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1、张家口市第一人民医院 房 涛,重症监护,学习目标,1、掌握ICU的收治程序、收治对象及感染管理；肠内及肠外营养的主要并发症及护理；各系统功能检测方法、指标值的临床意义与护理监测重点。 2、熟悉ICU的监护内容及监护分级；危重症患者的营养支持；各监护技术的目的与临床意义。 3、了解ICU的模式及人员配备；危重症患者的代谢特点；各项监护技术的监测要点。 4、学会ICU管理要求对患者实施监护及护理；综合分析监测指标评估患者功能状态的能力。 5、具有ICU护理意识，对工作认真负责，耐心细致，能体谅患者病痛。,ICU概述,1970年，美国危重病医学学会(Society of critical care
2、medicine)。 加强医疗单位(intensive care unit, ICU)是危重病医学的临床基地，是医院中危重患者集中治疗的场所。 我国ICU建立于80年代初，1991年11月由中华外科杂志等单位牵头在北京举办了首届加强医疗研讨会。,一、ICU发展史,ICU始于对呼吸衰竭的集中治疗和护理 1952年夏，丹麦哥本哈根脊灰流行，造成延髓性呼吸麻痹，多死于呼吸衰竭。病人被集中，通过 气管切开保持呼吸道畅通并进行肺部人工通气，使死亡率显著下降。治疗效果的改善，使有关医生认识到加强监护和治疗的重要性。,铁肺 重症监护病房的最早尝试,,ICU发展史,50年代初，英国建立呼吸重症监护治疗病房(R
3、ICU)。美国1961年麻省总医院RICU一年就治疗400例病人。50年代，体外循环下心内直视手术的成功为现代ICU的建立提供了客观需要。,第一节 ICU的设置与管理,一、ICU的设置二、ICU管理三、ICU感染控制,一、ICU的设置,（一）ICU的模式1. 综合性ICU (general ICU)、2 . 专科ICU ：CCU 冠心病 ICU (coronary heart disease care unit) RCU 呼吸系统疾病 ICU (respiratory disease care unit) CPICU 心肺重症监护治疗病房CSICU 心脏外科重症监护治疗病房NSICU 神经外科
4、重症监护治疗病房UICU 危重肾病重症监护治疗病房IICU 婴幼儿重症监护治疗病房3 .部分综合性ICU ECU 急诊ICU (emergency care unit) PICU 儿科ICU (pediatric ICU)SICU 外科ICU (surgical ICU),（二）ICU规模,床位设置 500张床以下的综合性医院应设综合性ICU ICU床位占总床位的2%-8%，发达国家达5-10% 一个ICU8-12张床，使用率75%-85%，保留一张床应急 每张床占地15-18平米，建议有隔离病房，以25平米为宜 床位间隔大于1.5cm。 床头留60cm空隙，病床配有脚轮及制动装置。 每张床的
5、天花板上设有天轨，其上有可以自由移动的吊液装置及围帐。,(三）位置及布局,1、位置：便于转运，接近重要科室 2、布局：各区域独立，减少干扰，便于控制感染 3、温度：温度241.5，相对湿度55-65，噪音日间小于40分贝，夜间小于20分贝 4、手卫生设施：配备要足够,中心ICU病房,ICU设备,监测设备:多功能生命体征监测仪、呼吸功能监测仪、心脏血流动力学监测仪、脉搏血氧饱和度仪、血气分析仪、心电图机。X线机，超声设备。监护仪器按系统或器官功能参数分门排列，左列显示功能参数，右列为治疗参数。 治疗设备:呼吸机、除颤器、输液泵、注射泵、起搏器、主动脉内球囊反搏器、血液净化仪、麻醉机、中心供氧、中
6、心吸引装置、体外膜式肺氧合(ECMO)装 。,监护仪,心功能监测系统,心电图机,便携式血气电解质肾功检验仪,呼吸机,除颤器,自体2000型血液回收系统,新一代便携式“自体-3000P型血液回收机”,制氧机,血氧饱和仪,ICU人员结构及护士要求,ICU主任 ICU主治医师1-2名 ICU住院医师2-4名 ICU医生与病人之比为1-2:1。 ICU护士长1-2名 ICU护士与床位为2.5-3:1，ICU护士与病人为2-3:l。固定医护人数与床位0.8-1:1 ICU护士要求:具有多学科医疗护理及急救基础知识、掌握疾病的病理生理过程、掌握各种监护仪的使用、管理、监测参数及图像分析。,ICU护士的能力
7、,有效地获取知识的能力 敏锐精细的观察力(运用仪器设备、视、触、听、嗅) 突出应变能力 非语言交流能力 情绪的调节与自控能力 ICU护士应以良好的服务态度，严谨的工作作风，熟练的技巧，使病人感到亲切宽慰、安全舒适。,二、ICU管理,（一）ICU的基本功能 有心肺复苏能力 有呼吸道管理及氧疗能力 有持续生命体征监测和有创血流动力监测能力 有紧急心脏临时起搏能力 有对检验结果做出快速反应的能力 有对各脏器功能长时间的支持能力 有进行全肠道外静脉营养支持的能力 能熟练地掌握各种监测技术及操作技术 转送病人有生命支持的能力,（二）ICU收治对象,创伤、休克、感染引起MODS者 心肺脑复苏后继续支持 严
8、重的多发性复合伤 理化因素所致危急病症 严重心梗、心律失常、心衰、不稳定型心绞痛 术后重症患者或高龄术后意外高危者 严重水电解质酸碱渗透压失衡 严重代谢障碍性疾病(甲状腺、肾上腺、胰腺、垂体) 大出血、昏迷、抽搐、呼衰需支持者 器官移植后监测,ICU的收治程序与治疗,收治程序病人所在科申请ICU医师会诊转入常规下病危通知。 治疗原则 解决威胁病人生命的主要问题，全身器官功能的监测与支持。,监护内容及分级,一级监测 指两个以上脏器功能障碍者，病情重、病死率高。内容：常规（ECG/NIBPN/T/P/R，尿量，出入量）；受损脏器功能监；其他脏器功能监测。 二级监测 指一个脏器功能障碍者。内容：常规
9、监测；受损脏器功能监测。 三级监测 指生命体征平稳，已脱离危险者。内容：常规监测。,ICU的管理及守则,监测参数定时观察、记录、储存、提取、分析、综合和判断 报警信号就是呼救，必须立即检查用机械通气时，护士绝不能离开现场应用血管扩张剂或增强心肌收缩力药物时，要密观滴速并及时调整，滴速可因静脉痉挛或中心静脉压下降有所减增工作人员用语必须清晰、确切，负责人应每日查房2-3次,探 视 管 理,半封闭式管理，不允许家属陪护探视者隔离衣防护进入探视，每次不超过2人规定探视时间，一般下午3点后一个半小时时间全封闭式管理，透过玻璃墙看视患者，电话系统沟通,ICU 的 感 染 管 理,2,2008年7月某医院
10、会诊病例 某男，65岁 脑胶质瘤术后20天 高热，黄痰，呼吸困难 留置中心静脉导管、导尿管和人工气道机械通气 胸片肺炎 痰培养：PDR-AB 血培养：阴沟肠杆菌 尿培养：两种念珠菌,2008-10-3,Dr.HU Bijie,3,临床医生必须关注感染预防！ 正确认识感染预防的重要性； 要摒弃形式化感控； 国外感控理念和方法，变化巨大； 中国感控期待与国际接轨； 只有临床医生参与，感控才能有突破,2008-10-3,Dr.HU Bijie,5,欧美已经将ICU感染列为重点,2008-10-3,Dr.HU Bijie,7,卫生部医院管理评价指南（2008年版）12医院感染管理与持续改进 （1）根据
11、国家有关的法律、法规，按照医院感染管理办法要求，制定并落实医院感染管理的各项规章制度。 （2）根据医院感染管理办法要求和医院功能任务，建立完善的医院感染管理组织体系。 （3）医院感染管理部门实行目标管理责任制，职责明确。 （4）医院的建筑布局、设施和工作流程符合医院感染控制要求。 （5）落实医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必要的环境卫生学监测和医院感染报告制度。 （6）加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等。 （7）加强对医院感染控制重点项目的管理，包括呼吸机相关性肺炎、血管内
12、导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染等。 （8）医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范、职业暴露防护制度。 （9）对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核，按规定可以重复使用的医疗器械，实施严格的清洗、消毒或者灭菌，并进行效果监测。 （10）开展耐药菌株监测，指导合理选用抗菌药物。协助抗菌药物临床应用监测与管理。 （11）加强卫生安全防护工作，保障职工安全。,2008-10-3,Dr.HU Bijie,8,常见ICU感染问题侵入性操作相关感染问题导管相关血流感染呼吸机相关肺炎导尿管相关尿路感染多重耐药菌感染问题MRSA，VREPD
13、R-不动杆菌，ESBLs艰难梭菌，真菌感染免疫抑制患者感染问题医院感染暴发问题,2008-10-3,Dr.HU Bijie,9,美国医院拯救十万生命运动 始于2004年12月14日 目的是改善操作规程，在2006年6月前避免100,000住院病人不必要的死亡 发起创议的医院超过2000所 预防三种主要的医院感染 SSI VAP CA-BSI,2008-10-3,Dr.HU Bijie,10,2008-10-3 Dr.HU Bijie,新起点：五百万生命运动,增 加：预防耐药菌传播和加强手卫生,Institute of Healthcare Improvement (IHI) and sever
14、al organizations,Seven changes that save lives,Prevent catheter related BSI Prevent SSI Prevent VAP,Prevent adverse drug events Deploy rapid response teams,Deliver reliable, evidence based care for acute MI Hand hygiene,As of 3,000 hospitals have joined the campaign 5,000,000 lives campaign,Prevent
15、transmission of MRSA, VRE and C. difficile,(http:/www.ihi.org/IHI/Programs/Campaign/),46,上海ICU内感染暴发举例 2001年上海某医院儿科心脏术后18例肺炎克雷白杆菌血流感染暴发 1999年上海某医院心脏手术后5例鲍曼不动杆菌血流感染暴发,2008-10-3,Dr.HU Bijie,47,医院感染暴发流行,外源性可预防性感染控制环节漏洞社会影响严重性,2008-10-3,Dr.HU Bijie,院 感 防 范,1、患者管理：感染与非感染分开安置，负压病房，感染者要分组护理，固定人员，防止交叉感染； 2、工
16、作人员管理：严格防护，出入更衣，洗手； 3、环境管理：定期通风15-30min/次，设备消毒，空气消毒，地面消毒，禁放杂物； 4、物品管理：规范使用一次性物品，物品一人一用； 5、严格流程管理：尤其无菌操作流程，严格评估制度； 6、医疗废物及排泄物处理：及时处理、分类处理、规范处理， 锐器入盒、自我防护、防止暴露； 7、感染监测：感控小组，正确监测、发现异常，及时处理、 定期巡查，及时纠正。,11,我国医院感染管理模式需要调整 多做干预 感控目的：降低危险因素，减少发病 没有干预（新技术、新方法、新流程），就没有改变 科学的干预方法：循证感控 少做监测已经了解本底发病率和危险因素“完美”的监测永无止境，少做或不做意义不大的监测转向目标性监测强调过程监测比结果监测更重要,
