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1、口腔颌面部神经疾患,支配颌面部的神经,三叉神经 面神经 舌咽神经 迷走神经 副神经 舌下神经 颈交感干及颈神经丛,神经疾患,神经组织遭受病变所导致的感觉与运动功能障碍,广义定义,上述外周神经系统的各类疾病的总称。包括神经系统的各种原发性和继发性疾病。 如：炎症、外伤、肿瘤、营养、代谢和遗传性疾病等,狭义,神经主干或分支的原发性疾病 原发性三叉神经痛、舌咽神经痛、面神经麻痹及面肌痉挛等,以下疾病不属神经疾患,原发性神经肿瘤 神经损伤 中枢神经病变 继发性神经功能障碍,三叉神经痛,定义,三叉神经分布区域内反复发作的阵发性电击样剧痛 病因尚未明了 间歇期无症状 可伴面肌抽搐（痛性抽搐）,一、三叉神经
2、的局部解剖,最大的颅神经 感觉核、运动核（下颌支） 感觉根、运动根 半月神经节,三叉神经半月节,眼神经,上颌神经,下颌神经,感觉,混合,眼神经,眶上裂,眶上神经,泪腺神经,前额 眼眶,上颌 神经,圆孔,翼腭窝,眶下裂,眼眶,眶下管,眶下孔,眶下神经,面中部，鼻腔，上颌牙，腭部,下颌 神经,感觉神经,运动神经,卵圆孔,棘孔神经，咀嚼肌神经，颊神经，耳颞神经，舌神经，下牙槽神经,面下部、颊、舌前2/3，口底、下颌牙齿，咀嚼肌运动,感觉纤维分布区,病因,原发性：真性或特发性三叉神经痛 继发性：症状性三叉神经痛,中枢病变学说,病变位于中枢神经核内 板机点 下丘脑 对三叉神经运动核与面神经运动核的影响
3、下丘脑的损害 半月节癫痫样放电 病毒感染,中枢病变学说缺陷,不能解释在某些延髓实质性病变时不出现面痛 面痛长期局限 无其它神经系统器质性损害体征,周围病变学说,病变在三叉神经感觉根、半月节或周围支 致伤因素 半月节或感觉根受压或损害 病理脱髓鞘变性，神经纤维轴突外露 短路：伪突触形成 冲动的叠加-阈值,周围性神经病变诱因,感觉根或半月节附近肿瘤、血管畸形 解剖异常 骨孔处骨膜炎 寒冷、高血压病-局部血供障碍 颈内动脉管前端的骨质缺陷-失去骨质屏障,颌骨病灶学说,颌骨在存在着病理性骨腔 组织学：慢性炎症、骨碎片、钙化物、神经纤维被包绕、粘连 细菌学：致病菌,颌骨病灶学说,骨腔数目大小不等 多存在
4、于以前的拔牙位 附近有扳机点 三叉神经痛-牙源性感染,颌骨病灶学说,牙源性感染-牙根周围扩散-慢性感染病灶-损害三叉神经周围分支及神经节-脱髓鞘改变-短路 长期周围神经损害-三叉神经脊束核损害-下丘脑及皮层传入信息紊乱,支持点：,部分三叉神经痛的病例查见骨腔病灶 刮除病变后治愈,反对,多数患者无骨腔病灶存在,三叉神经痛是一个非常复杂的病理过程 确切病因及发病机制尚无肯定,病理：有争议,神经节内细胞消失 炎性浸润、动脉粥样硬化等 超微：神经纤维髓鞘病变：增厚，层次紊乱，碎裂或退行性变、扭曲；,临床表现 一般情况,好发于成年人、老年人 女性多见 大于70岁者少见 单侧多见 少数有家族史,临床症状,
5、主要特征：在三叉神经某分支区域内骤然发作的阵发性电击样剧痛 长期固定在某一支 第二、三支占绝大多数,临床症状,自发无先兆或有诱因 范围：面颊、下颌、舌部明显 板机点：上唇外侧、鼻翼、颊部、口角、尖牙区、舌等 疼痛性质：短暂电击样、刀割样、针刺样或烧灼样剧痛,临床症状,迅速扩散至神经分支区 持续时间数秒至12分钟 发作次数：早期、加重、周期性、缓解期 影响因素：气候：冬春季 可伴有：面肌抽搐、面部发红粘膜充血、流涕、流延及流泪 极少自愈,体征,神经系统检查无阳性体征发现 感觉功能、运动咀嚼功能无改变 部分患者局部皮肤敏感性增加 极少数患者皮肤增厚感觉减退,辅助检查,X片-骨腔 表现为：界限清楚的
6、散在透光区或界限不清的骨质稀疏脱钙区 神经电生理 继发性三叉神经痛,五、诊断与鉴别诊断,分支及范围 三叉神经有无功能改变,（一）三叉神经病变 分支查找法,板机点 三叉神经阻滞麻醉,1 查找板机点,眼支,眶上孔 眉 前额 颞部,上颌支,眶下孔、下眼睑、鼻翼、鼻唇沟、鼻孔下方、上唇、口角、上颌结节、腭大孔,下颌支,颏孔、下唇、口角区、耳屏部、颊粘膜、颊脂垫尖、颌舌沟,板机点查找方法,自上而下、由外及内，由弱到强 拂诊-触诊-压诊-揉诊,2 神经分支阻滞麻醉 进一步确诊与鉴别,药物：1%2%普卡或利多 位置：相应的神经孔或神经支附近 作用：阻断神经冲动的传导，如阻滞某一神经后，其支配区域内原有的板机
7、点消除则可确定,具体阻滞点,眼支：眶上孔 上颌神经：眶下孔、切牙孔、腭大孔、上颌结节、圆孔 下颌神经：颏孔、下牙槽神经孔、卵圆孔 舌神经：神经干附近 颊神经：神经干附近 皮肤或粘膜下封闭,（二）三叉神经功能检查,目的,了解神经径路是否正常 对青壮年重要 第三支非典型者：小脑桥脑角肿瘤的可能性,1 感觉功能,触觉：轻划皮肤、粘膜 痛觉：刺痛 方法：由上而下、由外及内 与对侧对照 痛觉丧失时-温度觉检查：冰水及温水 触觉存在而痛觉和温觉均丧失时-脊束核损害,2 角膜反射 原理,神经中枢：桥脑 传入纤维：三叉神经眼支的鼻睫神经 传出纤维：面神经 一侧三叉神经受损造成角膜麻痹时，刺激患侧角膜双侧均无反
8、应，而在作健侧角膜反射时有反应,方法,方法：向一侧注目，轻触角膜 正常时的反应：双侧有直接和间接闭眼动作,3 腭反射,轻刺软腭边缘 正常反应：引起软腭上提 上颌神经分支腭后神经或蝶腭神经损害时：一侧腭反射消失 上颌神经损害的其它表现：嗅吸氨水、醋酸时无灼痛感；刺激鼻腔下部粘膜时不发生喷嚏反射,4 运动功能,表现：咀嚼肌麻痹 紧咬牙时表现-咬肌 吞咽时表现-下颌舌骨肌，二腹肌,神经功能改变的原因,神经径路损害，占位性病变-进一步检查 局限性麻木、感觉障碍：维生素B1缺乏、神经官能症、三叉神经炎、外伤损伤等-查病史,原发性三叉神经痛 鉴别诊断,1 继发性三叉神经痛,肿瘤性病变：颅内、颅底、颞下区、
9、眼眶、上颌骨的恶性肿瘤 鼻咽癌侵犯颅底 特征：早期疼痛较轻，以后逐渐加重，并转为持续性剧痛，无缓解期，无板机点，神经损损害阳性体征 颅底X片，CT，MR，脑脊液检查，鼻咽癌活检,2 非典型面痛,原因：由于自主神经病变所引起的一类疼痛，又称自主神经痛或交感神经痛 包括：周期性偏头痛性神经病、蝶腭神经痛、耳颞神经痛 特点：女性，部分不限制于周围神经分布区，而为受累的自主神经支配范围，并向周围扩散 性质：烧灼样痛，持续时间长，伴有明显的自主神经紊乱症状,3 舌咽神经痛,舌咽神经分布区域 阵发性剧痛 男性多见 与三叉神经相似 位置：咽壁、舌根、软腭、扁桃体、外耳道 诱因：吞咽、说话 睡眠时也可发作 地
10、卡因喷雾或涂擦时可有效止痛,与舌神经痛鉴别,下颌神经完全麻醉后疼痛仍不缓解，应考虑舌咽神经痛的可能 地卡因喷涂后缓解可诊断 注意舌咽神经痛有时可与三叉神经痛同时发病,4 牙痛,病史 检查 牙髓炎 髓石,5 颌骨内牙源性疾患,颌骨内埋伏牙、囊肿或肿瘤压迫颌骨内神经时，可引起神经痛 特点：较深在的钝痛，无板机点，X片，CT检查 骨髓炎、牙周炎、根尖周炎、智齿冠周炎、拔牙创感染等-病灶,6 鼻窦炎,继发于急性鼻炎后 可有嗅觉障碍、鼻塞、流脓 钝痛，持续时间长 无阵发性剧痛和板机点 局部有肿胀、压痛及其他炎性体征 X片,7 颞下颌关节紊乱病,下颌运动时关节区或周围肌群出现疼痛 关节区或咀嚼肌明显压痛
11、开口影响 杂音，弹响,8 青光眼,60岁以上老年病员多见 原因：眼压增高刺激三叉神经眼支 常伴有持续的患侧前额、眼眶周围剧痛及眼球胀痛，可反射到颞部 眼结膜充血，眼压增高，瞳孔扩大，对光反射迟钝或消失、视力减弱,9 疱疹后三叉神经痛,70岁以上老年人 原因：带状疱疹病毒感染三叉神经半月节后，其所在区域内持续存在的皮肤疼痛 特点：带状疱疹随着面部疼痛出现，疱疹愈合后疼痛仍持续存在。 部位：眼支分布区：前额和眼眶周围 性质：持续性烧灼样痛，皮肤刺激可引起疼痛和瘙痒感 无板机点 疱疹消退后疼痛可持续数日，数月或更久 可自愈,六、治疗,目的是消除或控制疼痛发作 综合性非手术治疗方法 原则：选用对身体无
12、损害或损害小的方法，即药物治疗、封闭治疗、物理治疗-神经阻滞、神经切断术、半月神经节射频热凝术-颅内手术,继发性三叉神经痛应对因治疗,（一）药物治疗,药物治疗,首选疗法 初发病例效果好 复发率高,1 卡马西平,首选药 机理：作用于脑干网状结构-丘脑系统，抑制三叉神经系统的病理性多神经元反射而止痛 70%患者可完全或部分缓解 可有耐药性 2年内复发,卡马西平,给药方法：初时100mg, bid 效果不佳时，逐渐加量，直到疼痛停止 通常剂量：100300mg，tid 最大剂量：1200mg/d,卡马西平,原则：找出最小最有效量作为维持剂量,卡马西平,副作用：眩晕，嗜睡，恶心，腹泻，皮疹，白细胞减少
13、 停药后可恢复正常 较严重的副作用：再障，肝功损害，心绞痛,2 苯妥英钠,机理：对神经突触传导有明显的抑制作用，并能提高痛阈 作用不如卡马西平 有效率50% 复发时间短,苯妥英钠,剂量：100mg，bid/tid 无效时：每日增加50mg 最大剂量：800mg 可合并应用苯巴比妥，地西泮以增强疗效,苯妥英钠,副作用：牙龈增生 毒性：头晕等,3 氯硝安定,有效率 65% 40%病员治疗后疼痛可完全缓解 剂量：1mg/d始逐渐增至68mg/d 副作用：嗜睡、步态不稳,4 氯苯氨丁酸,有效率 70% 剂量：30mg/d6080mg/d 副作用：恶心、嗜睡、呕吐,5 哌咪清,据报道显效率明显高于卡马西
14、平 对其他药物无效的顽固性三叉神经痛也有效 给药方法：bid， 第一周4mg/d，第二周8mg/d，第三周12mg/d 副作用：发生率高；手颤、记忆力减退、睡眠中肢体颤动、轻微的帕金森综合征 大多数不需要终止治疗,6 维生素B12,机制不清楚,维生素B12,给药方法：肌肉注射;5001000g，qd; 1000 3000g，每周23次 2周一个疗程 需34个疗程 加入普鲁卡因作相应神经干的封闭注射 无明显副作用,7 其它药物,延胡索乙素、654-2、颅痛定、芬必得、消炎痛、七叶莲,（二）封闭疗法,封闭疗法,初发效果好 复发率高 需配合药物治疗,封闭疗法,药物：1%2%普卡，1%利多 可加用Vi
15、t B12 Qd,10次为一疗程，可治疗23疗程,（三）神经干阻滞疗法,定义：将药物注射于三叉神经周围分支或半月神经节上，通过使神经纤维变性阻滞其传导作用而获得止痛效果。又称为三叉神经封闭术 较高复发率,神经干阻滞疗法,药物：无水酒精，纯甘油 适应证：服药治疗无效或副作用不能耐受者；不宜手术治疗或拒绝治疗者；极度疼痛而致身体虚弱，作为手术治疗的过渡性治疗,神经干阻滞疗法,方法：先注射1%普卡0.5-1ml，待麻醉后，再注射无水酒精0.5ml，1周后可作第二次注射,神经干阻滞疗法,神经周围支阻滞术：骨孔附近 效果：1 2次注射后获得镇痛效果，平均缓解期为6个月,神经干阻滞疗法,半月节阻滞术：经卵
16、圆孔注射于半月节 操作困难 严重并发症：角膜感觉减退可角膜炎，其它神经麻痹；暂时性； 脑膜炎 甘油注射相对安全，疗效也较高 缓解期1年以上,（四）手术治疗,周围支切断撕脱术 颌骨骨腔病灶清除术 三叉神经感觉根部分切断术 脊束切断术 三叉神经微血管减压术,手术治疗 周围支切断撕脱术,目的：将三叉神经分支切断并撕脱一段以阻止疼痛发作 近期疗效明显 适宜于：眶上神经、眶下神经、颏神经、下牙槽神经、舌神经、颊神经痛 缓解期2年以上,手术治疗 周围支切断撕脱术,切口：眉弓或口内 自骨孔内撕脱1cm以上 骨孔内填明胶海绵或人工骨等 骨孔周围骨质环形凿除一圈，填碎骨，以形成骨性愈合,半月神经节射频温控热凝术进针点,针尖刺入半月神经节内,眶下神经撕脱术,口内切口,口外切口,显露眶上神经血管术,切断神经并撕脱,下牙槽神经撕脱术口外切口,沿下颌骨下缘切开咬肌附着，并向上剥离,在骨外板上钻孔并形成骨窗,
