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1、肺结核患者的护理,【掌握】 1肺结核病人的护理评估及护理措施； 2结核菌素试验的方法及判断标准； 3肺结核病人的健康指导。 【熟悉】 1肺结核的临床分型及其临床表现； 3肺结核的化疗方法及常用药物的副作用。 【了解】 肺结核的病因及发病机理。,教 学 目 标,肺结核,定义 病原学 流行病学 结核发生、发展 结核病病理变化 临床表现 临床类型 诊断、鉴别诊断 治疗,病例导入,病人，男，67岁，因气急、咳嗽、咳痰1年半、痰中带血1周，时有胸闷，晚间盗汗。查体：T37.4，P80次/分，R20次/分，血压105/70mmHg，消瘦。 胸片示：锁骨下片状、斑点状阴影，边缘模糊。 初步诊断：浸润性肺结核
2、。,病例导入,结合上述病例请思考： 1、为什么诊断为浸润性肺结核？ 2、还需要进一步做哪些检查？ 3、如何治疗、护理、避免传染？,肺结核(Pulmonary tuberculosis)是结核分枝杆菌（简称结核菌）引起的慢性呼吸道传染病。临床有低热、乏力、盗汗、咳嗽、咳痰、咯血等表现。 抗结核化疗是治愈结核病的主要方法。 结核菌可侵入全身多个器官，但以肺部最常见。,概 述,世界防治结核病日：每年的3月24日。中国被WHO列为高负担，高危险性的22个国家之一。 我国结核病呈“三高一低”：高感染率,高患病率,高耐药率,低递降率。,肺叶切除术,肺切除术,2018/9/6,10,台州学院医学院附属市立医
3、院,【流行现状与疫情特点】,全球结核病患病率,2018/9/6,肺叶切除术,肺切除术,2018/9/6,11,台州学院医学院附属市立医院,全球结核病人数,WHO2011年10月11日报告： 全球约20亿人受到结核菌的感染； 全球年新发肺结核880万，死亡145万。 2010我国成年人肺结核病499万。,2018/9/6,肺叶切除术,肺切除术,2018/9/6,12,台州学院医学院附属市立医院,调查年 患病率 估算 涂阳 估计 菌阳 估算 死亡率 死亡份(年) 病人数 患病率 病人数 患病率 病人数 人数 1979 717/10万 690万 187/10万 180万 84/85 550/10万
4、570万 156/10万 161万 205/10万 212万 35/10万 40万1990 523/10万 590万 134/10万 151万 177/10万 200万 20/10万 23万2000 366/10万 460万 121/10万 153万 157/10万 200万 10/10万 15万 ,高感染率,高患病率,传染源居高不下,高耐药率,高死亡率,高农村疫情,高青壮年罹患比,高病源流动性,高地区差异性,我国结核病疫情特点,2018/9/6,一、病因与发病机制,结核分支杆菌 1.特点： （1）结核菌为需氧菌，生长速度慢。 （2）对外界理化因素的抵抗力强 （2）菌体成分导致结核结节、免疫反
5、应 （3）有耐药性。 2.分型：人型、牛型、非洲型及鼠型,（一）病原菌,传染源,健康人,痰涂片阳性,未经治疗,肺部结核菌感染,痰液,15,传染源是痰中带菌的肺结核病人（尤其是痰涂片阳性、未经治疗者）,（一）传染源,感染途径,经皮肤,呼吸道,消化道,经泌尿生殖道 感染,16,主要感染途径。 （1）飞沫传播-最重要 （2）尘埃传播,（二）感染途径,次要感染途径。 牛结核菌(牛奶)，(少见)。,与遗传、贫穷、居处拥挤、营养不良等社会因素有关。 老年人、HIV感染者、免疫抑制剂使用者、慢性疾病者免疫力低下,（三）易感人群,肺叶切除术,肺切除术,2018/9/6,传染源,传播途径,易感者,【流行病学】,
6、痰菌阳性者,呼 吸 道,糖尿 病、 矽肺 免疫 抑制 者、 HIV,肺叶切除术,肺切除术,2018/9/6,19,传染源接触者的结核发病自然史,传染源 细菌繁殖飞沫形成,接触者暴露 强度持续时间,接触者 先天抵抗力免疫防御,不感染50%,感染25%-50% CMI,不发病85%-90%（潜伏感染者）,发病10%-15%,病原体数量 毒力,通风情况,机体免疫力,变态反应,20,人感染结核杆菌后是否会发病？,取决于：,（四）肺结核发病机制,结核菌传播到肺,免疫力强,痊愈,吸收、纤维化、钙化、纤维干酪灶、空洞愈合,结核菌数量大、毒力强,肺结核,结核病发生、发展,1.原发感染: 当人体首次吸入含TB菌
7、的微滴,TB的类脂质等成分,能抵抗溶酶体酶的破坏作用,在肺泡巨噬细胞内外生长繁殖,引起肺组织局部的炎症病变,称原发灶.原发病灶中的TB菌沿着肺内引流的淋巴管到达肺门淋巴结,引起肺门淋巴结的肿大.原发病灶和肿大的肺门淋巴结称原发综合征或原发性结核.原发病灶继续扩大可直接或经血液播散到邻近组织器官.发生结核病.,2018/9/6,结核病发生、发展,2018/9/6,结核病发生、发展,1.原发感染:当TB首次侵入人体开始繁殖的同时,人体通过细胞介导的免疫系统对TB菌产生特异性免疫,使原发病灶、肺门淋巴结和播散至全身各器官的TB菌停止繁殖.原发灶迅速吸收或留下少量钙化灶.肿大的肺门淋巴结逐渐缩小,纤维
8、化或钙化,播散到全身各器官的TB菌大部分被消灭.这就是原发感染最常见的良性过程.但有少量TB菌没有被消灭,处于休眠期成为潜在病灶,当机体免疫功能下降时,重新繁殖,发生TB病.,2018/9/6,结核病发生、发展,2. 结核病免疫和迟发性变态反应,结核病免疫：主要是细胞免疫，表现为淋巴细胞致敏和细胞吞噬作用增强。,具体过程（细胞免疫）：入侵的结核菌被吞噬细胞吞噬后将抗原信息传递给T 淋巴细胞,使之致敏致敏的再次遇到结核菌释放细胞因子(白介素、肿瘤坏死因子、趋化因子等)使淋巴和单核细胞聚集到结核菌入侵部位逐渐形成结核结节限制结核菌扩散并杀死结核菌. (细胞免疫占优势,结核感染被控制),2018/9
9、/6,结核病发生、发展,2. 结核病免疫和迟发性变态反应,结核病变态反应：机体对结核菌或其代谢产物(结核蛋白)发生型（迟发型）变态反应。,结核菌再次侵入具有变态反应的人可引起： 强烈病灶反应渗出、干酪坏死 全身反应Tb中毒症状 其他表现多发关节炎、皮肤结节红斑、 疱疹角膜炎,2018/9/6,Koch现象（机体对结核杆菌再感染和初感 染表现出不同反应的现象）,Tb菌,1014D,23D,初感染,再感染,局部红肿、溃烂,豚鼠,死亡（初次感染，对Tb菌无免疫力）,浅表溃烂愈合(无播散) (具有免疫力),Tb菌,豚鼠,局部红肿、,结核菌大量繁殖,局部淋巴结,淋巴 血液循环,全身播散,结核病发生、发展
10、,2018/9/6,结核病发生、发展,3. 继发性结核,受过Tb菌感染成年人,具有免疫力、变态反应,再次感染Tb菌病灶反应强烈 (干酪、坏死、空洞) Tb菌一般不沿淋巴、血行播散,2018/9/6,结核病发生、发展,3. 继发性结核：有两种观点： 1. 是指原发性结核感染时期遗留下来的潜在病灶中的结核分枝杆菌重新活动而发生的结核病，此为内源性复燃学说。据统计约10的结核分枝杆菌感染者，在一生的某个时期有可能发生继发性结核病。 2. 另一种观点认为继发性结核病是由于受到结核分枝杆菌的再感染而发病，称为外源性再感染学说。继发性结核有明显的临床症状，容易出现空洞和排菌，有传染性需积极治疗。,2018
11、/9/6,结核病发生、发展,2018/9/6,1免疫力 （1）非特异性免疫力（先天或自然免疫力） （2）特异性免疫力（后天性免疫力）是通过接种卡介苗或感染结核菌后获得的免疫力。,（五）人体反应性,二、护理评估,健康史 1.有无与结核病人的密切接触史。 2.有无免疫力低下病史（糖尿病、矽肺、艾滋、营养不良及其他慢性疾病） 3.是否在过于拥挤和污染的环境中工作和生活，以便确认有无环境因素助长患病的机率。 4.有无卡介苗接种史；有无淋巴结炎、胸膜炎、咯血或肺结核病史；抗结核治疗经过和疗效，目前的用药情况，能否按医嘱服药。,症状-1.呼吸系统症状： 咳嗽咳痰 是肺结核最常见症状，多干咳，合并细菌感染时
12、，可咳脓痰。支气管内膜结核，表现刺激性咳嗽。 咯血 约1/31/2患者有咯血，咯血量多少不定，与病情轻重无关。 胸痛 胸膜受累时，可出现胸痛。随呼吸和咳嗽加重。 呼吸困难 多见于干酪样肺炎和大量胸腔积液患者。,（二）临床表现,2.全身毒性症状：午后低热（最常见）、盗汗、乏力、食欲减退、消瘦，女性可有月经失调、闭经,体征 1.病灶小：无异常体征。 2.病灶大：患侧实变体征。,1）肺实变：干酪样坏死或病变范围广时，语颤增强、叩诊浊音、听诊闻及支气管呼吸音、湿啰音。 2）纤维化：气管向患侧移位，患侧胸廓塌陷、叩呈浊音、呼吸音减弱。 3）结核性胸膜炎时：气管向健侧移位，患侧胸廓饱满、语颤减弱、叩诊呈浊
13、音或实音、呼吸音减弱或消失。,原发型肺结核,继发型肺结核,结核型胸膜炎,其他肺外结核,菌阴肺结核,血行播散型肺结核,结核病 分型,【护理评估】,型（原发型肺结核） 多见于儿童。症状多轻微而短暂。 病灶通常位于肺上叶底部、中叶或下叶上部，引起淋巴结炎及淋巴管炎。 肺部的原发病灶、淋巴管炎及局部淋巴结炎，统称原发综合征。 大多数病灶可自行吸收或钙化。,右上肺边缘模糊的片状阴影，淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结共同构成一哑铃形的病灶,原发型肺结核，支气管旁淋巴结核。可见右肺门肿大的淋巴结,型（血行播散型肺结核） 急性： 多见于婴幼儿和青少年，发病急骤，全身毒血症状重，如高热、盗汗、气急、发绀等，并发脑膜炎
14、时出现脑膜刺激征，全身浅表淋巴结肿大，肝脾大。X线可见两肺粟粒状阴影，分布、密度、大小均匀。 亚急性或慢性： 中毒症状不明显，病灶分布不均，新鲜渗出、陈旧硬结和钙化共存，多为慢性血行播散型肺结核。,双肺弥漫性粟粒样 改变，呈毛玻璃样,急性粟粒性肺结核,亚急性粟粒性肺结核,型（继发型肺结核） 多发生在成人，病程长，易反复 X线表现为多态性，好发于上叶尖后段和下叶背段 痰检常阳性,2、临床特征： 浸润性肺结核（最常见)：小片状或斑点状阴影 空洞性肺结核：空洞形态不一，有虫蚀样/薄壁/张力性/干酪溶解性空洞，痰中易找到结核菌。 结核球：多由干酪病变吸收和周围纤维膜包裹或干酪空洞阻塞性愈合形成，直径在
15、24cm之间，80%以上有卫星灶。 干酪样肺炎：多发生在机体免疫力和体质衰弱的人，X线呈大叶性密度均匀磨玻璃状阴影，痰中易找到结核菌。 纤维空洞性肺结核：垂柳征：因肺组织纤维收缩、肺门向上牵拉，肺纹理呈垂柳状阴影。,右上浸润性肺结核,肺叶切除术,肺切除术,2018/9/6,46,继发性肺结核影象特点,浸润为主,病灶多发生在肺上叶尖后段、肺下叶背段，病变可局限也可多肺段侵犯，X线影像可呈多形态表现（即同时呈现渗出、增殖、纤维和干酪性病变），也可伴有钙化。,2018/9/6,肺叶切除术,肺切除术,2018/9/6,47,继发性肺结核影象特点,增殖为主,病灶多发生在肺上叶尖后段、肺下叶背段，病变可局限也可多肺段侵犯，X线影像可呈多形态表现（即同时呈现渗出、增殖、纤维和干酪性病变），也可伴有钙化。,
