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1、府谷县新民镇韩家庙村供水工程竣工资料（二、施工质量验收评定表）建设单位：府谷县水务局 监理单位：陕西科兴源建设监理有限公司 施工单位：陕西轩华建筑有限责任公司二一五年十二月府谷县新民镇韩家庙村供水工程单位工程施工质量评定表工程项目名称府谷县 2015 年农村饮水安全工程施工单位陕西轩华建筑有限责任公司单位工程名 称府谷县新民镇韩家庙村供水工程施工日期2015 年 8 月 1 日至 2015 年 12 月 22 日单位工程量大口井一眼、 机房一座， 高位水池一座、 机组及上水管路一趟、供水管路一趟评定日期2015 年 12 月 30 日序号分部工程名称质量等级 序号分部工程名称质量等级合格优良合
2、格优良1 水源井分部工程合格2 高位水池分部工程合格3 机房分部工程合格4 机组及上水管路分部工程合格5 供水管路系统分部工程合格分部工程共5个，全部合格，其中优良0个，优良率0% ，主要分部工程优良率0% 。外观质量应得 100分，实得80分，得分率80% 施工质量检验资料符合设计及规范要求质量事故处理情况严格按照设计及规范要求处理到位观测资料分析结论均符合规范要求施工单位自评等级：合格！评定人：项目经理：( 盖公章）2015 年月日监理机构复核等级：复核人：总监或副总监：( 盖公章）年月日项目法人认定等级：认定人：技术负责人：( 盖公章）年月日工程质量监督机构核定等级：核定人：机构负责人：
3、(盖公章）年月日府谷县新民镇韩家庙村供水工程重要隐蔽（关键部位）单元工程质量等级签证表编号 1-01单位工程名称府谷县新民镇韩家庙村供水工程单元工程量250.00m3分部工程名称水源蓄水井施工单位陕西轩华建筑有限责任公司单元工程名称、部位大口井护壁砌石自评日期2015 年 11 月 28 日施工单位 自评意见1. 自评意见： 大口井护壁砌石施工中严格按照设计及规范要求施工。2. 自评质量等级：合格！终检人员：（签名）监理单位 抽查意见抽查意见：监理工程师（签名）联合小组核定意见1. 核定意见：2. 质量等级：年月日保留意见签 名：备查资料 清单(1) 地质编录；(2) 测量成果（包括平面图、纵
4、横断面图）；(3) 检测试验报告（岩芯试验、软基承载力试验、结构强度等）；(4) 影像资料；口(5) 其他（）联合小组 成员单位名称职务、职称签名项目法人府谷县水务局农村饮水安全项目办公室工程师监理单位陕西科兴源建设监理有限公司工程师设计单位陕西中源水利设计有限公司工程师施工单位陕西轩华建筑有限责任公司技术员运行管理韩家庙村村长注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的 项项目应在“”内打“”，如有其他资料应在括号内注明资料的名称。府谷县新民镇韩家庙村供水工程重要隐蔽（关键部位）单元工程质量等级签证表编号 1-02单位工程名称府谷县新民镇韩家庙村供水工
5、程单元工程量220kg 分部工程名称水源蓄水井施工单位陕西轩华建筑有限责任公司单元工程名称、部位大口井钢筋砼盖板钢筋制安自评日期2015 年 11 月 28 日施工单位 自评意见1. 自评意见： 大口井钢筋砼盖板钢筋制安施工中严格按照设计及规范要求施工。2. 自评质量等级：合格！终检人员：（签名）监理单位 抽查意见抽查意见：监理工程师（签名）联合小组核定意见1. 核定意见：2. 质量等级：年月日保留意见签 名：备查资料 清单(1) 地质编录；(2) 测量成果（包括平面图、纵横断面图）；(3) 检测试验报告（岩芯试验、软基承载力试验、结构强度等）；(4) 影像资料；口(5) 其他（）联合小组 成
6、员单位名称职务、职称签名项目法人府谷县水务局农村饮水安全项目办公室工程师监理单位陕西科兴源建设监理有限公司工程师设计单位陕西中源水利设计有限公司工程师施工单位陕西轩华建筑有限责任公司技术员运行管理韩家庙村村长注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的 项项目应在“”内打“”，如有其他资料应在括号内注明资料的名称。府谷县新民镇韩家庙村供水工程重要隐蔽（关键部位）单元工程质量等级签证表编号 2-01单位工程名称府谷县新民镇韩家庙村供水工程单元工程量砼 12m3、钢筋 0.6t 分部工程名称高位水池施工单位陕西轩华建筑有限责任公司单元工程名称、部位高位水池底
7、板及盖板钢筋砼工程自评日期2015 年 11 月 18 日施工单位 自评意见1. 自评意见：高位水池底板及盖板钢筋砼工程施工中严格按照设计及规范要求施工。2. 自评质量等级：合格！终检人员：（签名）监理单位 抽查意见抽查意见：监理工程师（签名）联合小组核定意见1. 核定意见：2. 质量等级：年月日保留意见签 名：备查资料 清单(1) 地质编录；(2) 测量成果（包括平面图、纵横断面图）；(3) 检测试验报告（岩芯试验、软基承载力试验、结构强度等）；(4) 影像资料；口(5) 其他（）联合小组 成员单位名称职务、职称签名项目法人府谷县水务局农村饮水安全项目办公室工程师监理单位陕西科兴源建设监理有
8、限公司工程师设计单位陕西中源水利设计有限公司工程师施工单位陕西轩华建筑有限责任公司技术员运行管理韩家庙村村长注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的 项项目应在“”内打“”，如有其他资料应在括号内注明资料的名称。府谷县新民镇韩家庙村供水工程重要隐蔽（关键部位）单元工程质量等级签证表编号 2-02单位工程名称府谷县新民镇韩家庙村供水工程单元工程量22m3分部工程名称高位水池施工单位陕西轩华建筑有限责任公司单元工程名称、部位高位水池池壁砖砌体工程自评日期2015 年 10 月 29 日施工单位 自评意见1. 自评意见： 高位水池池壁砖砌体工程施工中严格按
9、照设计及规范要求施工。2. 自评质量等级：合格！终检人员：（签名）监理单位 抽查意见抽查意见：监理工程师（签名）联合小组核定意见1. 核定意见：2. 质量等级：年月日保留意见签 名：备查资料 清单(1) 地质编录；(2) 测量成果（包括平面图、纵横断面图）；(3) 检测试验报告（岩芯试验、软基承载力试验、结构强度等）；(4) 影像资料；口(5) 其他（）联合小组 成员单位名称职务、职称签名项目法人府谷县水务局农村饮水安全项目办公室工程师监理单位陕西科兴源建设监理有限公司工程师设计单位陕西中源水利设计有限公司工程师施工单位陕西轩华建筑有限责任公司技术员运行管理韩家庙村村长注：重要隐蔽单元工程验收
10、时，设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的 项项目应在“”内打“”，如有其他资料应在括号内注明资料的名称。府谷县新民镇韩家庙村供水工程重要隐蔽（关键部位）单元工程质量等级签证表编号 3-01单位工程名称府谷县新民镇韩家庙村供水工程单元工程量4m3分部工程名称机房施工单位陕西轩华建筑有限责任公司单元工程名称、部位机房基础砖砌体工程自评日期2015 年 10 月 28 日施工单位 自评意见1. 自评意见： 机房基础砖砌体工程施工中严格按照设计及规范要求施工。2. 自评质量等级：合格！终检人员：（签名）监理单位 抽查意见抽查意见：监理工程师（签名）联合小组核定意见1. 核定意见：2
11、. 质量等级：年月日保留意见签 名：备查资料 清单(1) 地质编录；(2) 测量成果（包括平面图、纵横断面图）；(3) 检测试验报告（岩芯试验、软基承载力试验、结构强度等）；(4) 影像资料；口(5) 其他（）联合小组 成员单位名称职务、职称签名项目法人府谷县水务局农村饮水安全项目办公室工程师监理单位陕西科兴源建设监理有限公司工程师设计单位陕西中源水利设计有限公司工程师施工单位陕西轩华建筑有限责任公司技术员运行管理韩家庙村村长注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的 项项目应在“”内打“”，如有其他资料应在括号内注明资料的名称。府谷县新民镇韩家庙村供
12、水工程重要隐蔽（关键部位）单元工程质量等级签证表编号 3-02单位工程名称府谷县新民镇韩家庙村供水工程单元工程量200kg 分部工程名称机房施工单位陕西轩华建筑有限责任公司单元工程名称、部位机房顶板钢筋工程自评日期2015 年 11 月 5 日施工单位 自评意见1. 自评意见： 机房顶板钢筋工程施工中严格按照设计及规范要求施工。2. 自评质量等级：合格！终检人员：（签名）监理单位 抽查意见抽查意见：监理工程师（签名）联合小组核定意见1. 核定意见：2. 质量等级：年月日保留意见签 名：备查资料 清单(1) 地质编录；(2) 测量成果（包括平面图、纵横断面图）；(3) 检测试验报告（岩芯试验、软
13、基承载力试验、结构强度等）；(4) 影像资料；口(5) 其他（）联合小组 成员单位名称职务、职称签名项目法人府谷县水务局农村饮水安全项目办公室工程师监理单位陕西科兴源建设监理有限公司工程师设计单位陕西中源水利设计有限公司工程师施工单位陕西轩华建筑有限责任公司技术员运行管理韩家庙村村长注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的 项项目应在“”内打“”，如有其他资料应在括号内注明资料的名称。府谷县新民镇韩家庙村供水工程重要隐蔽（关键部位）单元工程质量等级签证表编号 4-01单位工程名称府谷县新民镇韩家庙村供水工程单元工程量450m3分部工程名称机组及上水管
14、路施工单位陕西轩华建筑有限责任公司单元工程名称、部位上水塑料管管沟土方开挖自评日期2015 年 11 月 17 日施工单位 自评意见1. 自评意见： 上水塑料管管沟开挖工程施工中严格按照设计及规范要求施工。2. 自评质量等级：合格！终检人员：（签名）监理单位 抽查意见抽查意见：监理工程师（签名）联合小组核定意见1. 核定意见：2. 质量等级：年月日保留意见签 名：备查资料 清单(1) 地质编录；(2) 测量成果（包括平面图、纵横断面图）；(3) 检测试验报告（岩芯试验、软基承载力试验、结构强度等）；(4) 影像资料；口(5) 其他（）联合小组 成员单位名称职务、职称签名项目法人府谷县水务局农村
15、饮水安全项目办公室工程师监理单位陕西科兴源建设监理有限公司工程师设计单位陕西中源水利设计有限公司工程师施工单位陕西轩华建筑有限责任公司技术员运行管理韩家庙村村长注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的 项项目应在“”内打“”，如有其他资料应在括号内注明资料的名称。府谷县新民镇韩家庙村供水工程重要隐蔽（关键部位）单元工程质量等级签证表编号 4-02单位工程名称府谷县新民镇韩家庙村供水工程单元工程量360m 分部工程名称机组及上水管路施工单位陕西轩华建筑有限责任公司单元工程名称、部位上水塑料管铺设安装自评日期2015 年 11 月 20 日施工单位 自评
16、意见1. 自评意见： 上水塑料管管材规格、质量及铺设安装均符合设计及规范要求。2. 自评质量等级：合格！终检人员：（签名）监理单位 抽查意见抽查意见：监理工程师（签名）联合小组核定意见1. 核定意见：2. 质量等级：年月日保留意见签 名：备查资料 清单(1) 地质编录；(2) 测量成果（包括平面图、纵横断面图）；(3) 检测试验报告（岩芯试验、软基承载力试验、结构强度等）；(4) 影像资料；口(5) 其他（）联合小组 成员单位名称职务、职称签名项目法人府谷县水务局农村饮水安全项目办公室工程师监理单位陕西科兴源建设监理有限公司工程师设计单位陕西中源水利设计有限公司工程师施工单位陕西轩华建筑有限责任公司技术员运行管理韩家庙村村长注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的 项项目应在“”内打“”，如有其他资料应在括号内注明资料的名称。府谷县新民镇韩家庙村供水工程重要隐蔽（关键部位）单元工程质量等级签证表编号 5-01
