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1、双肾结石、左肾囊性肿块 围手术期护理,5月份,患者徐祖昌，男，83岁，主因“左腰痛1周。”患者1周前无明显诱因下出现左侧腰痛，伴有发热，无畏寒寒战，伴恶心欲呕，有尿痛、肉眼血尿，未见明显血块，排尿不畅，夜尿增多，3-4次/晚。至江山市人民医院就诊，考虑“双肾结石 泌尿道感染”，予住院抗感染、解痉、止痛等处理。腰痛及发热好转后出院。为求进一步诊治，来我院就诊，拟“双肾结石、左肾占位性病变”2013-5-7收入院。 入院后予完善检查，如三大常规、凝血功能、肝肾功能、肿瘤标志物及心电图、胸片、肺功能测定等，术前请全院会诊，进一步完善术前准备，如复查泌尿系CT增强扫描及输血改善贫血等，充分术前准备。,
2、简要病史：,辅助检查：查血常规示：血型B，血红蛋白84g/l，血小板计数130*109/L，白细胞计数4.7*109/L，癌胚抗原4.50ng/ml，糖基抗原199：32.96U/ml，甲胎蛋白1.65ng/ml，鳞状细胞癌相关抗原0.50ng/ml，糖类抗原724：1.19u/ml。 胸部正侧位片,1、右上肺陈旧性肺结核（纤维性病变）。2、支气管病变伴肺气肿。3、左侧少量胸腔积液。4、主动脉增宽、迂曲，主动脉粥样硬化。5、脊柱后弓畸形，部分胸椎楔形改变。6、两侧多发肾结石。 肺功能示：肺通气功能正常（配合欠佳）肺弥散功能患者无法配合完成。 ECG示：房室交界处早搏2次伴交界处逸搏2次。 CT
3、提示：双肾结石，左肾多发囊肿伴慢性感染？左肾后缘一占位灶，高密度囊肿？血肿？,2013年5月14日上午在全麻下行左肾部分切除+左肾实质切开取石术。手术过程顺利，术后予抗感染、改善贫血、补液等处理。患者术后自手术室返回病房后一直不能唤醒，心率及血氧饱和度基本稳定，血压偏高，予硝酸甘油降压处理。请麻醉科医师床边诊视患者后考虑血压饱和度正常，建议继续观察。患者约20分钟前出现血氧饱和度逐渐下降，最低降至80%，仍不能唤醒，立即予改面罩吸氧，请麻醉科、ICU会诊。麻醉科及ICU会诊后考虑术后CO2潴留，呼吸抑制，建议转ICU呼吸机辅助通气，故与家属沟通后转ICU进一步治疗。 转ICU后行气管插管呼吸机
4、辅助呼吸、抑酸护胃，化痰，止血。头孢地秦钠抗感染及对症支持治疗。,病情演变：,5-15现患者神志清，气管插管已拔除，鼻导管吸氧5L/min，呼吸平稳，氧合情况佳，。与我科联系后予转回我科进一步治疗。患者血钾偏高，注意监测电解质变化，注意痰液情况。 转入后 继续绝对卧床休息、监测生命体征、统计尿量等，予以注射用头孢地秦钠抗感染、补液；中/长链脂肪乳针静脉滴注用于营养支持治疗。查血常规(五分类);肝功能+肾功能;电解质+钙镁磷;C-反应蛋白测定(CRP);尿常规分析。 5-17 遵医嘱予停心电监护仪使用，改测Q4H血压，予三升袋静脉营养，改流质饮食。 5-18 予停吸氧 5-22 停记24小时尿量
5、，改测血压TID，停用三升袋 5-23 改半流质饮食，停肾旁引流管 5-24 停留置导尿管，小便自解尿色清 5-26 遵医嘱予出院,1、患者江山医院CT示：双肾结石、左肾占位，请问泌尿系结石及肾肿瘤的病因及临床表现？,泌尿系结石常见原因 一、病因 尿路结石的病因极为复杂。尿中形成结石晶体的盐类呈超饱和状态、抑制晶体形成物质不足和核基质的存在是形成结石的主要因素。上尿路结石以草酸钙结石多见，膀胱结石及尿道结石以磷酸镁铵结石多见。 1. 流行病学因素 包括年龄、性别、职业、饮食成分和结构、水摄入量、气候、代谢和遗传性疾病等。男性多于女性，约3:1。某些人群如高温作业、飞行员、外科医生等发病率相对较
6、高。热带、干燥地区或水质中含钙高，尿路结石发病多。 2. 尿液中因素 （1）尿液中形成结石的物质增加：尿液中钙、草酸或尿酸量增加。如长期卧床使骨质脱钙；甲状旁腺功能亢进使尿钙增加；痛风病人使用抗结核药物和抗肿瘤药物使尿中尿酸增加；服维生素过多使草酸过多。（2）尿PH：磷酸钙及磷酸镁铵结石易在碱性尿中形成；尿酸结石和胱氨酸结石易在酸性尿中形成,3）尿液浓缩：尿量减少至尿液浓缩时，尿中盐类和有机物质增多。（4）抑制晶体形成的物质不足：尿液中枸橼酸、焦磷酸盐、酸性粘多糖、肾钙素等微量元素可抑制晶体形成和聚集。 3. 泌尿系统局部因素 （1）尿液淤滞：由于机械性因素导致的尿路梗阻、尿动力学改变、肾下垂
7、等因素可以引起尿液的淤滞，促使结石形成。（2）尿路感染：泌尿系统感染时，细菌、坏死组织、脓块等可成为结石的核心，尤其与磷酸镁铵和硫酸钙结石的形成有关。（3）尿路异物：长期留置尿管、造瘘管等可成为结石的核心而逐渐形成结石。,肾结石的症状： （1）腰部绞痛：肾绞痛是肾结石的典型症状，通常在运动后或夜间突然发生一侧腰背部剧烈疼痛，疼痛多呈持续性或间歇性“刀割样”，并沿输尿管向髂窝、会阴及阴囊等处放射，出现下腹部及大腿内侧疼痛、恶心呕吐、面色苍白等。病人坐卧不宁，非常痛苦。肾绞痛的原因是肾结石在排出过程中堵塞了肾盂或者输尿管导致。很多患者表现为腰部隐痛、胀痛。疼痛之后，有些患者可以发现随尿排出的结石。
8、 （2）血尿或脓尿、排尿困难或尿流中断等：约80%的结石患者出现血尿，其中只有一部分能够肉眼发现尿是红色的，大部分只有通过化验尿才能发现。 （3）无症状：不少患者在体检时偶然发现肾结石，没有任何症状。,（4）肾积水：结石堵塞了肾盂、输尿管，尿液排出不畅，造成肾积水。有的肾积水可以没有任何症状。长期肾积水，会造成患侧肾功能受损。双侧肾积水严重者可能导致尿毒症。 （5）发热：肾结石可以由细菌感染导致（感染性结石），也可以诱发细菌感染，导致发热。因为结石阻碍了尿液的排出，细菌不能及时排出，严重时可导致败血症，危及生命。 （6）草酸钙结石质硬，粗糙，不规则，常呈桑椹样，棕褐色。磷酸钙、磷酸镁铵结石易碎
9、，表面粗糙，不规则，灰白色、黄色或棕色，在X光片中可见分层现象，常形成鹿角形结石。尿酸结石质硬，光滑或不规则，常为多发，黄或红棕色，纯尿酸结石在X光片中不被显示。胱氨酸结石光滑，淡黄至黄棕色，蜡样外观。,肾肿瘤 危险因素病因 肾肿瘤病因至今尚不清楚，与其发生相关的危险因素包括：,、吸烟 吸烟可增加发生肾肿瘤的危险，且与吸烟量相关，停止吸烟25年后此相职业 镉暴漏的从业者肾肿瘤的患病率较高。焦炉工，印刷工和从事石油化工类工作的工人肾肿瘤患病率相对较高；关性可下降；,、职业 镉暴漏的从业者肾肿瘤的患病率较高。焦炉工，印刷工和从事石油化工类工作的工人肾肿瘤患病率相对较高；,、城乡和文化经济状况 有资
10、料证实城市居民的肾肿瘤患病率高于农村居民；,、激素和药物 化学物质特别是激素的使用可增加肾肿 瘤的患病率，高血压病人服利尿药后的肾肿瘤患病率增加；,、其他因素 肾功能不全长期透析患者容易发生肾癌。另外肥胖、糖尿病、输血史、放射、饮酒、食物等因素可能与肾肿瘤发病有关。,遗传因素： 肾肿瘤可分为散发性和遗传性两类，其中遗传性肾癌约占肾细胞癌的4%。已明确的遗传性肾癌包括：希佩尔-林道综合征（von Hipple-Lindau disease、VHL病），遗传性肾乳头状腺癌、遗传性平滑肌瘤病肾癌，BHD (Birt-Hogg-Dube) 综合征等。遗传性肾癌的临床表现特点为发病年龄早，双肾多发，进展
11、缓慢，转移较晚，预后相对良好。 VHL病是最常见的遗传性肾癌，属常染色体显性遗传病，其发生率约为1/36000。临床表现为中枢神经系统及腹部脏器多发肿物，常见病变包括小脑血管母细胞瘤、视网膜血管瘤、肾癌或肾囊肿、胰腺肿瘤或囊肿、嗜铬细胞瘤等。,不同种类的肾肿瘤临床表现差异很大。常见症状包括： 1.血尿肉眼血尿或镜下血尿是最常见的症状。大多数病例显示肿瘤侵入肾盂、肾盏而引起，为间歇性发作，常不伴有疼痛。临床上常称间歇性、无痛性肉眼血尿，为泌尿系肿瘤特有的症状。但当血通过输尿管时可出现绞痛。 2.腰痛多数为钝痛、不适感，局限在腰部或背部。因为肿瘤长大后，肾包膜张力增加所致，若肿瘤侵及肾周围组织也可
12、引起疼痛。出现持续性疼痛，提示肿瘤已侵犯神经和腰椎。血尿在输尿管内凝固成条索状血块，经尿排出，可以引起肾绞痛。,肾肿瘤的临床表现,3.肿块：肾癌患者腰部和上腹部可触及肿块者为10%，有时可为惟一的体征。肿块质硬，表面高低不平或结节状。在消瘦患者和肿瘤位于下极时，体格检查可扪到肿块。若肿块固定，表示肾周围有浸润，预后不佳。血 尿、腰痛 和 肿 块 叁 联 征 同 时 出 现 的 病 例 不 多，若 同 时 出 现。往 往 是 晚 期 肿 瘤 的 标 志。胁 腹痛(腹部)、肿块常见于小儿，较成人多见；位于肾脏下极的肿瘤易触及。肿块呈实质性，无压痛，随呼吸而移动。肿瘤增大引起的压迫症状：肿瘤压迫胃、
13、十二指肠时可出现消化道症状。 4.精索静脉曲张：肾肿瘤侵及肾静脉，或肿瘤压迫精索内静脉时出现，常发生在左侧。当下腔静脉受侵，可同时伴有下肢水肿。,5.全身症状：高血压、贫血、体重减轻、发热、红细胞增多症、高血糖、凝血机制异常、食欲减退等恶病质表现等改变，有时可以有肺和骨骼转移，或因病理性骨折。发热为肾癌常见的肾外表现之一，有低热或高热，体温升高很可能与肾癌组织产生的致热源有关，与肿瘤的坏死和出血无直接关系。肾癌切除后体温恢复正常。约15%的肾透明细胞癌出现可逆的肝功能失常，肾癌切除后肝功能恢复正常。肝功能异常的指标有血清碱性磷酸酶活性增高、溴磺酞排泄延迟、血浆白蛋白降低、凝血酶原时间延长、间接
14、胆红素升高、球蛋白异常。肾癌切除后多数患者肝功能恢复正常，若肝功能持续异常，提示体内有残留灶或转移灶，这类患者预后不良。 6其他：当外伤等因素导致肿瘤破裂时可出现腹腔内大出血、休克、急性腹痛等急腹症的症状和体征。,2、患者入院后5-10又行CT检查，CT检查的优点？,CT的优点,3、患者高龄83岁，有支气管炎、肺气肿、脊柱畸形、少量胸腔积液，护理上应注意哪些？,胸腔积液分为漏出性和渗出性，前者是因微血管压力增高或渗透压减低引起，后者是因胸膜炎症引起胸膜表面对蛋白性液体的透性增加引起淋巴阻塞，也可造成胸液聚积。 1、术前进行三大常规和心、肝、肺、肾等重要脏器检查；常规血气分析；肺功能测定；评估病
15、人对手术的耐受性。 2、指导病人尽可能多进高蛋白、高热量、富有维生素易消化食物。改善营养状况，提高对手术耐受性。对消瘦明显、低蛋白血症、血红蛋白90g/L的患者给予静脉补充脂肪乳剂、氨基酸、白蛋白等营养物质或输入红细胞。 3、保持正确姿势尤以坐姿及睡姿须特别注意。穿著轻快，柔软且具有弹性的鞋子，以免增加脊椎负担，常做热水浴可消除肌肉僵硬。不睡太软床铺，不抱重物。,4、大量胸腔积液影响呼吸功能，伴有不同程度呼吸困难，给予取半卧位，呼吸困难严重者，予氧气吸入，注意观察患者的呼吸情况，必要时协助医师行胸腔穿刺抽液，以改善呼吸困难。穿刺前根据穿刺部位协助患者取一合适、舒服的体位，胸腔穿刺应严格无菌技术
16、操作，穿刺过程中密切注意面色、脉搏、呼吸情况，如有异常立即停止操作。每次抽液不超过1000ml。穿刺后注意有无复张性肺水肿的出现。 5、指导病人避免剧烈活动或突然改变体位，给予舒适的体位，如端坐、半健侧卧位。避免剧烈咳嗽，有意识地控制呼吸。保持舒适安静的环境，减少不良刺激，保证病人充分休息。 6、病情观察a、监测病人生命体征的变化，尤其是呼吸频率、节律、幅度变化。b、观察病人咳嗽咳痰情况，痰液的性质、颜色、量。c、有无心悸、胸闷、水肿及少尿。d、定期监测动脉血气分析变化。e、密切观察患者有无头痛、烦躁、昼睡夜醒、意识状态改变等肺性脑病情况。,4、根据病史，行手术治疗，术前准备有哪些？,心理护理: 患者因为相关疾病知识的缺乏，对手术的必要性及预后存在疑虑。因此, 护士应根据患者的心理特点,运用沟通技巧,与患者建立良好的护患关系, 耐心向其解释各种检查及手术的重要性, 耐心回答患者及家属各种疑问, 取得患者和家属的信任, 解除其思想顾虑, 同时安慰鼓励患者, 缓解其紧张、焦虑情绪, 使患者以最佳的心理状态接受检查及手术治疗。 饮食护理: 指导患者进食高热量、高蛋白、高维生素、清淡易消化饮食, 适当补充膳食纤维保证大便通畅，提高机体手术耐受力，预防术后便秘。,
