧胸膜顶较低，因此多选择右侧穿刺。,优缺点,（1）优点1）颈部易保护
4、，不易感染，使用时间相对较长2）颈内静脉压力较低，容易压迫止血。3）血栓形成和血管狭窄发生的机会少。 （2）缺点1）穿刺时对体位要求较高。2）不够美观、影响头部活动。,穿刺方法前路法,定位：胸锁乳突肌前缘向内推开颈总动脉，胸锁乳突肌前缘中点（即喉结/ 甲状软骨上缘水平）.触及颈总动脉，旁开0.5 1.0 cm。 进针：针干与皮肤冠状面成30 45，针尖指向同侧乳头，胸锁乳突肌中段后面进入颈内静脉。此路径位置高，颈内静脉深，合并气胸机会少，但易误入颈总动脉。,穿刺方法中路法,定位：胸锁乳突肌三角（以胸锁乳突肌的锁骨头、胸骨头和锁骨形成的三角区）的顶端作为穿刺点，距锁骨上缘3 5 cm。颈总动脉前
5、外侧。 进针：锁骨内侧端上缘切迹作为骨性标志，颈内静脉正好经此而下行与锁骨下静脉汇合。穿刺时左拇指按压此切迹，在其上方3 5 cm 进针，针干与皮肤成30 45，针尖略偏外。此路径颈内静脉较浅，穿刺成功机会大。,穿刺方法后路法,定位：胸锁乳突肌外侧缘中、下1/3 交点作为进针点（锁骨上缘3 5cm）。 进针：针干呈水平位，在胸锁乳突肌的深部，指向胸骨柄上窝。,喉结水平,右颈内静脉前路法穿刺点,右颈内静脉中路法穿刺点,距锁骨上缘35cm水平,右颈内静脉后路法穿刺点,IJV中路穿刺示意图,胸锁乳头肌三角在病人头部过伸向对侧时比较明显，进针方向指向同侧乳头。见示意图：,肺尖高出锁骨之上，其最高点延伸
6、至锁骨内13向上23cm。穿刺时需注意避开肺尖，尤其是锁骨下静脉穿刺，颈内静脉穿刺后路法的时候也需注意。,|,观察颈内静脉周围器官：颈内静脉穿刺点附近有颈总动脉、气管、甲状腺、神经等组织。,操作方法,1）器材准备，浓度为25-50U/ ml的肝素盐水冲洗穿刺针、扩皮器及双腔管。 2）体位：患者去枕平卧，头转向左侧，肩背部垫一薄枕，取头低位10-15。 3）穿刺点选择中路进针部位。 4）常规消毒，戴无菌手套，铺无菌洞巾，0.5-1%利多卡因于穿刺点局麻。 5）用含一定量生理盐水注射器连接穿刺针，穿刺针与皮肤冠状面成30 45，针尖指向同侧乳头，进针过程中边进边回抽。有突破感后如见暗红色回血，说明
7、针尖已进入静脉内，如不能确定是否为静脉，可拔出注射器，保留针头，观察血液流出速度。如血液喷射状，或呈鲜红色，可能误穿动脉。 6）保持穿刺针固定，由导引口送入导丝。 7）导丝进入15-20cm后拔出穿刺针，将导丝留在血管内。 8）顺着导丝将扩皮器送入皮下扩皮，如皮肤或皮下组织较紧，可以小尖刀侧切小口。 9）拔出扩皮器，将已预冲肝素盐水的导管顺着导引钢丝插入颈内静脉，导管进入后即拔出导引钢丝，关闭静脉夹。 10）分别回抽导管动静脉两端观察回血是否顺畅，再于两端分别以生理盐水3-5ml冲净残血后，注入导管上标志的容量的浓度为2500-6250U/ ml的肝素盐水封管，肝素帽封管。 11）用缝皮针与缝
8、线将导管颈部的硅胶翼与皮肤缝合，固定导管，再以敷料覆盖包扎。,术后处理,1,2,病人教育,3,观察导管和伤口,必要时行X线检查,定穿刺点关键,进针要点,辨别动静脉,入导丝要点,插入导管要点,缝线和包扎,并发症及处理,（1）穿刺部位出血或血肿，局部压迫即可。 （2）误穿动脉：常见于颈动脉及锁骨下动脉处理：立即拔出穿刺针，指压1020 min，否则易发生血肿。,并发症及处理,（3）气胸及血气胸：较锁骨下静脉穿刺少见，大多发生经锁骨下或锁骨下凹切迹穿刺患者。1）原因患者不配合。胸廓畸形，胸膜有粘连。穿刺点过低。2）临床表现一般发生局限气胸，患者可无症状，自行闭合。呼吸困难，同侧呼吸音减低，胸片确诊。
9、3）预防及处理：防止穿刺点过低，避免扩皮器进入太深，发生后可按一般气胸处理。,并发症及处理,（4）空气栓塞：少见，但可致命。1）临床表现：突发呼吸困难、缺氧。2）诊断心尖部可闻及水轮样杂音。超声波检查有助于诊断。应与心律失常、大面积肺栓塞、急性心肌梗死鉴别。3）处理左侧头低位。经皮行右心房或右心室穿刺抽气。呼吸循环支持，高浓度吸氧。,并发症及处理,（5）感染：远较股静脉导管感染率低，但长期留置可增加感染的机会。1）临床表现出现不能解释的寒战、发热，尤其是透析过程中。局部压痛和炎症反应。白细胞数增高，血培养确诊。2）处理：严格无菌操作；确诊后即应拔除导管，并做细菌培养，应用抗生素治疗。,并发症及
10、处理,（6）心律失常1）原因：导丝插入过深或导管过长。2）临床表现：多为窦性心动过速或房颤，且为一过性；存在严重心脏疾病的患者，有时可引起致命的室性心律失常。3）预防：对于有严重心脏疾病的患者，应避免颈内静脉或锁骨下静脉插管；操作可在心电监护下进行。,并发症及处理,（7）窒息1）原因：穿刺过程中损伤颈内静脉后压迫不准确，或者误刺动脉后继续操作造成大出血压迫气管。2）临床表现：皮下血肿进行性或急骤增大，短时间内压迫气管，造成窒息甚至死亡。3）处理：对持续性增大的血肿切开皮肤减压并压迫或缝合出血点，如患者已出现严重的窒息症状，应及时做气管插管，必要时立即行气管切开。避免当日透析，如确实需要，应采用
11、无肝素透析。,并发症及处理,（8）导丝断裂或导丝留在血管内1）原因：操作不当，或患者配合不当。2）处理：请血管介入科或血管外科协助解决。,并发症及处理,（9）神经损伤1）原因：颈内静脉穿刺进针太偏外侧, 损伤臂丛神经2）表现：上臂触电样麻木感或酸胀或上臂抽动3）处理：退出穿刺针，调整后重新穿刺或重新选择穿刺部位,并发症及处理,（10）导管血栓形成分管内血栓、导管表面纤维素膜和管壁血栓几种形式。处理：1）管腔内溶栓（尿激酶5000u/ml或链激酶2500u /ml） 2）纤维素膜：通过造影明确部位后，可溶栓治疗，持续24h,尿激酶5000u/h管腔内，或链激酶3000u /h管腔内滴注3）换管,
12、并发症及处理,（10）导管血栓形成分管内血栓、导管表面纤维素膜和管壁血栓几种形式。处理：1）管腔内溶栓尽量吸出导管内肝素，尿激酶5000-25000u/ml注入管腔内，封管30分钟后试抽，成功后予尿激酶封管，不成功可重复以上操作1-2次。举例：NS5ml+尿激酶10万U 浓度是20000U/ml 溶栓以上浓度抽2ml再加入2ml肝素 浓度是10000U/ml 封管 NS100ml+尿激酶10-25万U，经导管内静滴，持续4-6h，每天1次，可持续3-5天，注意监测血常规、凝血指标，D-二聚体。 2）纤维素膜：通过造影明确部位后，可溶栓治疗，持续24h,尿激酶5000u/h管腔内滴注3）换管,股
13、静脉穿刺置管术,股静脉的解剖：股静脉位于股鞘内，紧靠股动脉内侧。股静脉的体表投影位置为腹股沟韧带中、内1/3交点下方约2.5cm处。,优缺点,优点： 1）操作简单、安全。 2）适用于需紧急抢救，神志不清、不能主动配合及不能搬动的患者。 缺点： 1）邻近外阴、肛门，易污染，感染率较高，保留时间短。 2）易误穿入股动脉。 3）导管易折，且不易固定。 4）下肢活动相对受限。,操作方法,（1）双腔管，导管长度19 20 cm。 （2）腹股沟穿刺处常规备皮。 （3）体位：患者仰卧位，屈膝、大腿外旋外展45，特殊患者如心衰，不能平卧可采用半坐位。完全坐位或前倾位则不宜行股静脉置管。 （4）穿刺点选择腹股沟韧带下2 3 cm，股动脉内侧0.5 1 cm 处。 （5）其余操作步骤同颈内静脉穿刺操作方法。,股静脉在股动脉内侧0.51.0 cm. 定位需扪及股动脉搏动和扪及腹股沟韧带中点。,病人平卧，穿刺侧下肢屈膝、外展，对侧下肢伸直。,并发症及处理,穿刺部位出血或血肿（包括腹膜后），局部血肿压迫处理即可，腹膜后大血肿需要外科处理。其余同颈内静脉置管术。,Thank You !,
