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1、咳嗽变异性哮喘(CVA) -及早给予抗哮喘治疗 乌鲁木齐市第一人民医院（儿童医院） 马冬均,内容,CVA是导致慢性咳嗽最重要的病因 CVA可进展为典型哮喘（CA） CVA的临床特征 CVA与CA具有共同的气道炎症改变 CVA的诊断 CVA的治疗,33.3%的慢性咳嗽 由咳嗽变异性哮喘所致,刘国梁,林江涛.中华结核和呼吸杂志. 2009;32(6):422-425,全国多中心慢性咳嗽病因调查 （2009.3-2010.3）,慢性咳嗽总体病因分布,CVA占儿童慢性咳嗽的75%,Makoto Todokoro，et al. Ann Allergy Asthma Immunol. 2003 Jun;9
2、0(6):652-9, 中国儿童慢性咳嗽病因构成比（N=4529）,陆权,等. 中华儿科杂志, 2012, 50(2):83-92 儿科呼吸学组.中华儿科杂志,2014,52(3):1-5,中国儿童慢性咳嗽病因,小结,约1/3的成人慢性咳嗽由咳嗽变异性哮喘所致 约3/4的儿童慢性咳嗽为咳嗽变异性哮喘所致,CVA是导致慢性咳嗽最重要的病因,内容,CVA是导致慢性咳嗽最重要的病因 CVA可进展为典型哮喘（CA） CVA的临床特征 CVA与CA具有共同的气道炎症改变 CVA的诊断 CVA的治疗,咳嗽变异性哮喘的气道反应性与典型哮喘相似,Nakajima T, et al.Allergol Int,
3、2006;55:149-155,典型哮喘,咳嗽变异性哮喘,Log PD35Grs（单位）,PD35Grs：呼吸传导 (Grs)自基线下降35%时 乙酰甲胆碱的累积剂量,咳嗽变异性哮喘出现与典型哮喘相似的气道重建,Niimi A, et al. Lancet ,2000;356:564565,健康 对照组,咳嗽变异性 哮喘,典型哮喘,基底膜厚度（m）,30%的CVA患者可在数年内进展为典型哮喘,Fujimura M, Thorax. 2003;58(1):14-18.,咳嗽变异性哮喘的早期诊断、早期治疗尤为重要,咳嗽变异性哮喘,典型哮喘,30%,37%,间歇喘鸣,咳嗽变异性哮喘,咳嗽变异性哮喘,
4、54%的CVA患儿可进展至典型哮喘,Makoto Todokoro，et al. Ann Allergy Asthma Immunol. 2003 Jun;90(6):652-9,75例咳嗽变异性哮喘患儿随访3年,小结,CVA与典型哮喘有相似的气道反应性和气道重建 约1/3的成人CVA患者可在数年内进展为典型哮喘 超过半数的儿童CVA患者可进展为典型哮喘,内容,CVA是导致慢性咳嗽最重要的病因 CVA可进展为典型哮喘（CA） CVA的临床特征 CVA与CA具有共同的气道炎症改变 CVA的诊断 CVA的治疗,中国咳嗽的诊断与治疗指南（2009版） 咳嗽变异性哮喘的定义及典型症状,定义 一种特殊类
5、型的哮喘（又名隐匿性哮喘），咳嗽是其唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应性 典型症状 刺激性干咳 咳嗽通常比较剧烈，夜间咳嗽为其重要特征 感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽,中华结核和呼吸杂志. 2009;32(6):407-413,CVA极易导致夜间咳嗽,CVA的夜间咳嗽发生率显著高于其他病因组（2=19.81，P4周，常在夜间和（或）清晨发作或加重，以干咳为主 临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效 抗哮喘药物诊断性治疗有效 排除其他原因引起的慢性咳嗽 支气管激发试验阳性和（或）PEF每日变异率（连续监测1-2周）20% 个人或一、二级亲属特应性
6、疾病史，或变应原检测阳性,儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志2008;46(10):745-53.,CVA的简易诊断 2006年日本呼吸学会咳嗽指南,1、 咳嗽持续8周以上,不伴喘鸣 和呼吸困难2、既往无喘息、呼吸困难等症状3、近8周内无急性上呼吸道感染病史4、气道反应性增高5、支气管舒张剂治疗有效6、咳嗽敏感性正常7.胸部X线检查无异常,Respirology (2006) 11 (Suppl. 4) S135S186,CVA的简易诊断标准,1、,5、,欧洲(ERS)指南,无具体标准 气道反应性增高不一定就是CVA 只有经过抗哮喘治疗后咳嗽缓解才能诊断CVA,The diagnosis and
7、 Management of chronic cough. Eur Eespir J, 2004;24:481-492,美国(ACCP)指南,无具体标准 气道反应性增高不一定就是CVA 只有经过抗哮喘治疗后咳嗽缓解才能诊断CVA,Diagnosis and management of cough:ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest,2006,129:1s292s,The diagnosis of cough not associated with typical asthmatic symptoms (ie, CVA)
8、 presents a challenge, because physical examination and spirometry findings may be entirely normal. Methacholine inhalation challenge testing can demonstrate the presence of bronchial hyperresponsiveness; however, the diagnosis of cough due to asthma is only confirmed after the resolution of cough w
9、ith antiasthmatic therapy. 对可疑有CVA，根据体格检查、肺量测定法和支气管激发试验均不能诊断 抗哮喘治疗后咳嗽缓解，是唯一能确诊CVA的方法,Diagnosis and management of cough:ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest,2006,129:1s292s,美国(ACCP)指南,小结,结合中日欧美指南，CVA的诊断要点如下： 慢性咳嗽患者（成人咳嗽持续8周，儿童咳嗽持续4周），常伴有明显的夜间咳嗽 只有经过诊断性治疗（支气管扩张剂或抗哮喘药物）有效，才能诊断为CVA,作为
10、CVA的诊断性治疗药物，舒利迭 高度符合中日欧美四大指南要求。,内容,CVA是导致慢性咳嗽最重要的病因 CVA可进展为典型哮喘（CA） CVA的临床特征 CVA与CA具有共同的气道炎症改变 CVA的诊断 CVA的治疗,咳嗽变异性哮喘的治疗原则,MORICE AH, et al. Thorax (2006) 61(Suppl. 1):i1-124. Peter V. /Dicpinigaitis,et .Chest 2006;129;75-79 /. 中华结核和呼吸杂志, 2009,32:407-413 / Respirology (2006) 11 (Suppl. 4) S135S136 /
11、Eur Respir J 2004; 24: 481492,权威指南推荐：咳嗽变异性哮喘的治疗原则与典型哮喘相似,Recommendation Patients with cough due to asthma should initially be treated with a standard antiasthmatic regimen of inhaled bronchodilators and inhaled corticosteroids. Quality of evidence, fair; net benefit, substantial; grade of recommenda
12、tion, A 美国胸科医师学会ACCP建议:一旦确诊为CVA，应及早进行标准的抗哮喘治疗，即使用ICS/LABA（A类建议，强力推荐）,Diagnosis and management of cough:ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest,2006,129:1s292s,CVA应及早进行抗哮喘治疗,ICS多环节阻断炎症反应，发挥高效抗炎作用,谢灿茂.吸人性糖皮质激素治 疗哮喘的概况.国外医学内科学分册1997年第24卷第5期 林江涛等,哮喘防治新进展专题笔谈.人民卫生出版社 第1版.P133,糖皮质激素抑制炎症过程中
13、的多个环节，产生强烈的抗炎作用 1，增加抗炎蛋白的表达，抑制炎症介质如前列腺素和白三烯的合成 2，减少致炎蛋白的合成，使细胞因子、趋化因子、黏附因子和炎性介质合成酶等致炎蛋白减少,Chaudhuri R, et al. J Allergy Clin Immuno 2004;113:1063-70 Fujimura M, et al. Cough,2005; 1: 5.,吸入性糖皮质激素有效治疗CVA的炎症和气道高反应,吸入氟替卡松能显著减少咳嗽变异性哮喘患者痰中嗜酸粒细胞，缓解炎症反应,*P0.0001,*,*,吸入性糖皮质激素有效预防CVA进展为典型哮喘,Fujimura M, et al.
14、Thorax 2003; 58: 1418.,白三烯调节剂,5a. For patients with asthmatic cough that is refractory to treatment with inhaled corticosteroids and bronchodilators, in whom poor compliance or another contributing condition has been excluded, an LTRA may be added to the therapeutic regimen before the escalation of therapy to systemic corticosteroids. Quality of evidence, fair; net benefit, intermediate; grade of recommendation, B ACCP建议：对于吸入糖皮质激素及支气管舒张剂效果不佳者，在排除了低依从性或其它相关因素后，可在治疗升级为全身应用皮质激素前，加用白三烯拮抗剂（B类建议，中等推荐）,
