质控小组工作总结

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1、质控小组工作总结质控小组工作总结篇一：科室质控小组活动月总结十一月 份 医 疗 质 量 与 安 全 小 组 活 动 记 录 主持者：xxx 主任医师参加人员：xxxxx记录者：xx本月份科室质量完成情况：工作量指标：门诊工作量：1187 人次，实际床位使用率：关节一组、关节二组，手术量 88 例，平均住院日：天，关节一组天、关节二组天（天） 住院人次：115 人次；住院手术例数： 88 人次药占比：%（31）人均农合药品费用 1596 元（2031 元）第三方随访满意度（住院），第三方随访满意度（门诊），入出院诊断符合率（95） ，手术前后诊断符合率 100（95）出院病人治愈率：关节一组、关

2、节二组科室前五位疾病：手挤压伤 7 例，锁骨骨折 6 例，股骨粗隆间骨折 5 例，跟骨骨折 5 例，股骨颈骨折 5 例医疗文件质量：病历甲级率：（90） ，申请单合格率：100，病案三日归档率 100，其他质量目标突发情况：手术后院内感染 0 例不良事件 0 例住院时间超 30 天 3 例非计划再次手术例数 0 例死亡例数 0 例术后并发症例数 0 例医疗纠纷发生数：0 例本月活动、考核内容 检查诊疗指南、临床操作规范的有无更新及学习情况； 对临床用血情况进行检查，反馈，对输血相关制度进行学习。 继续加强全科医疗人员对核心制度的熟悉、掌握，分析我科目前核心制度过程中存在的不足及改进办法。 对住

3、院病历进行抽查，随机抽查 20 份病例：xxxxxxxx 通报本月我科抗生素使用情况，同时就在院患者抗生素使用情况进行检查及通报。 检查xxx 医院手术质量评价表填写是否认真规范、有无漏填，数据是否准确等。 XX 年 11 月份医务科组织的医疗、医技考核情况。存在问题：1、科室质控指标存在的问题：（1）平均住院日超标；（2）药占比超标；（3）治疗性抗菌药物送检率及限制性抗菌药物送检率低，未达标；（4）清洁手术甲级愈合率低；（5）清洁手术预防性应用抗菌药物比例超标。2、及时更新诊疗指南、临床操作规范，内容全面，科室业务学习优相关内容的学习及笔记。3、本月输血病例 5 例，患者 xxx，住院号 x

4、xx，股骨粗隆间骨折；患者 xxx，住院号：xxx，股骨颈骨折；住院号：xxx，股骨转子间骨折；住院号：xxx，股骨颈骨折；住院号：xxx，股骨粗隆间骨折；输血申请单填写规范，符合输血指征，输血后均有病程记录，均未发生输血不良反应。4、 部分医疗人员对十五项核心制度仍掌握不熟悉，提问 xxx 疑难危重病例讨论制度，掌握基本全面；提问 xxx三级医师查房制度，回答欠全面。5、 病历质量方面存在问题：xxx 病情发布表未及时发布，病程记录打印不及时，xxx 病历入院记录无患者签字，病情评估表医师签字不及时，责任人 xxx6、本月我科抗生素使用率及使用强度均达到医院规定目标。抗菌药物使用强度（40D

5、DD） 、住院患者抗菌药物使用率%（75%） 、治疗性抗菌药物送检率%（30%） 、特殊级抗菌药物送检率100（50%） 、限制级抗菌药物送检率 25（50%） 、感染率（1 例） （） ，清洁手术切口甲级愈合率（97%） 、清洁手术预防应用抗菌药物率%（30%） 。7、 xxx 医院手术质量评价表填写规范，但登记并发症内容栏“无” 。8、 医疗考核情况：1.病历：未发现问题。2.制度：死亡病例讨论记录无主任签字；医生交班本未交班。 原因及改进措施：1、科室质控指标存在问题原因分析：（1）11 月份有几例病情较重，较复杂病例，导致住院时间延长。下一步重点加强危重病人的管理，对治疗效果不好病例，

6、及时组织全院会诊，加强科室内督查，减少过度医疗。同时对挂号住院病人，积极进行沟通，劝导患者尽快出院。（2）药占比超高原因是抗生素应用时间过长，存在超范围用药，超疗程用药现象，对此，质控小组加强日常监管，严格规范用药，减少新特药及贵重药品的应用，加大基本药物的应用比例，确实落实医院优先使用基本药物的有关规定，杜绝超范围用药，超疗程用药现象。（3）治疗性抗菌药物送检率及限制性抗菌药物送检率低，未达标，其中治疗性抗菌药物送检率为%（要求30%） ，限制性抗菌药物送检率为 25%（要求50%） 。考虑原因为对抗菌药物使用认识不足，标本送检率低。下一步加强科室内抗生素使用规范的培训，提高认识，加强日常监

7、管，落实责任，对违反抗生素使用规范的，处以经济处罚，在第四季度奖金中兑现。（4）清洁手术愈合率低考虑跟病案首页填写不准确有关，下一步进步组织科室内进行病案首页填写得培训，提高病案首页填写得准确率。（5）清洁手术预防性应用抗菌药物比例超标主要考虑为骨科手术植入内固定物手术较多，为预防感染导致预防性应用抗生素较多，在今后的工作中，对于一些简单骨折内固定，应减少常规预防应用抗生素。2、及时更新诊疗指南、临床操作规范，内容全面，有相关科室内学习内容，但学习面较窄，平时注意及时更新及学习，加大学习力度。3、输血4、核心制度掌握情况5、病历质量：通过检查发现仍存在部分病例书写不规范情况，主要因为 1.平时

8、工作量大，病人流转块，一时疏忽；2.医疗人员对病历书写基本规定不重视，没有端正态度。下一步将继续加大对病例书写基本规范的学习，提高病历质量，防止医疗不良事件及医疗纠纷，对发现问题给予处罚，进行科室内教育、批评等措施。6、抗生素应用情况：抽查部分在院患者抗生素使用情况发现问题与之前原因基本相似：长期性“经验用药”依然存在，导致送检率过低；患者未拆线出院，病案首页切口愈合情况填写为“其它” 。清洁手术骨科手术植入内固定物手术较多，为预防感染导致预防性应用抗生素较多。7、 xxx 医院手术质量评价表填写规范，但登记并发症内容栏“无” ，考虑存在漏填现象，但主要原因为操作、用药规范等，减少了相关并发症

9、的发生。8、死亡病例讨论记录无主任签字，分析原因可能为日常工作量大，漏签；医生交班本未交班，分析原因可能为早上交班时口头交班，未在医生交班本上做好相关记录。在今后的日常工作中，应加强监管力度，及时发现问题、改正问题。结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价）：诊疗指南、临床操作规范基本已更新，科室内人员对其基本掌握。 输血知情同意书等未发现问题，下一步继续加强监管。 对核心制度等掌握情况全面。 再次检查抽查问题病历，已经补充完善。 抗生素的应用基本符合要求及相关规定，滥用抗生素现象基本不存在。 篇二：XX 年质控工作总结XX 年护理质量管理工作总结本年度将护理质量管理委员会扩展为护

10、理质量安全管理委员会，在主管院长及护理部主任的带领下,以通过“二甲”复审为契机,以安全和管理为重点强化护理质量管理。明确了各层次护理管理岗位职责并实行考核，建立了较为完整的二级质控体系，对护理工作实施了前沿质控、环节质控、终末质控。培养科室质控成员检查记录整改追踪的质控理念，各质控小组每周有活动且有记录，每月进行一次全面检查并总结上报至质控委员会。护理部每月对全院护理质量和安全进行单项或全面检查，指导、检查、督促各护理单元护理质控小组的工作，正确、客观评价各护理单元的护理工作，对存在的问题进行分析研究，提出针对性的改进措施。每季度召开一次护理质量与安全管理委员会会议，对护理质量和安全管理工作中

11、存在的问题，进行一次全面讨论、分析、总结，对存在的护理缺陷及薄弱环节提出整改措施，对改进措施的落实进行追踪检查，对改进效果进行评价。使 PDCA 循环理论落实到实际工作中，真正做到持续改进。 为进一步落实中医医院中医护理工作指南,完善了中医特色质量评价工作。制定了中医特色质量评价制度,完善了质量检查标准,全面修订了专科专病中医护理常规、康复与健康指导 18 个病种。各科室积极开展中医技术项目，XX 年全院新增中医项目 13 项，每个科室均开展 2 项以上，如脑病科的拔罐、艾灸等在治疗病人眩晕、便秘等方面取得了显著疗效；外科的中药灌肠、穴位按摩为腹胀患者解除了痛苦。制订了中医技术效果评价表，对接

12、受中医技术治疗的患者做满意度调查，全年实际开展中医护理技术操作近 2 万人次，约 50%患者评价效果显著，约 40%患者评价效果明显，约 10%患者评价症状无改善。为推进优质护理工作的顺利进行,完善了分级护理制度及相关考核标准,针对不同护理级别的病人采取相应的护理措施,规范了临床护理工作。对各科室上报的不良事件每月进行分析讨论，互相借鉴，减少了同类缺陷的发生，并提出整改措施。及时追踪各科室的压疮、护理不良事件等报告资料,针对问题提出护理措施或改进意见,并逐项落实到位。加强危重病人管理、突发事件的应急处理,坚持护士长轮值全院护理二线班当科室遇到紧急情况如危重患者的抢救或其它疑难问题可第一时间到达

13、现场。进一步保证了护理安全。加强护理人员的培训与考核,、建立护理人员考核评价机制。本年度共组织质控培训 4 次,内容分别为“护理质控工作流程” 、 “整体护理” 、 “重点病人的管理” 、 “护理质量安全管理与质量控制培训” 、强化护理人员质量意识,从思想上重视护理质量与护理安全的落实和管理,提高了护理人员自我质量控制。每月质控检查都会轮流抽查科室护理人员专科护理常规、核心制度的掌握情况,合格率均在 90%以上。护理质量控制指标达标情况：1、中、西医护理技术操作合格率 95%2、每科室开展中医护理技术2 项。3、基础护理合格率 100%4、优质护理示范病房基础护理合格率 100%5、特护护理合

14、格率 83%，一级护理合格率 96%6、护理文书书写合格率 91%7、健康教育覆盖率 100%；病人知晓率 80%8、急救物品完好率 100%9、消毒灭菌合格率 100、消毒隔离合格率 100二、安全管理目标：1、输血、输液反应及注射感染率 02、褥疮发生次数（除不可避免外）0 次/年3、护理事故发生次数 0 次4、一人一针一管一用一灭菌执行率 100%；5、一次性注射器、输液（血）器用后毁形率 100%。存在不足1.基础护理、病房管理落实不到位,尤其是晨间护理,并没有做到真正的清洁与护理。宣教告知不到位,一些健康教育和康复指导并未真正做,只是补充签字或简单一说,做不到随时宣教,因此患者及家属

15、不掌握、不知晓。2.护理文书、重症记录书写不规范,患者病变部位或病情描述不清。护理评估单评估有漏项或针对异常评估项目未提出相应改进措施。对新入院患者或其他住院患者的生命体征有伪造现象。3.分级护理部分：护理人员不能按护理级别巡视病房,责任护士对所管辖的患者、一般情况、病情不了解,对其潜在并发症不掌握,预知能力差。对患者跌倒、坠床的评估措施落实不到位,有坠床现象发生。4.中医特色质量评价部分：护理人员对辨证施护的落实、护理常规、康复与健康指导的运用上有待提高。中医技术操作开展的不是很好,每个科室都两项以上, 接受优势中医项目项目治疗的患者偏少，需重新归纳。5.供应室：科室质控自查记录不全，有跨区

16、工作现象，无菌室空气消毒不到位。6.手术室：护理人员对科室制度、护士职责掌握不全面，空气培养做不到每月一次等。7.急诊室：护理人员对科室应急预案掌握不全，不能与实际相结合，抢救药品交班不严密，有漏签字现象等。8.透析室：质控不合格，内容太过单一。科室无培训计划及考核记录，无严格的限制隔离制度，清洁区与污染区区域间标志不明确等。9.产房：科室质控不能按时完成，无菌制度执行不严格，器械保养不到位。工作人员进出产房着装不规范等。10.门诊手术室：护士着装不规范，空气培养做不到每月监测一次。因此,针对以上不足,我们会进一步加强质控工作的管理,重新修订质控检查标准,到点、到面,即方便检查又可达到质控效果。各病区护士长加强科室护理人员核心制度、护理工作流程、技术操作规范的培训将其融入到日常护理工作中真正落实到患者身上，保证护理质量安全。落实不良事件上报制度，发现问题及时反馈、解决，真正做到持续改进。XX 年 12 月 25 日 中医院护理部篇三：质控小组工作计划脊柱烧伤科质控小组