《慢性阻塞性肺疾病的规范化治疗》由会员分享，可在线阅读，更多相关《慢性阻塞性肺疾病的规范化治疗（88页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、慢性阻塞性肺疾病的规范化治疗,暴露于危险因子 烟草 职业 室内/室外污染,肺功能测定,症状 咳嗽 咳痰 呼吸困难,慢性阻塞性肺疾病（COPD） 的诊断,COPD的诊断根据临床评估、危险因素接触史、体征及实验室检查等，综合分析确定。 存在不完全可逆性气流受限是诊断COPD的必备条件。 肺功能检查是诊断COPD的金标准。 应用支气管扩张剂后FEVlFVC%70可确定为不完全可逆性气流受限。,第一讲 COPD急性加重期的治疗,AECOPD的定义,指在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短或（和）喘息加重，痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。 中华结核和呼吸杂志，2002 急性加
2、重期是指患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变基础的常规用药者，通常指在疾病过程中，患者短期内咳嗽，咳痰，气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。 7年月修改,COPD急性加重的病因,细菌流感嗜血杆菌肺炎链球菌卡他莫拉菌金黄色葡萄球菌绿脓假单胞菌,不典型病原体肺炎支原体肺炎衣原体,病毒鼻病毒流感病毒冠状病毒腺病毒呼吸道合胞病毒,环境因素空气污染 季节天气变化有害颗粒 空气寒冷干燥有毒气体 臭氧二氧化氮二氧化硫,鉴别诊断及合并症,酷似AECOPD症状的疾病 如：肺炎、充血性心衰、气胸、胸腔积液、肺栓塞和心律失常 肺栓塞:螺旋CT和血管造影,血浆D-二聚体
3、检测是鉴别COPD加重与肺栓塞的主要手段,D-二聚体不高是除外肺栓塞的有用指标.,ACOPD严重程度的判定,本次急性加重,肺功能、血气与既往结果对比,这些指标的急性变化较其绝对值更有意义； 肺功能测定：PEF70mmHg,PH8.0kPa(60mmHg)和SaO290%注意:满意的氧合兼顾避免CO2储留的发生给氧方式:鼻导管、面罩、机械通气,支气管舒张剂：指通过改善支气管平滑肌的张力而改善通气功能的一类药物 Poiseuille流体力学定律: R=8Lr4R指流体流经管道所遇到的阻力，L指管理长度（在某一人体应视为不变量） 指某种流体的粘滞系数（在人体是空气，应视为不变量） r指流体流经管道的
4、半径,支气管舒张剂是一类作为COPD症状治疗的主要药物,COPD加重期,通常选用短效2-受体激动剂 若疗效不显著，则推荐加用抗胆碱能药物 在中国,茶碱类药物在临床上应用广泛，严重的COPD加重期，可考虑静脉滴注茶碱类药物，GOLD指南作为二线用药推荐。,二、支气管扩张剂的治疗,抗胆碱能药物,异丙托溴铵:500ug/2ml,2ml/bid( MDI,雾化溶液) 异丙托溴铵/沙丁胺醇(可比特):500ug/1000ug,bid 噻托溴铵:18ug/吸,qd,茶碱,对于较为严重的COPD加重者,可考虑静脉滴注茶碱类药物. 茶碱类药物血清浓度个体差异较大,治疗窗较窄,因此,检测血清茶碱浓度对于评估疗效
5、和避免副作用都有重要意义.,支气管舒张剂的联合应用,2-受体激动剂,抗胆碱能药物,茶碱类药物,由于作用机理不同,药代及药动学特点不同,且分别作用于不同大小的气道,他们之间的联合应用,可获得更大效应的支气管舒张效应,减少不良反应,可同时使用二到三种药物改善气流受限.,三、糖皮质激素治疗,气管舒张剂+口服或静脉用糖皮质激素(甲泼尼龙) 建议口服强的松龙30-40mg/d 疗程7-10天 延长给药时间不能增加疗效,相反会使副作用增加,糖皮质激素治疗,四、抗生素治疗,AECOPD抗菌治疗策略,应该符合GOLD的总体治疗原则，体现在: 减少AECOPD的发病次数 延长两次急性发作的间期 迅速改善患者症状
6、,改善肺功能 早期诊断并给与适当的抗菌药物进行治疗，从而减缓疾病进展，降低死亡率。,影响COPD急性感染的阈值因素,内在因素 肺功能水平 吸烟数量 防御机制受损 伴随疾病 气道高反应性 年龄,外在因素 细菌种类 寒冷 空气质量 稳定和发作期治疗,哪些住院COPD患者需要抗菌药物治疗,不典型致病菌的在AECOPD中的作用尚存在争议； 4%-20%的COPD急性加重患者中分离出肺炎支原体，8.9%分离到肺炎衣原体。 病毒感染亦为COPD急性加重的常见因素，研究显示病毒感染率为39%（PCR检测），其中鼻病毒和RSV最常见。,分层治疗和经验性初始治疗,AECOPD时的微生物学检测,重度急性加重的CO
7、PD患者（C组）可能为难治性病原菌感染（绿脓假单胞菌）或可能对抗生素耐药（曾使用抗生素或口服激素治疗，病程较长，每年急性加重超过4次，FEV16.0kPa，45mm Hg） 呼吸频率25次/分,无创双正压通气的禁忌症,呼吸停止 气道粘液分泌物多而粘稠,引流不畅 嗜睡，神志障碍,精神异常，不合作的病人 胃肠术后,高误吸风险 循环不稳定（低血压、心律不齐、心肌梗塞） 头面部外伤、烧伤,固有鼻咽部异常 极度肥胖,有创机械通气,首先决定能否从有创机械通气中获益的因素 在决定终末期COPD患者是否使用机械通气时,应充分考虑到病情好转的可能性 家属的意愿及经济承受能力 强化治疗的条件(设备及医务人员)是否
8、允许,有创机械通气的适应症,在积极药物和NIPPV治疗条件下,患者呼吸衰竭仍进行性恶化,呼吸道分泌物过多,出现危及生命的酸碱异常和/或神志改变时宜用有创机械通气治疗.,呼吸停止 无创机械通气治疗失败 分泌物多而粘稠,引流不畅 嗜睡，神志障碍,精神损害 循环系统并发症（低血压、休克、心力衰竭） 其他并发症（代谢异常，脓毒血症，肺炎，肺栓塞）,有创机械通气的适应症（续）,有创机械通气的指征,严重呼吸困难伴有辅助呼吸肌参与呼吸和胸腹矛盾运动 呼吸频率35次/分 危及生命的低氧血症（PaO28.0kPa，60mm Hg）,其他治疗措施,注意补充营养 注意液体和电解质的平衡 对卧床、RBC增多及脱水,无
9、论有无血栓栓塞性疾病,均应使用肝素治疗 注意积极的痰引流 识别和治疗伴随疾病(冠心病,糖尿病,高血压)及合并症(休克,DIC,上消化道出血,胃肠功能不全等),第二讲 COPD稳定期的治疗,教育药物治疗非药物治疗,主要内容,支气管扩张剂 糖皮质激素 其它药物,康复治疗 氧疗 通气支持 外科手术,教育,对于所有的慢性疾病来说，教育都是基本的治疗手段 通过教育 可以改善患者用药技巧，提高自身处理疾病的能力，提高生活质量 让患者能够了解COPD疾病的本质、疾病进展的危险因素、并获得合理的治疗方案,教育的内容, 督促戒烟 使患者了解有关COPD及病理生理的知识 掌握一般和某些特殊的治疗方法 学会自我控制
10、病情的技巧，如腹式呼吸和缩唇呼吸锻炼等 了解去医院就诊的时机 社区医生定期随访管理,教育的形式,散发必要的宣传资料开展有关COPD知识的讲座专门培训患者掌握特殊技巧,药 物 治 疗,关于药物治疗的总体观点,在COPD的治疗中应该是根据疾病的严重程度，逐步增加治疗； 如果没有出现明显的副作用或病情的恶化，应该在同一水平维持长期的规律治疗； 用药应该个体化，根据患者对治疗的反应及时调整治疗方案。,可用于COPD稳定期的主要治疗药物,支气管舒张剂 2受体激动剂 抗胆碱药 茶碱类 糖皮质激素,支气管舒张剂,支气管舒张剂可以松弛支气管平滑肌，改善肺的排空，减少肺动态充气过度，缓解气流受限，提高生活质量，
11、是控制COPD症状的主要治疗措施 （A类证据）。 但支气管舒张剂不能使所有患者的FEV1得到改善，不会改变疾病的预后（B类证据）。 短期按需应用可缓解症状，长期规律应用可预防和减轻症状，增加运动耐量。,支气管舒张剂,2激动剂 抗胆碱药 茶碱类,疗效好，副作用少,吸入 口服,与口服相比，吸入剂副作用少, 因此多首选吸入治疗,如何选择？,or,支气管舒张剂,短效 长效,吸入长效支气管舒张剂更为方便， 而且效果更好，但费用高（A类证据）,单独用药 联合用药,与只单独增加一种药物的剂量相比， 联合用药可以改善疗效，减少副作用,如何选择？,2受体激动剂,药理作用机制 通过激动气道的2受体，激活腺苷酸环化
12、酶，使细胞内的环磷腺苷（cAMP）含量增加，游离钙离子减少，从而松弛支气管平滑肌。,短效2受体激动剂,名 称 在COPD中的应用起效时间 药效持续时间 如何使用 有何副作用 现有剂型,沙丁胺醇、特布他林,常作为“救急”药物，按需使用,数分钟，1530min达高峰,46小时,12喷(100g/喷),不超过812喷/24h,肌肉震颤、心动过速,气雾剂、片剂,长效2受体激动剂,名 称 在COPD中的应用起效时间 药效持续时间 如何使用 现有的剂型,福莫特罗,规律使用， 药效不会减低（A类证据）,35分钟,12小时以上,4.59g,每日2次,干粉剂,高血压、心脏病、甲亢患者使用时要注意； 不良反应：骨骼肌震颤、心动过速、心律失常、失眠、头痛等； COPD患者使用可有一过性PaO2下降； 可发生低血钾（尤其在与噻嗪类利尿剂合用时）。,
